内分泌科病例分享
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➢ 既往史：高血压病病史5年，最高血压达170/100mmHg,现口服硝苯地平控释片30mqd、 缬沙坦分散片80mgbid，血压控制在130-150/80-90mmHg,否认冠心病等其他慢性病史。 否认肝炎、否认结核病等传染病史。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。否认药 物、食物过敏史。
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病例分享
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病例简介 ➢性别：男 ➢年龄：55岁 ➢职业：工人 ➢主诉：口渴、多饮、多尿8年，伴双下肢浮肿2月。
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病例简介
➢ 现病史：患者自述8年前无明显原因及诱因出现口渴、多饮、多尿症状，体重下降明显下 降，就诊于我院，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍0.5tid治疗， 血糖监测不及时，饮食 控制不佳，2年前因血糖控制不理想，加用格列美脲2mgbid，空腹血糖控制在810mmol/L。半年前曾查尿分析示PRO（+1），诊断为糖尿病肾病，近2月来出现双下肢 浮肿，双足趾麻木，夜间明显，为求进一步诊治来我院。入院时症见：口渴、多饮、多尿、 双下肢浮肿，足趾麻木，纳可，睡眠差，情志畅、无汗出，大便可。
2017年ADA指南强调： “以患者为中心的方案应该用以指 导药物的选择,考虑因素包括疗效 、低血糖风险、对体重的影响、
潜在副作用、花费、患者意愿”
Diabetes Care, 2017, 40 (Suppl 1): S1-S135.
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患者 患者
意愿
意愿 胰岛素起始及 调整考虑因素
花费
双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音， 心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理 性杂音。腹软, 无压痛及反跳痛， 肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。 神经系统查体阴性。
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血糖检查结果
➢ HbA1c：10.5%
血糖图谱 第一天
20
18
16
14
12.1
12
15.6
12.4
17.2
13.2
➢ 5. 降糖方案的选择？
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病例特点
➢ 中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。 ➢ 有高血压病史、糖尿病家族史。 ➢ 胰岛素分泌严重不足伴有高峰延迟 ➢ 合并糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症。 ➢ 长期血糖控制不佳，以餐后高血糖为特点。 ➢ 依从性较差，血糖波动明显。
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其他辅助检查结果
➢ 心电图：大致正常心电图。 ➢ 腹部超声：未见明显异常。 ➢ 双侧颈动脉：双侧颈动脉硬化，未见明显斑块形成。 ➢ 眼底检查：双侧眼底动脉硬化，可见微血管瘤。 ➢ 神经病变筛查：压力觉减退，温度觉减退，针刺痛觉减退，震动觉（-），踝反射（-）。
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入院诊断
病例简介
➢ 个人史、婚育史、家族史：出生并生长于本地，无长期外地久居史。无吸烟史，有饮酒史 20余年，每天3-5两白酒。否认放射线及毒物接触史，否认毒品及药物成瘾史。无冶游史。 适龄结婚，育有1子，配偶体健。兄弟姐妹3人，母亲及姐姐患“糖尿病”，否认传染病史。
➢ 查体 ： T:36.2℃ P:74次/分 R:18次/分 BP :140/90mmHg 体重 ：80Kg 身高： 172cm 腰臀比：0.89 BMI:27kg/m2 发育正常，营养良好，形体偏胖，双肺叩诊呈清音。听诊
花费
疗效、安全性
