脓毒症中医思考 ppt课件
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血流动力学指标： 低血压（收缩压＜90mmHg，或平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降 超过40mmHg或低于年龄段正常值两个标准差。
组织灌注： 高乳酸血症(>1 mmol/L)； 毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。
脓毒症最新诊断标准（sepsis-3）
集束化治疗方案
p 液体复苏 p 碳酸氢钠 p 血制品 p 缩血管药物 p 正性肌力药物 p β受体阻滞剂 p 感染 p 机械通气 p 镇静与肌松
p 免疫调理 p 深静脉血栓预防 p 营养支持治疗 p 血糖管理 p 持续性肾脏替代治疗（CRRT） p 糖皮质激素 p 应激性溃疡
现代中医对脓毒症的研究 ---王今达教授的“四证四法”及“菌毒炎并治”治疗脓毒症
早在20世纪70年代，王今达教授等通过实验验证了中医“肺与大肠相表 里”的客观性与重要性，并提出了“肠道菌群移位入血导致内源性感染， 序贯启动多器官损伤”的理论。
脓毒症中医思考
陈婷婷
背景
1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定义了SIRS /脓毒症/重症脓毒症/ 脓毒症休克
2001年在华盛顿召开的国际脓毒症会议提出了用于脓毒症诊断的扩 展症状和体征列表，以及脓毒症分段诊断的PIRO系统(即易患因素、 感染、机体反应及器官功能障碍）
2002年10月，ESICM、SCCM和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣 言》，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的病死率降低25％
络病具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点。 病邪盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈，脏腑功能难以 恢复
内陷营血是脓毒症主要病变层次
毒邪外受，始发肺卫，肺为娇脏，其为华盖，开窍 于鼻，正如叶天士所言：“温邪上受，首先犯肺， 逆传心包”。
脓毒症患者正气亏虚难以抗邪外出，而内外毒邪互 结、炽盛，易于内陷直犯营血。
20世纪80年代通过“内毒素攻击一血小板及炎性细胞被激活一血栓素A： 瀑布样释放一微循环障碍一多器官损伤”的实验，提出了“脓毒症是炎 症介质间接致病”的假说，并提出了对严重感染应采用“菌毒并治”的 理论，研制出“血必净注射液”，总结出脓毒症治疗的“三证三法”， 即血瘀证用活血化瘀法、毒热证用清热解毒法、急性虚证用扶正固本法， 后补充通里攻下法治疗腑气不通证，即“四证四法”。
2004年起草了拯救脓毒症/脓毒症休克治疗指南 2008年公布了第二版拯救脓毒症/脓毒症休克治疗国际指南 2012年SCCM/ESICM对2008版拯救脓毒症治疗指南进行修订 2016年SCCM/ESICM第三次共识重新定义了脓毒症和脓毒症休克
脓毒症定义的演变
1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为感染引起的SIRS，若伴器 官功能障碍定义为重症脓毒症，脓毒症休克则定义为“充分液体 复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压”（Sepsis-1）。
呼吸急促；
意识状态改变；
明显水肿或液体正平衡（24h 超过20ml ∕ kg）；
高血糖症（血糖﹥7.7mmol／
L)且无糖尿病史。
炎症指标： 白细胞增多（白细胞计数 >12×109/L）；
或白细胞减少（白细胞计 数<4×109/L）
或白细胞计数正常但幼稚 白细胞>10%； C反应蛋白（CRP）>正常2个 标准差； 降钙素原>正常2个标准差。
What is SIRS？ 是指感染或非感染因素 （创伤、大手术、心肺 复苏）等打击所致的机 体高代谢、高动力循环 及过度的免疫反应，多 种细胞因子及炎症介质 失控性释放的一种表现。
脓毒症 相关概念
一般临床特征：
发热（T﹥38.3℃）或低体温（ T﹤36℃）；
心率﹥ 90次∕分，或大于不同 年龄正常值的两个标准差；
病因
“正气存 内， 邪不可干” “ 邪之所凑 ， 其气必虚”
