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VTE防治基础知识

一、定义及相关概念

1.静脉血栓栓塞症（VTE）

是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

2.深静脉血栓形成（DVT）

是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。

3.肺动脉血栓栓塞症（PTE）

是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。

二、VTE临床表现

随发生的部位和程度不同，临床表现也不同。

1.肢体浅静脉血栓部位有疼痛、红肿和压痛，急性炎症反复发作后，病变静脉可闭塞或成条索状。常见于下肢的大小隐静脉及其属支。

2.下肢深静脉血栓形成，包括小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者可表现为小腿疼痛、压痛及轻度水肿。后者起病急、有发热、局部呈持续性疼痛伴压痛、受累静脉呈条索状、下肢明显水肿、皮肤紧张发亮、胫后动脉搏动消失。

3.肺动脉栓塞是VTE最严重的表现，其临床表现悬殊，临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。

三、VTE的危险因素

四、VTE常用辅助检查

1．常规实验室检查：血浆D-二聚体测定、动脉血气分析和肺功能检查、心电图、X线胸片、超声心动图；

2．DVT相关影像学检查：多普勒加压静脉超声（DCVUS）、下肢深静脉核素显影(RDC)、CT静脉造影（CTV）、磁共振静脉造影（MRV）、X线静脉造影（CV）；

3．PTE相关影像学检查：螺旋CT肺动脉造影（CTPA）、磁共振肺动脉造影（MRPA）、肺动脉造影（PAA）。

五、VTE预防措施

（一）警示标识：评估高危或极高危患者放置VTE高风险警示标识。

（二）环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。

（三）基础预防

1.术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；

2.抬高患肢：抬高下肢20～30°（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下单独垫枕；

3.改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；

4.规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；

5.早期活动，尽早下床

（1）被动运动对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，10～30分钟/次，6～8次/日；足踝关节屈伸运动，10秒*10～30次/组，至少8组/日。

（2）主动运动卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动（用力、最大限度、反复地屈伸踝关节），10秒*10～30次/组，至少8组/日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时10～20次，增加膈肌运动，促进血液回流。

（四）物理预防

遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞。

物理预防的适应症：围手术期病人；不能使用抗凝剂的情况下；

抗凝治疗的病人,起协同作用；长期卧床的病人；肢体瘫痪。

1.梯度压力袜

应用机制：

使用GCS使血流速度加快增加至120%-138%，GCS有弹力阶差,由足底远

端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞。

注意事项：

（1）根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。

（2）可以24小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小腿的瘀滞，是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案。护士应注意定时查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况。

禁忌症：

（1）腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症

（2））严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍

（3）溃疡、近期皮肤移植

2．间歇性充气加压装置

作用机理：加速静脉排空，促进纤溶过程，减少血液淤滞。

禁忌症：

（1）已知或怀疑存在深静脉血栓；

（2）严重心衰；肺水肿；

（3）严重的动脉硬化或其他缺血性疾病；

（4）严重感染；

（5）四肢疼痛不敏感；

（6）当增加静脉血液或淋巴回流对身体有风险；

（7）严重的四肢畸形；坏疽；皮炎；

（8）近期做过皮肤移植；

（五）药物预防

遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。

1．普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：常规监测活化部分凝血酶原时间；监测血小板计数；长期应用肝素可能会导致骨质疏松。

2．低分子肝素特点：可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；严重出血并发症较少，较安全；一般无须常规血液学监测。

3．Ⅹa因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。（1）间接Ⅹa 因子抑制剂，如磺达肝癸钠；（2）直接Ⅹa 因子抑制剂，如利伐沙班。

4．维生素K 拮抗剂目前临床最常使用的维生素K 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（INR），调整剂量控制INR 在2.0~2.5，INR＞3.0 会增加出血危险；（2）易受药物及食物影响。

（六）健康宣教

VTE风险患者的宣教（三字诀）

1.禁烟酒烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低

2.5～

3.5℃，影响末梢的血液循环，而过量饮酒会使血细胞受损，二者均大大增加了形成血栓的风险；

2.控饮食饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜（如番茄、洋葱、香菇、芹菜、木耳、白菜等）和水果（苹果、鸭梨等），保持大便通畅，以利于下肢静脉血液回流；