癌痛病例 2016.04.24

20:00
NRS4分
奥施康定 40mg
12:00
NRS2分
无特殊处理
24:00
NRS2分
无特殊处理
患者入院时口服奥施康定30mg q3h,总量 30mg*8=240mg 除以2为第一天1次首剂量120mg.
9
•癌痛治疗经过：
入院第一天 奥施康定20mg q12h，NRS评分降至6-7分，24小时内出 现三次爆发痛，分别行吗啡针剂10mg 肌注后缓解。
吗啡片30mg
20:00
NRS3分
吗啡片30mg
12:00
NRS3分
吗啡片30mg
24:00
NRS3分
吗啡片30mg
患者入院时口服奥施康定30mg q3h,总量 30mg*8=240mg 除以2为第一天1次首剂量120mg.
7
8:00
NRS6分
16：00
NRS3分
吗啡片30mg
10:00
NRS5分
入院第二天，将奥施康定调整为30mg q12h，NRS评分降至4-5分， 24小时内出现两次爆发痛，分别行吗啡针剂10mg 肌注后缓解。
入院第三天，将奥施康定调整为40mg q12h，NRS评分降至1-2分， 24 小时未发生爆发痛。但患者恶心呕吐症状明显，每日呕吐次数＞ 5次 ，拒绝服用奥施康定。 予调整为美施康定90mg q12h口服后仍有明显胃肠道反应，不能耐受 ，后改行芬太尼透皮贴剂5mg q72h，疼痛控制可，不良反应耐受。 治疗过程中，配合塞来昔布0.2g qd。
2015-10-26日起行TP方案（力扑素+顺铂）二线化疗2周期。末次化疗时间：2015-11-16日。
2015-12-07日复查胸部CT、脊椎MRI，疗效评价：PD
基因检测EGFR 19外显子突变型
2015-12-11日起开始口服厄罗替尼150mg qd 服药80天后复查胸部CT、脊椎MRI。疗效评价：PR
疼痛评分维持在为2-3分，止痛效果满意。据前4h使用 量，给予吗啡 30mg q4h，连续观察后续16小时。
第3个60分钟 第4个60分钟
连续观察24小时：
患者自觉舒适
疼痛评分维持于3分以下
有恶心呕吐等消化道反应
对疼痛治疗满意
8:00
NRS7分
16：00
NRS3分
吗啡片30mg
9:00
NRS5分
治疗体会
1.抗肿瘤治疗、癌痛治疗并驾齐驱，相辅相成。
2.缓释阿片类药物剂量滴定临床使用方便快捷，能尽快控制癌痛
3.权衡癌痛治疗利弊，追求好的生活质量为最高准则。
吗啡片10mg
20:00
NRS2分
吗啡片30mg
12:00
NRS3分
吗啡片30mg
24:00
NRS2分
吗啡片60mg
患者入院时口服奥施康定30mg q3h,总量 30mg*8=240mg 除以2为第一天1次首剂量120mg.
8
8:00
NRS4分
14：00
NRS2分
无特殊处理
10:00
NRS2分
无特殊处理
神经或脊索压迫性疼痛
神经损伤或神经疼痛 合并抑郁或失眠的神经性疼痛
皮质类固醇
抗惊厥药物 非甾体镇痛药物
合并焦虑或肌肉紧张的疼痛
苯二旦卓类药物
王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997
•治疗经过
2015-09-24行椎体局部放疗(30Gy/10次)并定期行双磷酸盐治疗。
2015-10-26起予紫杉醇脂质体联合顺铂方案二线化疗 2周期。疗效评 价PD。此阶段癌痛一直使用芬太尼5mg q72h外用止痛，疼痛控制欠佳 ，后调整为芬太尼5mg q48h，控制尚可。
2015-12-11起开始口服厄罗替尼150mg qd。（基因检测EGFR 19外显 子突变）服药1个月后患者腰背部疼痛感明显减轻，芬太尼用量减半 （2.5mgq72h）。 患者目前继续口服厄洛替尼中，芬太尼维持用量2.5mgq72h，NRS 1-2 分，无爆发痛，日常生活自理，生活质量提高。
影像学检查
•不同止痛药物剂量转换
芬太尼贴剂 25¦ Ì g/h 50¦ Ì g/h 66¦ Ì g/hr
奥施康定® 15mgQ12h 30mgQ12h 40mgQ12h
美施康定® 30mgQ12h 60mgQ12h 80mgQ12h
•常用辅助治疗药物种类
疼痛类型 骨转移痛 阿片类药物 +辅助用药 非甾体镇痛药物