脓毒症病理基础---气阴两虚
阴竭阳脱， 脏真受损。
“十二官相危， 使气道闭塞而不 通 ， 形乃大伤”
瘀滞络脉是脓毒症的重要部位
《类经》云：“深而在内者，为阴络···浅而在外者 ，为阳络。”叶天士云：“阴络乃脏腑隶下之络” 。正虚而邪盛，毒邪由表浅之阳络迅速深入阴络， 成为主要的病变位置。
五味子15g
全瓜蒌30g 生麻黄9-15g 炒杏仁10g
生大黄15-30g 桑白皮15g 生甘草6g
2．急性肾功能障碍
★瘀毒损络，气化不利证
器官功能障碍的指标： 低氧血症（PaO2∕FiO2 < 300mmHg）； 急性少尿（尿量< 0.5ml/ Kg /h或2h少于45ml）； 血肌酐增加﹥ 44.2umol ∕ L（0.5mg/dl)； 凝血功能异常（国际标准化比值﹥ 1.5或APTT ﹥60s ）； 肠梗阻（肠鸣音消失）； 血小板减少（PLT < 100×109 ∕ L ）； 高胆红素血症﹥70mmol/L；
脓毒症高热期 –外感发热 脓毒症凝血功能紊乱期 –血证 脓毒症休克期 –厥脱证 脏器功能受损期 –黄疸、关格、阳明病、结胸证
脏器功能受损期
1．急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤
★气虚阳伤阴损，瘀毒损络，肺气失司证
治法：益气回阳固脱，活血解毒调气
方药：生脉散合宣白承气汤
红参30g
麦冬30g
2001年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限，但是鉴于循 证医学证据不足，并未重新定义，只是提出了脓毒症分段诊断的 PIRO系统(即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍） （Sepsis-2）。
2016年第三次共识指出，SIRS标准不能完全反映失调的危及生命 的宿主反应，将脓毒症重新定义为宿主对感染产生的失控反应， 并出现危及生命的器官功能障碍，不再使用重症脓毒症和SIRS的 概念（Sepsis-3）。
微循环、凝血功能障碍。
感染
太阳病、卫分证（脓毒症） 麻黄汤类方 银翘散证 桂枝汤证
阳明病、少阳证、三阳合病 气分证、气营两燔证（严重脓毒症）
白虎、承气汤证 麻杏石甘汤证
柴胡辈证 清营汤证
营血分证、三阴病（脓毒症多脏器功能障碍） 犀角地黄汤证
四逆汤、真武汤证、ຫໍສະໝຸດ Baidu生脉散、参附汤、乌梅丸证
基于病理脓毒症分期
组织灌注： 高乳酸血症(>1 mmol/L)； 毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。
脓毒症最新诊断标准（sepsis-3）
集束化治疗方案
p 液体复苏 p 碳酸氢钠 p 血制品 p 缩血管药物 p 正性肌力药物 p β受体阻滞剂 p 感染 p 机械通气 p 镇静与肌松
p 免疫调理 p 深静脉血栓预防 p 营养支持治疗 p 血糖管理 p 持续性肾脏替代治疗（CRRT） p 糖皮质激素 p 应激性溃疡
现代中医对脓毒症的研究 ---王今达教授的“四证四法”及“菌毒炎并治”治疗脓毒症
早在20世纪70年代，王今达教授等通过实验验证了中医“肺与大肠相表 里”的客观性与重要性，并提出了“肠道菌群移位入血导致内源性感染， 序贯启动多器官损伤”的理论。
脓毒症中医思考
陈婷婷
背景
1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定义了SIRS /脓毒症/重症脓毒症/ 脓毒症休克
2001年在华盛顿召开的国际脓毒症会议提出了用于脓毒症诊断的扩 展症状和体征列表，以及脓毒症分段诊断的PIRO系统(即易患因素、 感染、机体反应及器官功能障碍）
2002年10月，ESICM、SCCM和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣 言》，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的病死率降低25％
络病具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点。 病邪盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈，脏腑功能难以 恢复
内陷营血是脓毒症主要病变层次
毒邪外受，始发肺卫，肺为娇脏，其为华盖，开窍 于鼻，正如叶天士所言：“温邪上受，首先犯肺， 逆传心包”。