疗效、安全性
Meta分析：预混胰岛素vs.基础-餐时胰岛素HbA1c降幅相当
方案对比
预混BID vs.基础+2针餐时
研究数量
n=1
HbA1c（%）
ES(95% CI)
-0.22(-0.42,0.02)
预混BID
n=2
vs.基础+3针餐时
0.34 (0.10,0.58)
预混TID
n=4
➢ 1. 2型糖尿病 ➢ 2. 糖尿病肾病Ⅲ期 ➢ 3. 糖尿病视网膜病变Ⅰ期 ➢ 4. 糖尿病周围神经病变 ➢ 5. 高血压病（2级 极高危） ➢ 6. 高脂血症
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初步治疗方案
➢ 1. 降压：缬沙坦氢氯噻嗪 160mg qd，硝苯地平控释片30mg qd。 ➢ 2. 降脂：阿托伐他汀钙片 20mg qn ➢ 3. 抗氧化：普罗布考 0.5g bid ；硫辛酸0.3 入液 静滴 qd。 ➢ 3. 营养神经：甲钴胺500ug tid 口服 ➢ 4. 改善微循环：前列地尔 10ug iv qd
vs.基础+3针餐时
进阶
n=6
（如1-2-3）
总体
预混方案：低比例或中比例预混胰岛素类似物
胰岛素常规治疗路径
2013年版
2017年版
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在胰岛素治疗方案选择时需要考虑哪些因素？
“A patient-centered approach should be used to guide the choice of pharmacologic agents. Considerations include efficacy, hypoglycemia risk, impact on weight, potential side effects, cost, and patient preferences”
16.9
14.5
13.2
血糖
10
8
6
4
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
早餐前
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
0点
3点
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其他辅助检查结果
胰岛素 C肽
空腹 7.8 1.Βιβλιοθήκη Baidu8
餐后半小时 餐后1小时
8.3
10.4
1.20
1.18
餐后2小时 25.2 2.01
餐后3小时 16.8 1.83
➢ 血常规：白细胞 4.80× 109/L，中性细胞比率 54.90 %，血红蛋白 161.00 g/L ➢ 尿常规：糖 2+ ，酮体 － ，潜血 － ，蛋白 + ，红细胞 无 /ul，白细胞 2 /ul ➢ 尿微量白蛋白：425mg/L （0-20) ➢ 尿白蛋白/尿肌酐：50.35mg/mmol（0-2.5） ➢ 血脂： 血清总胆固醇 6.67 mmol/L，甘油三酯 2.34 mmol/L，低密度胆固醇 3.75 mmol/L ➢ 肾功能： 尿素 5.20 mmol/L，肌酐 56 umol/L，尿酸 210 umol/L，尿素氮/肌酐 93 ➢ 肝功能：谷丙转氨酶 24 U/L，谷草转氨酶 12 U/L，谷氨酰转肽酶 14 U/L，乳酸脱氢酶 144 u/l
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病例简介 ➢性别：男 ➢年龄：55岁 ➢职业：工人 ➢主诉：口渴、多饮、多尿8年，伴双下肢浮肿2月。
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病例简介
➢ 现病史：患者自述8年前无明显原因及诱因出现口渴、多饮、多尿症状，体重下降明显下 降，就诊于我院，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍0.5tid治疗， 血糖监测不及时，饮食 控制不佳，2年前因血糖控制不理想，加用格列美脲2mgbid，空腹血糖控制在810mmol/L。半年前曾查尿分析示PRO（+1），诊断为糖尿病肾病，近2月来出现双下肢 浮肿，双足趾麻木，夜间明显，为求进一步诊治来我院。入院时症见：口渴、多饮、多尿、 双下肢浮肿，足趾麻木，纳可，睡眠差，情志畅、无汗出，大便可。
2017年ADA指南强调： “以患者为中心的方案应该用以指 导药物的选择,考虑因素包括疗效 、低血糖风险、对体重的影响、
潜在副作用、花费、患者意愿”
Diabetes Care, 2017, 40 (Suppl 1): S1-S135.
