02月26日-中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)---裴和平

身糖皮质激素治疗(2B)； • 疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥７分，或≥２个大关节受累，或多关节
炎，或一种药物疗效差的患者，建议两种抗炎镇痛药物联合治疗 如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱 与全身糖皮质激素联用(2C)。
小剂量秋水仙碱：有效且不良反应明显减少，尽早使用。
痛
首剂1mg，1h后追加0.5mg，
2、无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标。
推
荐 意
3、痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。
见
4、高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择。
5、高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标。
6、痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗。
7、痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施。
推
荐 意
充分条件
• 将“在关节或滑膜液中发现尿酸钠结晶，或出现痛风石” 作为确诊的充分条件。
• 若不符合此项充分条件，则依据症状、体征、实验室及 影像学检查结果累计赋分，≥８分可临床诊断痛风。
高
01
02
尿 肾脏排泄不良型 肾脏负荷过多型
03 混合型
酸
UUE≤600且
UUE＞600且
UUE＞600且
血 症
FEUA＜5.5%
高尿酸血症与痛风的危害
痛风石
关节畸形
• 痛风石是痛风致残、致死的重要原因 • 发生率：中国18% vs 日本1%
痛风性肾病
痛风石致残率：36.8% 痛风石致死率： 9.1%
心脑血管疾病
痛风性肾病患病率高达74%，已成 为慢性肾衰的重要来源
心肌梗塞↑2.5倍，死亡率↑5 倍
脑卒中↑3 倍，死亡率↑10 倍
8、难治性痛风的定义和治疗原则。
见
9、高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择。
10、高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择。
推荐意见
问题1：痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型。 • 痛风的诊断推荐采用2015年ACR/EULAR的分类标准(1B)； • 无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积
FEUA≥5.5%
FEUA＜5.5%
的
分
型
04 其它型
UUE≤600且 FEUA≥5.5%
推荐意见
问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标。 • 血尿酸水平≥540umol/L(2B)或血尿酸水平≥480umol/L且有下列合并症
之一:高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不 全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)(2B)。 • 无合并症者，建议血尿酸控制在＜420umol/L；伴合并症时，建议控制 在＜360umol/L(2C)。
程)，对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖 皮质激素(1B)； • 有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选 择性环氧化酶２(COX-2)抑制剂(2B)；
推荐意见
问题6：痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗。 • 痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全
不同作用机制的降尿酸药物； • 不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。
黄嘌呤氧化酶抑制剂
降
尿
酸
药
物
降
排 苯溴马隆：注意大量饮
特
别嘌醇：关注超敏反应，
点
根据肾功能调整剂量
水、碱化尿液、测肝功
能Baidu Nhomakorabea
非布司他20非m布g/司d，他最：大尤8其0m适g用/d于；苯溴马隆25mg/d，肾最结大石1高00危m风g险/d不推荐
长期降尿酸治疗是根治痛风的关键。都要维持3～6个月。
降
由于痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风反复发作。
尿
小剂量秋水仙碱(0.5～1mg/d)，至少维持3～6个月。
酸
eGFR35～59，最大用量0.5mg/d；eGFR10～34，
初 期
最大用量0.5mg/d，隔日1次；eGFR＜10，禁用。 对秋水仙碱不耐受的患者，推荐使用小剂量NSAID(不
收集2013年9月至2016年2月在中国国家风湿病数据中心登记注册的全国27个省、市、自治区 100家医院的6814例痛风患者的临床资料，分析其临床特点及治疗现状。
结果：治疗4周、12周和24周复诊患者中的血尿酸水平达标率分别为18.9%（267/1 412）、 29.1%（215/739）和38.1%（101/265）。
降尿酸控制目标不明确
100% 80% 60% 40% 20% 0%
13.1% 12.7%
社区医1 生 三级医院医生2
中华内科杂志, 2019,58(4):288-29
中国高尿酸血症与痛风管理现状
患者重视程度低，用药依从性差
第一次痛风发作后，1个月
内复诊率仅20%， 6个月仅3.9%
40.9%的痛风患者在过去
治 疗
对于严重的急性痛风发作(疼痛VAS≥７)、多关节炎或累及≥２ 个大关节者，建议使用２种或以上镇痛药治疗，但不建议口服
NSAID和全身糖皮质激素联用。
推荐意见
问题７：痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施。 • 痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量(0.5～1mg/d)秋水仙碱预防
痛风发作，至少维持３～６个月(1A)；对于肾功能不全患者，建议根据 eGFR调整秋水仙碱用量(2B)； • 不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%) 或糖皮质激素(强的松≤10mg/d)预防发作，至少维持３～６个月(2B)； • 建议小剂量起始降尿酸药物， 缓慢加量以避免或减少痛风发作(2B)。
够维持长期尿酸达标且没有
用降尿酸药物
痛风石的证据，可尝试停药
总则3
应告知所有患者高尿酸血症 和痛风是一种慢性、全身性疾病， 可导致多个靶器官的损伤，可能 影响预期寿命，应定期监测靶器 官损害并及时处理相关合并症。
定
期
痛风
筛
查
与 监 测
慢性肾病
肾结石
高尿酸血症
靶
器
官 损
心脑血管 病
糖尿病
害
1、痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型。
降
无症状高尿酸血症
痛风患者
尿
酸
治疗时机 ≥540 ≥480伴合并症 ≥480 ≥420伴合并症
治
疗 时
控制目标 ＜420
＜360
＜360
＜300
机
及
目
不宜长期控制在
建议痛风急性发作完全缓
标
180以下
解后2～4周开始降尿酸药 物治疗，已使用者不停药
推荐意见