脓毒症患者正气亏虚难以抗邪外出，而内外毒邪互 结、炽盛，易于内陷直犯营血。
20世纪80年代通过“内毒素攻击一血小板及炎性细胞被激活一血栓素A： 瀑布样释放一微循环障碍一多器官损伤”的实验，提出了“脓毒症是炎 症介质间接致病”的假说，并提出了对严重感染应采用“菌毒并治”的 理论，研制出“血必净注射液”，总结出脓毒症治疗的“三证三法”， 即血瘀证用活血化瘀法、毒热证用清热解毒法、急性虚证用扶正固本法， 后补充通里攻下法治疗腑气不通证，即“四证四法”。
2004年起草了拯救脓毒症/脓毒症休克治疗指南 2008年公布了第二版拯救脓毒症/脓毒症休克治疗国际指南 2012年SCCM/ESICM对2008版拯救脓毒症治疗指南进行修订 2016年SCCM/ESICM第三次共识重新定义了脓毒症和脓毒症休克
脓毒症定义的演变
1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为感染引起的SIRS，若伴器 官功能障碍定义为重症脓毒症，脓毒症休克则定义为“充分液体 复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压”（Sepsis-1）。
呼吸急促；
意识状态改变；
明显水肿或液体正平衡（24h 超过20ml ∕ kg）；
高血糖症（血糖﹥7.7mmol／
L)且无糖尿病史。
炎症指标： 白细胞增多（白细胞计数 >12×109/L）；
或白细胞减少（白细胞计 数<4×109/L）
或白细胞计数正常但幼稚 白细胞>10%； C反应蛋白（CRP）>正常2个 标准差； 降钙素原>正常2个标准差。
What is SIRS？ 是指感染或非感染因素 （创伤、大手术、心肺 复苏）等打击所致的机 体高代谢、高动力循环 及过度的免疫反应，多 种细胞因子及炎症介质 失控性释放的一种表现。
脓毒症 相关概念
一般临床特征：
发热（T﹥38.3℃）或低体温（ T﹤36℃）；
心率﹥ 90次∕分，或大于不同 年龄正常值的两个标准差；
病因
“正气存 内， 邪不可干” “ 邪之所凑 ， 其气必虚”
脓毒症病理基础---气阴两虚
阴竭阳脱， 脏真受损。
“十二官相危， 使气道闭塞而不 通 ， 形乃大伤”
瘀滞络脉是脓毒症的重要部位
《类经》云：“深而在内者，为阴络···浅而在外者 ，为阳络。”叶天士云：“阴络乃脏腑隶下之络” 。正虚而邪盛，毒邪由表浅之阳络迅速深入阴络， 成为主要的病变位置。
五味子15g
全瓜蒌30g 生麻黄9-15g 炒杏仁10g
生大黄15-30g 桑白皮15g 生甘草6g
2．急性肾功能障碍
★瘀毒损络，气化不利证
器官功能障碍的指标： 低氧血症（PaO2∕FiO2 < 300mmHg）； 急性少尿（尿量< 0.5ml/ Kg /h或2h少于45ml）； 血肌酐增加﹥ 44.2umol ∕ L（0.5mg/dl)； 凝血功能异常（国际标准化比值﹥ 1.5或APTT ﹥60s ）； 肠梗阻（肠鸣音消失）； 血小板减少（PLT < 100×109 ∕ L ）； 高胆红素血症﹥70mmol/L；
脓毒症高热期 –外感发热 脓毒症凝血功能紊乱期 –血证 脓毒症休克期 –厥脱证 脏器功能受损期 –黄疸、关格、阳明病、结胸证
脏器功能受损期
1．急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤
★气虚阳伤阴损，瘀毒损络，肺气失司证
治法：益气回阳固脱，活血解毒调气
方药：生脉散合宣白承气汤
红参30g
麦冬30g
2001年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限，但是鉴于循 证医学证据不足，并未重新定义，只是提出了脓毒症分段诊断的 PIRO系统(即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍） （Sepsis-2）。
2016年第三次共识指出，SIRS标准不能完全反映失调的危及生命 的宿主反应，将脓毒症重新定义为宿主对感染产生的失控反应， 并出现危及生命的器官功能障碍，不再使用重症脓毒症和SIRS的 概念（Sepsis-3）。
微循环、凝血功能障碍。
感染
太阳病、卫分证（脓毒症） 麻黄汤类方 银翘散证 桂枝汤证
阳明病、少阳证、三阳合病 气分证、气营两燔证（严重脓毒症）
白虎、承气汤证 麻杏石甘汤证
柴胡辈证 清营汤证
营血分证、三阴病（脓毒症多脏器功能障碍） 犀角地黄汤证
四逆汤、真武汤证、ຫໍສະໝຸດ Baidu生脉散、参附汤、乌梅丸证
基于病理脓毒症分期