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患者 患者
意愿
意愿 胰岛素起始及 调整考虑因素
花费
双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音， 心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理 性杂音。腹软, 无压痛及反跳痛， 肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。 神经系统查体阴性。
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血糖检查结果
➢ HbA1c：10.5%
血糖图谱 第一天
20
18
16
14
12.1
12
15.6
12.4
17.2
13.2
➢ 5. 降糖方案的选择？
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病例特点
➢ 中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。 ➢ 有高血压病史、糖尿病家族史。 ➢ 胰岛素分泌严重不足伴有高峰延迟 ➢ 合并糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症。 ➢ 长期血糖控制不佳，以餐后高血糖为特点。 ➢ 依从性较差，血糖波动明显。
内分泌科病例分享
内分泌科病例分享
其他辅助检查结果
➢ 心电图：大致正常心电图。 ➢ 腹部超声：未见明显异常。 ➢ 双侧颈动脉：双侧颈动脉硬化，未见明显斑块形成。 ➢ 眼底检查：双侧眼底动脉硬化，可见微血管瘤。 ➢ 神经病变筛查：压力觉减退，温度觉减退，针刺痛觉减退，震动觉（-），踝反射（-）。
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入院诊断
病例简介
➢ 个人史、婚育史、家族史：出生并生长于本地，无长期外地久居史。无吸烟史，有饮酒史 20余年，每天3-5两白酒。否认放射线及毒物接触史，否认毒品及药物成瘾史。无冶游史。 适龄结婚，育有1子，配偶体健。兄弟姐妹3人，母亲及姐姐患“糖尿病”，否认传染病史。
➢ 查体 ： T:36.2℃ P:74次/分 R:18次/分 BP :140/90mmHg 体重 ：80Kg 身高： 172cm 腰臀比：0.89 BMI:27kg/m2 发育正常，营养良好，形体偏胖，双肺叩诊呈清音。听诊
花费
疗效、安全性
疗效、安全性
Meta分析：预混胰岛素vs.基础-餐时胰岛素HbA1c降幅相当
方案对比
预混BID vs.基础+2针餐时
研究数量
n=1
HbA1c（%）
ES(95% CI)
-0.22(-0.42,0.02)
预混BID
n=2
vs.基础+3针餐时
0.34 (0.10,0.58)
预混TID
n=4
➢ 1. 2型糖尿病 ➢ 2. 糖尿病肾病Ⅲ期 ➢ 3. 糖尿病视网膜病变Ⅰ期 ➢ 4. 糖尿病周围神经病变 ➢ 5. 高血压病（2级 极高危） ➢ 6. 高脂血症
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初步治疗方案
➢ 1. 降压：缬沙坦氢氯噻嗪 160mg qd，硝苯地平控释片30mg qd。 ➢ 2. 降脂：阿托伐他汀钙片 20mg qn ➢ 3. 抗氧化：普罗布考 0.5g bid ；硫辛酸0.3 入液 静滴 qd。 ➢ 3. 营养神经：甲钴胺500ug tid 口服 ➢ 4. 改善微循环：前列地尔 10ug iv qd
vs.基础+3针餐时
进阶
n=6
（如1-2-3）
总体
预混方案：低比例或中比例预混胰岛素类似物
胰岛素常规治疗路径
2013年版
2017年版
内分泌科病例分享
在胰岛素治疗方案选择时需要考虑哪些因素？
“A patient-centered approach should be used to guide the choice of pharmacologic agents. Considerations include efficacy, hypoglycemia risk, impact on weight, potential side effects, cost, and patient preferences”
16.9
14.5
13.2
血糖
10
8
6
4
2
0
0
0
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0
0
0
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0
早餐前
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
0点
3点
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其他辅助检查结果
胰岛素 C肽
空腹 7.8 1.Βιβλιοθήκη Baidu8
餐后半小时 餐后1小时
8.3
10.4
1.20
1.18
餐后2小时 25.2 2.01
餐后3小时 16.8 1.83
➢ 血常规：白细胞 4.80× 109/L，中性细胞比率 54.90 %，血红蛋白 161.00 g/L ➢ 尿常规：糖 2+ ，酮体 － ，潜血 － ，蛋白 + ，红细胞 无 /ul，白细胞 2 /ul ➢ 尿微量白蛋白：425mg/L （0-20) ➢ 尿白蛋白/尿肌酐：50.35mg/mmol（0-2.5） ➢ 血脂： 血清总胆固醇 6.67 mmol/L，甘油三酯 2.34 mmol/L，低密度胆固醇 3.75 mmol/L ➢ 肾功能： 尿素 5.20 mmol/L，肌酐 56 umol/L，尿酸 210 umol/L，尿素氮/肌酐 93 ➢ 肝功能：谷丙转氨酶 24 U/L，谷草转氨酶 12 U/L，谷氨酰转肽酶 14 U/L，乳酸脱氢酶 144 u/l