【临床病案分析】病案讨论(老年心脏病)

➢患者卧床 ➢表情淡漠 ➢正在吸氧 ➢嗜睡状态 ➢反应迟钝 ➢醒后又睡 ➢呼吸音低 ➢似有痰鸣 ➢双肺炎症
阿斯匹林停用5天
三、手术当日补充检查
心脏超声
双房长大，三尖瓣轻度反流，EF 57%
左室厚度、搏幅正常
血管超声
下肢深静脉未见血栓形成
床旁照片
心影增大，肺纹增多、模糊，双下肺炎症可
能
实验室检查
D二聚体 2136μg/l Na 136
二）麻醉维持期管理
➢管理目标 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢
心率
100 bpm
收缩压
120~140mmHg
呼吸频率
12 bpm
潮气量
6ml/kg
PEEP
5cmH2O
保护性通气策略
肺复张手法
20cmH2O持续20秒
手术历时：75分钟
三）麻醉苏醒期管理
➢管理目标 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢
肌拔松药管后送S不I追C加U
病案讨论
一、病史
一般情况： 任XX，女，94岁。 主诉：摔伤致左腕和右髋疼痛伴活动受限5天 现病史：入院前5天行走时摔倒，活动受限，不能站立
和行走。当地医院左上肢及右髋X片示“右股骨颈骨折， 左桡骨远端骨折”。 其它：无特殊不适
一、病史
既往史 否认高血压及慢支炎等病史，否认传染病史。 11年前因心律失常安置永久起搏器，一年前更新，普通
K 3.54
glu 9.84
术前评估术前需考虑的五大因素
是否紧急手术 临床危险预测因素 麻醉前干预与评估 机体耐受 外科手术风险
是否紧急手术
急诊手术是老年患者非心脏手术后不良结果的 独立预测因子！
危险因素预测 ACC/AHA围术期 心血管危险性估计
高危10-15% （心源性死亡>5%） 不稳定型冠状动脉综合征
心律失常 心房纤颤 低蛋白血症
多形性红斑
会诊要求
• 外科医师建议手术治疗
• 家属同意手术
• 家属VIP
• 请麻醉科会诊：能否安排手术
•
外科医师明确告知家属：手术简单，重点是麻醉
请问您有什么想法？
看病人前在想：
高血压？ 冠心病？
阿斯匹林使用情况?
心脏功能？
坠积性肺炎？
其它感染？
深静脉血栓？
内环境紊乱？
可否安排急诊或择期手术？
如果可以（你打算做麻醉）：
麻醉开始前还要有哪些准备？
麻醉开始前必要的准备
常规监测
有创动脉压监测必不可少
血气分析：
pH 7.423
69.5
PO2 39
36.2
BE 12
Na+ 141
Cl- 99.6
1.19
麻醉还敢做吗？
PCO2
HCO3
Hb
9.5
K+
3.4
Ca++
您的麻醉方案？
全身影响较小
全身麻醉
全身影响较大
气道控制 镇痛镇静完全
手术不受限
麻醉方式的选择 手术方式 患者病情
手术部位
麻醉 方式
患者意愿
一）麻醉诱导
➢咪唑安全
1mg （小剂量分二次）
➢TCI 异丙酚 1.5~2 μg/ml（逐级递增）
➢七氟醚
0.7~1%（潮气量法）
➢苏芬太尼
10μg（分两次）
➢顺阿曲库铵 4mg（最小有效剂量）
全身耐受能力
常通过MET（运动当量）来评估，1MET是指休息时的 氧消耗，为基础代谢率。
心功能储备的评估可通过运动试验或日常生活活动实现 爬两层楼约等于4METs 剧烈运动（如游泳）约等于10METs 健康时能步行300—500米，住院卧床十余天
手术风险评估
高危 Risk >5%
急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 时间手术﹥3h 大量失液/失血
中危 1%<Risk <5%
低危 Risk <1%
颈动脉内膜剥脱 内腔镜手术
头颈部手术
白内障手术
胸腔手术
乳腺手术
腹腔手术
膝关节手术
大关节置换术 体表手术
前列腺手术
前列腺活检
麻醉评估意见：
ASA 4级，麻醉风险评估：极高危 手术麻醉无禁忌，风险中危 充分讲明手术的必要性和麻醉风险 加强术中监护和妥善术后镇痛 手术时间宜尽量缩短 术后加强呼吸功能锻炼，尽早下床 围术期积极预防肺部感染 围术期积极预防深静脉血栓
➢地塞米松
5mg
➢肝素钠
15mg
➢
备：肾上腺素 麻醉碱 间羟胺
气管插管后的处理
• 插管后进行控制通气前
• 经气管导管吸引出大量黄色浓痰（50ml以上）
• 呼吸机控制通气
• 通气30分钟后血气分析：
•
pH 7.332
PCO2
•
PO2 205
HCO3
•
BE 11
Hb
•
Na+ 139
K+
•
Cl- 99.6
急性（7天）或近期（1月）心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛
明显心律失常：重度房室传导阻滞 心室率未控制的室上性心律失常。
失代偿心力衰竭 严重瓣膜疾病
麻醉前的干预和评估
PCI 裸金属支架：推迟手术至PCI后至 少6-8周
药物释放型支架： 推迟至抗血小板治疗6-12月
GABG 推荐术后6个月可行择期手术 PCI/CABG+心肌缺血症状：推迟手术 冠脉造影
• 风险防范 • 麻醉方法 • 术中管理 • 手术计划 • 术后呼吸管理 • 术后镇痛 • 术后康复计划
家属沟通后百度文库是要做？
三、麻醉方法选择？
神经阻滞？ 椎管内麻醉？ 喉罩全身麻醉？ 气管插管全身麻醉？
神经阻滞麻醉
患者紧张 阻滞不全 手术受限
全身影响较小
椎管内麻醉
患者紧张 阻滞不全 手术受限 血压波动
右室起搏（VVI）。 糖尿病史，注射胰岛素素治疗，效果不佳。 查体：T36.00C，P80bpm，BP144/84mmHg 骨科情况，余（-）
一、病史
最后修正诊断：
右股骨转子间骨折
左桡骨远端骨折
胸11椎体压缩性骨折
重度骨质疏松症伴骨折
2型糖尿病
右侧额叶陈旧性脑梗塞，腔隙性脑梗塞，脑萎缩
双下肢动脉粥样斑块形成
Ca++
55.5 36.7 9.5 3.4 1.21
二）麻醉维持期管理
➢肾上腺素
0.05 μg/min（持续泵注）
➢TCI 异丙酚 1.5~2 μg/ml
➢七氟醚
0.7~1%
➢苏芬太尼
10μg（切皮前）
➢顺阿曲库铵 2mg（切皮前）
➢麻黄碱
5mg prn
➢聚明胶肽
500ml
➢间羟胺
100μg（多次）
恢复自主呼吸
潮气量>
5ml/kg
呼吸频率>
15bpm
术后镇痛
舒芬3 μg ×3次
肺复张手法
20cmH2O持续20秒
外科手术方式？时间？
麻醉医师：想做还是不想做？
核心：该做还是不该做？
麻醉的目标
干预成功的终点应当是或至少是，使患者恢 复其原有的活动能力和自理能力 干预的目标是维护其自身的生理功能，加速 恢复和避免其功能器官减退。 决定手术与否并不应该只局限于年龄，而应 该针对每个个体病人分析风险-利益比值
二、麻醉前访视