内分泌疑难病例分享
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•为器质性低血糖。入院前最后一次低血糖发作时，胰岛素
•分泌未受抑制，胰岛素水平显著升高：一次空腹胰岛素水平大 于1000μIU/mL.。高度怀疑胰岛素自身免疫综合征。
•2.入院后查糖耐量和胰岛素释放试验显示患者胰岛素水平显著 升高。
•3.患者无胰岛素应用病史而胰岛素抗体阳性。 •以上1,2,3均提示患者可能存在胰岛素自身免疫综合征。
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精选课件
7
重要门诊资料：
入院前最后一次发作时：空腹血糖2.0mmol/l,空腹胰岛素 大于1000μIU/mL.↑
精选课件
8
目前诊断
1.胰岛素自身免疫综合征 2.甲状腺机能亢进症
精选课件
9
治疗经过及方案调整
1.停用甲巯咪唑 2.甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，3天后改口服泼尼松30mg/d。 同时予以护胃对症处理。 3.加强夜间血糖监测。 4.每周门诊复诊，调整激素用量，甲亢可改为丙基硫氧嘧啶口 服或选择碘131治疗。
•4.腹部CT及肿瘤全套正常，精选排课件除胰岛素瘤。
12
重点讨论问题之病例思考
•6.甲巯咪唑结构中包含有巯基结构，可以诱导胰岛素 •抗体的产生，导致胰岛素自身免疫性低血糖。多在用药后1到2 月。
•7.血中存在胰岛素抗体时，患者进食后可以刺激胰岛素分泌， 但由于胰岛素抗体的存在使得胰岛素大部分被抗体结合，不能 发挥降糖作用，而进一步刺激胰岛素大量分泌。如果患者本身 胰岛细胞功能正常，则血中的胰岛素水平可达到一个非常高的 水平。由于大部分胰岛素被抗体结合不能发挥降糖作用，一般 患者白天血糖较高。在夜间与抗体结合的胰岛素逐渐解离，且 夜间无热量摄入，导致夜间和空腹低血糖。
3AM
6.2 8.6 9.7 5.4 4.9
治疗
甲泼尼龙40mg静 夜间高糖40ml静推 高糖40ml+泼尼松 泼尼松10mg,tid+ 泼尼松10mg,tid+ 停泼尼松5mg，Q 泼尼松10mg,tid 泼尼松10mg,tid
精选课件
11
重点讨论问题之病例思考
•1.现病史中患者一个月内数次严重空腹低血糖发作，考虑
精选课件
10
治疗效果监测
住院天 空腹 数
早餐后 午餐后 晚餐后 睡前
2h
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来自百度文库
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胸腹部CT未见明显异常。 垂体MRI未见异常。 甲状腺彩超：符合甲亢声像图改变。
精选课件
6
辅助检查：
糖耐量及胰岛素释放试验：
血糖 mmol/l
胰岛素 μIU/mL C肽ng/ml
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0.5 6.96
154.89 7.19
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内分泌疑难病例分享
低血糖查因：甲巯咪唑诱导胰岛素自身免疫综合征
武汉市中心医院 内分泌科 段纬喆
2016.11.9
精选课件
1
患者基本情况及现病史
•1.患者，女，38岁。
•2.因“反复发作性低血糖1月”入院
•3.现病史：患者于入院前1月一日清晨，无明显诱因突发意识 障碍，呼之不应，经120送至我院，测血糖1.94mmol/l↓，当时 急查头部CT未见出血及占位。静推及静滴葡萄糖后意识恢复正 常，复查血糖22.93mmo/l↑，病情好转回家。第二天患者又出 现相似症状发作，再次送至我院急诊，测血糖1.58mmol/l↑，给 予上述治疗后，意识恢复。此后多次发作（大于4次）类似情况 ，多为空腹和夜间发作，为进一步检查与治疗，收入我科。
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2
既往史
有甲亢病史1年，平素口服甲巯咪唑5mg,tid治疗。 否认糖尿病病史。 否认头部外伤病史。
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3
个人史及家族史
无吸烟饮酒史。无吸毒史。 家族无精神病及其他特殊疾病史。
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4
体格检查
神清，检查合作，体位自主，BP130/80mmHg, HR70次/分，R18次/分，BMI22.65Kg/m2,腰围70cm, 发育正常。 双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心音有力，心率70次/分， 律齐，无杂音。腹部平软，无压痛反跳痛肌紧张，肝脾肋下未 及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。生理反 射存在，病理征未引出。
•8.含巯基的药物包括：抗甲精选状课件腺药物甲巯咪唑、降压药物13卡托
谢谢！
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14
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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5
辅助检查：
血常规：WBC7.4*109/L，RBC4.65*1012/L，HBG130g/l。 PLT334*109/L。 尿常规：尿糖3+。谷丙转氨酶61U/L↑。空腹血糖肾功能电解质 血脂正常。
甲功三项FT3 8.52pmol/l↑，FT4 25.33pmol/l,↑ 。 TSH0.02miu/ml↓。甲状腺抗体：TRAb(+),TPOAb(+),TGAb(-) 糖化血红蛋白测定5.6%。ESR34mm/h↑ 抗胰岛素自身抗体（IAA）阳性。胰岛细胞自身抗体（ICA）和 抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）抗体阴性。肿瘤全套、性激素全 套、风湿全套均正常。
•分泌未受抑制，胰岛素水平显著升高：一次空腹胰岛素水平大 于1000μIU/mL.。高度怀疑胰岛素自身免疫综合征。
•2.入院后查糖耐量和胰岛素释放试验显示患者胰岛素水平显著 升高。