问题4：高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择。 • 选药时应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。 • 推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药； • 推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药； • 单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种
碱
碳酸氢钠
最佳晨尿PH值
化
枸橼酸制剂
尿
液
方
晨尿PH＜6
6.2～6.9
PH＞7
法
及
目
低PH尿是尿酸性肾结石形 成的重要原因
标
苯溴马隆可导致尿尿酸浓
度明显升高
增加了钙盐结石的发 生率
推荐意见
问题6：痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗。 • 痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID(足量、短疗
Bone., 2016, 84:189-193; BMC Musculoskel. Dis., 2013, 14:363; Arch. Osteoporos., 2015, 10: 36; Nucleos. Nucleot. Nucl., 2011, 30:1045-1050;
Am. J. of Kidney. Dis., 2007, 50: 239-247; BMC Nephrology, 2011, 12: 31
推荐意见
问题5：高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标。 • 建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿PH值＜6.0，尤其是正在服用促尿酸
排泄药物时，定期监测晨尿PH值(2C)，可用简易尿PH仪自行监测(2C)。 • PH值＜6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿PH值
维持在6.2～6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石 的溶解(2C)。
痛 风 是 生 活 方 式 相 关 疾 病
总则2
建议所有高尿酸血症与痛风 患者知晓并终生关注血尿酸水平 的影响因素，始终将血尿酸水平 控制在理想范围；血尿酸水平升 高是高尿酸血症和痛风及其相关 合并症发生、发展的根本原因。
终生尿酸目标
260～420
mmol/L
大部分患者需终生服
部分患者，若低剂量药物能
预
防
超过常规剂量的50%)作为预防痛风发作的二线药物。
痛
萘普生250mg bid、消炎痛50mg bid
风
对于秋水仙碱和NSAID不耐受或存在禁忌的患者，如慢性肾功能
不全，推荐使用小剂量糖皮质激素(强的松≤10mg/d)作为预防
痛风发作用药。
推荐意见
问题8：难治性痛风的定义和治疗原则。 • 难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：
和(或)痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的诊断依据(2C)； • 建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24h尿尿酸排泄量(UUE)和肾脏
尿酸排泄分数(FEUA)进行高尿酸血症的临床分型(2B)。
2015
新 版 痛 风 分 类 标 准
必要条件
• 将“至少发生1次关节肿胀、疼痛或触痛”作为诊断流 程准入的必要条件。
中华内科杂志.2018;57(1),27-31.
目录
Content
3条总则
是所有患者都应遵守的治疗原则
10条推荐意见
是针对特定目标人群和临床情况的建议
GRADE 分级
总则1：健康生活方式
总
总则2：终生控制尿酸
则
总则3：定期监测靶器官
总则1
建议所有高尿酸血症与痛风 患者保持健康的生活方式:包括控 制体重、规律运动；限制酒精及 高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓 励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适 量饮水；不推荐也不限制豆制品 (如豆腐)的摄入。
高血压
肥胖
高血脂
中国高尿酸血症和痛风 诊疗指南（2019）
高血糖
沙雅县人民医院内分泌科 裴和平
2021-02-26
高尿酸血症是嘌呤代谢紊
乱引起的代谢异常综合征。
无论男性还是女性，非同日 2次血尿酸水平超过420umol/L， 称之为高尿酸血症。
血尿酸超过其在血液或组织 液中的饱和度可在关节局部形成 尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎 症反应和组织破坏，即痛风
推荐意见
问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。 • 痛风患者建议血尿酸≥480umol/L时开始降尿酸药物治疗(2C)； • 血尿酸≥420且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作
次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高 血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年 龄＜40岁(2B)；
可在肾脏沉积引发急性肾病、 慢性间质性肾炎或肾结石，称之 为尿酸性肾病。
高尿酸血症
高尿酸血症
高尿酸血症
高尿酸血症
高尿酸+痛风
高尿酸血症与痛风是一个连续慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。
高尿酸血症
1.85亿
高尿酸血症患病率为13.3%，痛风为1.1%，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。
中国高尿酸血症与痛风管理现状
无论社区还是三级医院医生在痛风诊疗方面仍存在盲区和误区
降尿酸期间，痛风急性发 作，停用降尿酸药物
100%
80%
22%
60%
24%
40%
20%
0%
社区医1 生 三级医院医生2
100% 80% 60% 40% 20% 0%
认为秋水仙碱 有降尿酸作用
46%
32%
社区医1 生 三级医院医生2
推荐意见
问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。 • 建议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药物治疗；正在服用降
尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物(2B)。 • 建议痛风患者控制血尿酸＜360umol/L，合并上述情况之一时，控制血
尿酸水平＜300umol/L(2B)，不建议将血尿酸长期控制在＜ 180umol/L(2B)。
风
12h后改为0.5mg，1～2次/d。
急
NSAID：一线用药，建议早期足量服用。
性
依托考昔与吲哚美辛和双氯芬酸疗效相当，
发
建议优先考虑塞来昔布与阿司匹林联用。
作
糖皮质激素效果与NSAID相似，但能更好缓解关节活
期
动痛，建议口服强的松0.5mg/(kg·d)，3～5d停药，其
的
他激素按照等效抗炎剂量交换
1年内完全未治疗，药物依
从率仅21.6%
81% 的患者存在
“不痛不治” 现象
3.9%
21.6%
81%
中华内科杂志.2018;57(1),27-31 Medicine, 2017, 96(45):e8532.
广东医学, 2015(19).
中国高尿酸血症与痛风管理现状
1个月达标率
3个月达标率
6个月达标率
(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360umol/L； (2)规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年； (3)存在多发性和(或)进展性痛风石(2C)。