癌痛病例分享

利用奥施康定进行滴定的依据
奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡
相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡
5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在
• …………..
• 维持口服40mg，未再出现爆发痛。服用至今1周未出现便秘等副作用。
0-12h 12-24h 24-36h 36-48h 48-60h 60-72h
• 癌痛 一个沉重的话题
• 让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标
• 三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施
• 阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器
• 目标：规范治疗癌痛，让所 有癌痛患者：
无痛活动 无痛休息 无痛睡眠
我国癌痛治疗面临的问题（二）
“忍痛”文化和传统观念
• 能忍则忍，忍不住再吃止痛药 • 杜冷丁是最好止痛药 • 尽量不要或少用吗啡，以免成瘾 • 一旦用上吗啡，就需终身用药 • 吗啡的用药量应严格控制 • 患者治疗效果不错，不应该有疼痛 • 单吃一种止痛药即可，止痛药物不能和镇静
药合用
阿片类药物滴定的常用方法
Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al.J Gen Intern Med 1998
2010成人癌痛指南(中国版)提出：
推荐短效阿片类药物作为中重 度癌痛快速滴定和首选的治疗 方案，在此基础上转换为控缓 释阿片类药物。对疼痛程度相 对稳定的患者，可考虑使用阿 片类药物控释剂作为背景给药 ，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量。
• WHO癌症三阶梯止痛治疗指南（1986） • NCCN疼痛治疗指南 • 国际疼痛研究协会和及多种学术团体 • 期刊杂志 • 国际间的交流与合作 • 国内止痛理念的普及和发展。
我国癌痛治疗面临的问题（-）
• 癌痛评估不充分，盲目治疗 • 给药途径、药物选择比较随意 • 止痛治疗缺乏短效滴定阶段 • 爆发痛的治疗有待规范 • 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 • 对协同镇痛药物缺乏使用经验 • 把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛
名称
方法
优势
不足
NCCN短效阿片 5~10mg吗啡起始， 简单，方便 类药物滴定方法 即释吗啡滴定 起效快
药物代谢快，血药浓度 有波动 频繁给药，降低患者依 从性 给药次数多，增加医务 人员工作量
以奥施康定(羟考 酮缓释片)为背景 的滴定方法
10mg奥施康定起 始，即释吗啡滴 定
奥施康定快速起 效，持续强效 简化治疗，提高 疗效
术中所见：胰腺钩突部5×6cm质硬结节。与 周围组织关系密切，肝十二指肠韧带上段可 见肿大淋巴结。肝左叶结节。
病理：低分化侵润性癌组织。
病例简介
• 剖腹探查后未切除肿瘤，仅行胆肠吻合术。 术后2周欲求放疗入科。
• 目前疼痛治疗：氨酚羟考酮片，6小时一次。 • 疼痛性质：癌痛神经病理性疼痛 • 疼痛评分，服药后4小时内4-6分，4小时后8分。
EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究
EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究
癌痛是恶性循环
• 食欲不振， • 营养不良 • 睡眠障碍, 消瘦 • 工作能力下降或丧失 • 活动能力下降 • 免疫力低下，易感
疾病进展
身
• 药物的依赖感， • 对家人过度依赖 丧失尊严 • 疼痛导致焦虑等负性情绪 • 痛域下降 • 疼痛常导致对肿瘤的过度医
疗 • 浪费医疗资源
心
向亲友、环境“辐射”痛苦。。。
以上又加重了患者的疼痛感受——恶性循环！
• 无痛 是人与生俱来的基本 状态，基本权利，基本要求
无痛活动 无痛休息 无痛睡眠
现代医学在止痛领域的进展
• Patyick Wall和Ronald Melzack于1965提出的闸门 控制学说（Gate Control Theory）
此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
该患者，既往氨酚羟考 酮，含羟考酮5mg，滴定 更方便，副作用更易掌 握。
病例简介
• 倪XX，男，39岁。长安区农民。 • 住院号：764962 • 主诉：上腹部伴腰背部疼痛、腹胀4月。 • 辅助检查：
中国
每年新发癌症患者210多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部 1997 年 全 国 范 围 癌 痛 现 状 调 查 结 果 显 示 ， 癌 痛 发 生 率 为 61.6%2
1.E1P.ICESPuIrCveyS2u.CrhvienyM2e.dCShciin,20M01e,d16S(3c):i1,7250-10718,.16(3):175-178.
相信患者主诉
疼痛评估原则 全面评估疼痛
动态评估疼痛
疼痛的临床评估
了解患者疼痛强度选 止痛过程中判断药物 关心患者，了解睡眠
择哪种止痛药
剂量够不够
情况及生活质量。
口服首选
三阶梯五原则止痛
按时wenku.baidu.com药
个体给药 按阶梯给药 剂量滴定方
法
注意具体细 节 副作用
防治。
需
阿
癌
重
片
痛
度
类
患
疼
药
者
痛
物
止
痛
具体实施：
规范化治疗癌痛
----案例分享
背景 病例简介
癌痛的流行病学
在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：
WHO
• 全世界每年新发癌症患者1270万，癌症疼痛人数达600多万， 癌痛发生率约50%
EPIC
• 31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状， 其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，>= 每日一次1
上腹部增强CT：胰头钩突增大，肠系膜上 动脉、下腔静脉与胰腺钩突之间可见大小约 26.6×28.6mm结节，考虑胰头癌。
肿瘤标志物：CA19-9 3637u/ml。
病例简介
• 辅助检查：
CTA提示：胰腺钩突占位，考虑胰腺癌可能。 肠系膜上动脉与病变相邻，肠系膜上静脉与 病变相邻，相邻段肠管变窄，受侵？
药物具体使用：
• 时间
NS评分
使用药物 使用剂量
• 入科时
8分
奥施康定 10mg
• 7小时后
7分
吗啡注射液 10mg
• 12 小时后
6分
奥施康定
20mg
• 24小时后
4-5分
奥施康定
30mg
• 36小时后
2分
奥施康定
30mg
• 48小时后
2分
奥施康定
30mg
• 60小时后（放疗）4分
奥施康定
40mg
不同阿片类药物剂量需 转换
以缓释阿片药物为基础的滴定方法
直接启动口服缓控释阿片类药物 (羟考酮) 和即释阿片类药 物(prn)
关于这种方法的讨论： 每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者 的依从性 患者对过度服药的认知(‘频繁服用好几片药物’) 与依 从性降低有关 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果
• 与患者及家属沟通分析疼痛性质，疼痛原因， • 告知患者止痛必要性 • 告知服药作用及可能出现的副作用 • 签署止痛药物同意书 • 利用床头脸谱图确定疼痛评分 • 填写疼痛评估表，疼痛治疗表。 • 下医嘱、拿药、告知服药方法，服药过程中需要滴定 • 定期根据疼痛评分调整用药。 • 用药过程中密切观察副反应，及时预防治疗。