•3.患者无胰岛素应用病史而胰岛素抗体阳性。 •以上1,2,3均提示患者可能存在胰岛素自身免疫综合征。
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3 2.31
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7
重要门诊资料：
入院前最后一次发作时：空腹血糖2.0mmol/l,空腹胰岛素 大于1000μIU/mL.↑
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8
目前诊断
1.胰岛素自身免疫综合征 2.甲状腺机能亢进症
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9
治疗经过及方案调整
1.停用甲巯咪唑 2.甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，3天后改口服泼尼松30mg/d。 同时予以护胃对症处理。 3.加强夜间血糖监测。 4.每周门诊复诊，调整激素用量，甲亢可改为丙基硫氧嘧啶口 服或选择碘131治疗。
•4.腹部CT及肿瘤全套正常，精选排课件除胰岛素瘤。
12
重点讨论问题之病例思考
•6.甲巯咪唑结构中包含有巯基结构，可以诱导胰岛素 •抗体的产生，导致胰岛素自身免疫性低血糖。多在用药后1到2 月。
•7.血中存在胰岛素抗体时，患者进食后可以刺激胰岛素分泌， 但由于胰岛素抗体的存在使得胰岛素大部分被抗体结合，不能 发挥降糖作用，而进一步刺激胰岛素大量分泌。如果患者本身 胰岛细胞功能正常，则血中的胰岛素水平可达到一个非常高的 水平。由于大部分胰岛素被抗体结合不能发挥降糖作用，一般 患者白天血糖较高。在夜间与抗体结合的胰岛素逐渐解离，且 夜间无热量摄入，导致夜间和空腹低血糖。
3AM
6.2 8.6 9.7 5.4 4.9
治疗
甲泼尼龙40mg静 夜间高糖40ml静推 高糖40ml+泼尼松 泼尼松10mg,tid+ 泼尼松10mg,tid+ 停泼尼松5mg，Q 泼尼松10mg,tid 泼尼松10mg,tid
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11
重点讨论问题之病例思考
•1.现病史中患者一个月内数次严重空腹低血糖发作，考虑
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10
治疗效果监测
住院天 空腹 数
早餐后 午餐后 晚餐后 睡前
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来自百度文库
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9
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胸腹部CT未见明显异常。 垂体MRI未见异常。 甲状腺彩超：符合甲亢声像图改变。
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6
辅助检查：
糖耐量及胰岛素释放试验：
血糖 mmol/l
胰岛素 μIU/mL C肽ng/ml
0 2.12
124.53 4.32
0.5 6.96
154.89 7.19
1 10.54
271.39 11.8
2 10.33
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低血糖查因：甲巯咪唑诱导胰岛素自身免疫综合征
武汉市中心医院 内分泌科 段纬喆
2016.11.9
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1
患者基本情况及现病史
•1.患者，女，38岁。
•2.因“反复发作性低血糖1月”入院
•3.现病史：患者于入院前1月一日清晨，无明显诱因突发意识 障碍，呼之不应，经120送至我院，测血糖1.94mmol/l↓，当时 急查头部CT未见出血及占位。静推及静滴葡萄糖后意识恢复正 常，复查血糖22.93mmo/l↑，病情好转回家。第二天患者又出 现相似症状发作，再次送至我院急诊，测血糖1.58mmol/l↑，给 予上述治疗后，意识恢复。此后多次发作（大于4次）类似情况 ，多为空腹和夜间发作，为进一步检查与治疗，收入我科。
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2
既往史
有甲亢病史1年，平素口服甲巯咪唑5mg,tid治疗。 否认糖尿病病史。 否认头部外伤病史。
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3
个人史及家族史
无吸烟饮酒史。无吸毒史。 家族无精神病及其他特殊疾病史。
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4
体格检查
神清，检查合作，体位自主，BP130/80mmHg, HR70次/分，R18次/分，BMI22.65Kg/m2,腰围70cm, 发育正常。 双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心音有力，心率70次/分， 律齐，无杂音。腹部平软，无压痛反跳痛肌紧张，肝脾肋下未 及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。生理反 射存在，病理征未引出。
•8.含巯基的药物包括：抗甲精选状课件腺药物甲巯咪唑、降压药物13卡托
谢谢！
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14
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5
辅助检查：
血常规：WBC7.4*109/L，RBC4.65*1012/L，HBG130g/l。 PLT334*109/L。 尿常规：尿糖3+。谷丙转氨酶61U/L↑。空腹血糖肾功能电解质 血脂正常。
甲功三项FT3 8.52pmol/l↑，FT4 25.33pmol/l,↑ 。 TSH0.02miu/ml↓。甲状腺抗体：TRAb(+),TPOAb(+),TGAb(-) 糖化血红蛋白测定5.6%。ESR34mm/h↑ 抗胰岛素自身抗体（IAA）阳性。胰岛细胞自身抗体（ICA）和 抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）抗体阴性。肿瘤全套、性激素全 套、风湿全套均正常。