一例肺癌骨转移癌痛病人治疗经过
病史简介（疼痛史及用药情况）
患者，女，36岁，既往史、个人史、家族史无特殊。 患者2014年12月胸部CT发现右肺占位，纤维支气管镜活检病理示：中 分化鳞状上皮癌。2015年01月手术。术前骨扫描、头颅MRI（-）。术后 病理诊断：右肺低分化鳞癌胸膜转移（pT2aN1M1a IV期）。 患者2015年02月-06月份行GP方案化疗6周期。（此阶段无疼痛） 患者2015年7月出现轻度腰痛症状，腰椎平片未见明显异常，口服塞 来昔布0.2g qd疼痛可缓解。 2015-09月初腰痛加重，口服塞来昔布 0.2g bid疼痛不能缓解，疼痛 评分5-6分，门诊口服奥施康定10mg q12h，疼痛降至2-3分。 2015 年9 月15日因“腰痛加重”入院。患者不能行走平车送入病房。 查体：腰椎扣击痛（+），NRS评分：7-8分。
肿瘤治疗流程
2015-01-06日手术治疗，术后病理为鳞癌，分期IV期，未行基因检测
2015-02-05日起行GP（吉西他滨+奈达铂）方案一线化疗6周期。末次化疗时间：2015-06-03日。
2015年06月份肺部出现微小转移病灶，9月份发现骨转移 疗效评价：PD
局部放疗、双磷酸盐治疗、镇痛等综合姑息治疗
吗啡剂量滴定过程
时 间 滴 定 过 程
滴定时
经过癌痛评估， 疼痛评分为7分，属于重度疼痛，据前 日使用总量，确定口服吗啡初始剂量为10mg，塞来昔布 0.2g qd。 疼痛没有变化，疼痛评分仍为7分，给予增加剂量100% ，即给予吗啡20mg口服。
第1个60分钟
第2个60分钟
疼痛有所好转，疼痛评分为5分，降为中度疼痛，给予 增加剂量50%，即给予吗啡30mg继续滴定。 疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给 予当前有效剂量继续滴定，以后每隔2个小时进行癌痛 再评估。
2015-12-07
2016-02-29
影像学检查
2015-12-07
2016-03-01
•ຫໍສະໝຸດ Baidu疗后疼痛评估
部位：腰背部
性质：酸痛 强度评分：1-2分
爆发痛情况：极少发生爆发痛
疼痛减轻及加重因素：卧床休息，天气变化，及睡眠状况。 疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：睡眠食欲改善，情绪稳定 ，对治疗信心增强。
影像学检查
2015-09-17行全脊柱核磁共振检查示T12、L3椎体及部分附件骨质破坏、L3 椎体周围软组织异常信号，结合病史考虑转移瘤；L3椎体楔形变伴骨质破坏 ，继发椎管狭窄。
入院时疼痛评估
原因：骨转移痛
部位：腰背部 描述：持续性疼痛
性质：酸痛
强度评分：7-8分 爆发痛情况：伴有爆发性疼痛，夜间发作较多 ,自发的、酸胀样 疼痛，活动后加重 疼痛减轻及加重因素：卧床休息，天气变化，及睡眠状况。 疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：失眠、纳差，焦虑，烦躁 。 入院前24小时疼痛最高评分8分，最低6分，平均7分。
恶心呕吐不能耐受
2015-09月20日改用芬太尼5mg q72h外用疼痛控制可，不良反应耐受，合并使用塞来昔布
2015年12月行特罗凯治疗
2016-01芬太尼用量减少到2.5mg q72h，疼痛仍能良好控制，目前维持该用量，不良反应耐受
癌痛治疗中主要不良反应及处理
便秘：嘱患者多喝水适当运动、缓泻剂（乳果糖）等 恶心呕吐：口服止痛药物时明显，不能耐受，改用芬太尼贴剂后好转 头昏、嗜睡：休息，逐步适应、自行消失 未发生尿潴留、谵妄、呼吸抑制、药物成瘾等不良反应。
癌痛治疗流程
2015-01-06日手术治疗-2015年6月份一线化疗结束 无癌痛
2015-07 腰背部酸痛 NRS 2-3分，口服塞来昔布疼痛可控（一阶段治疗）
2015-09月份初疼痛加重，NRS 5-6分 口服奥施康定10mg q12h，疼痛评分降至1-2分
2015-09-15日疼痛加重NRS 7-8分，住院治疗。奥施康定剂量滴定至40mg q12h，评分降至1-2分