各家学说医案讨论(附答案)

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下消不寐案
知其胃气尚存,慰以无虑。乃用归脾汤去木 香及大补元煎之属,一以养阳,一以养阴,出入 间用,至三百余剂,计人参二十斤,乃得全愈。 此神消于上,精消于下之证也,可见消有阴阳, 不得尽言为火,姑纪此一按,以为治消治不寐 者之鉴。
（《景岳全书》卷之十八理集·杂证谟\三消 干渴）
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王泰林医案
病由丧子,悲愤抑郁,小水淋浊,渐至 遗精,一载有余,日无虚度。今年新正, 加以左少腹睾丸气上攻胸,心神狂乱, 龈血目青。
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肝火
病由丧子,悲愤抑郁,小水淋浊,渐至遗精,一载 有余,日无虚度。今年新正,加以左少腹睾丸气 上攻胸,心神狂乱,龈血目青,皆肝火亢盛莫制也。 肾主闭藏,肝司疏泄二脏,皆有相火,而其系于心; 心为君火,君不制相,相火妄动,虽不交合,精亦暗 流而走泄矣、治法,当制肝之亢,益肾之虚,宗越 人东实西虚,泻南补北例。川连,黑栀,延胡,赤苓, 沙参,川楝子,鲜地,知母,黄柏,龟版,芡实,另用芦 荟丸一钱开水送下(《柳选四家医案,环溪草堂医案》下卷)。
王曰:已身冷矣。因抱出。钱曰:不能食而胃中虚,
若利大小便即死,久即脾胃俱虚,当身冷而闭目,
幸胎气实而难衰也。钱用益黄散、使君子丸四服,
令微饮食。至日午使,果君能子饮丸食:厚。朴所、以然者,谓利大
小便,脾胃虚寒,当陈补皮脾、,不柯可子别、攻炙也,后又不语, 诸医作失音治之。甘钱草曰、:既使失君音子,、开目而能饮食, 又牙不紧而口不紧也。诸青医黛不能晓,钱以地黄丸 补肾。所以然者,用清药利小便,致脾胃俱虚,今
泄,……胸中但觉一团冷气,汤水皆必热呷……
前所服方清解肺卫,或温散升提,滋阴凉血,各有
来历,皆费心思。
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暑热稽肺
石解羲,夏季患感,多医广药,病势日增,延
逾一月,姑请孟英诊焉。脉至右寸关滑数上溢,左
手弦数,耳聋口苦,热甚于夜,胸次迷闷,频吐粘沫,
啜饮咽喉阻塞,便溺赤,间有谵语曰:此暑热始终
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李杲医案
白文举,年六十二,素有脾胃虚损病。 目疾时作,身面目睛俱黄,小便或黄或白, 大便不调,饮食减少,气短上气,怠惰嗜卧, 四肢不收。至六月中,目疾复作,医以泻肝 散下数行,而前疾剧增。
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目疾
白文举,年六十二,素有脾胃虚损病。目疾时作, 身面目睛俱黄,小便或黄或白,大便不调,饮食减 少,气短上气,怠惰嗜卧,四肢不收。至六月中,目 疾复作,医以泻肝散下数行,而前疾剧增。予谓: 大黄、牵牛虽除湿热,而不能走经络,下咽不入肝 经,先入胃中。大黄苦寒,重虚其胃;牵牛其味至 辛,能泻气,重虚肺本,嗽大作。盖标实不去,本虚 愈甚;加之适当暑雨之际,素有黄证之人,所以增 剧也。此当补脾肺之本脏,泻外经中之湿热,制清 神益气汤主之而愈。
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肺燥
吉长乃室,新秋病洒淅恶寒,寒已发热,渐生咳 嗽,然病未甚也。服表散药不愈,体日尫羸。延至 初冬,饮以参术补剂,转觉厌厌欲绝。食饮不思,有 咳无声,泻利不止,危在旦暮。医者议以人参五钱, 附子三钱,加入姜、桂、白术之属,作一剂服,以止 泻补虚,而收背水之捷。吉长徬徨无措,延仆诊毕, 未及交语,前医自外亟至,见仆在坐,即令疏方。仆 飘然而出。盖以渠见既讹,难与语至理耳。吉长 辞去前医,坚请用药。仆因谓曰:是病总繇误药所 致。始先皮毛间洒淅恶寒发热,肺金为时令之燥 所伤也。
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1、病因病机分析
案牍积劳,心衰脾困,小便如膏,不饮而溺, 由于神消于上,精消于下,而致气不摄精, 下消（肾消）不寐之证。
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2、辩证分析
寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。本例 案牍积劳,心为事扰,则神动而不静,久而不睡,心营耗 损,无以养心,脾虚受困,则精神萎靡,困顿乏力。血虚 无以养心,心虚则神不守舍,故或为恐畏。以上诸症, 属神消于上之候。本案不渴,知非上消,故不嗜汤水。 少饮则沃而不行,乃命门其火衰微,不能蒸水化气之故。 此证本不渴,而夜间反能排尿二三升,且半如膏浊者, 乃阳气不能固摄阴精所致,属精消于下之候。脉带缓, 为胃气尚存之象,思虑伤脾,脾失健运,故饮食减少。
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坐中顾泉见案,即谓北涯曰:孟英肠热胆坚,极 堪倚赖,如犹不信,我辈别无善法也。顾友梅、 许芷卿、赵笛楼,亦皆谓是。
疏方以白虎加西洋参、贝母、黄芩、紫菀、 杏仁、冬瓜仁、枇杷叶、竹叶、竹茹、竹黄, 而一剂甫投,咽喉即利。三服后,各恙皆去,糜 粥渐安,乃改甘润生津,调理而愈(《王氏医 案》·卷二)。
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咳嗽
丹溪治一男子,35岁。因连夜劳倦不得睡,感咳疾, 痰如黄白脓,咳声不出,时初春大寒,医与小青龙汤 四贴,觉咽喉有血腹气上逆,遂吐血线自口中左边出 一条,顷遂止。如此每一昼夜十余次,诊其脉弦大散 弱,左大为甚,人倦而苦于咳。丹溪云:此劳倦感寒, 因服燥热之剂以动其血,不急治恐成肺痿,遂与参、 归、芍、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄,煎 成入藕汁,服两日而病减嗽止。却于前药去麻黄,又 与四贴,而血证除,脉之散大未收敛,人亦倦甚,食少。 遂于前药去藕汁,加黄芩、砂仁、半夏,至半月而安。
在肺,并不传经,一剂白虎汤可愈者,何以久延至
此也。乃尊北涯,出前所服方见示,孟英一一阅之,
惟初诊顾听泉用清解肺卫法,为不谬耳,其余温散
升提,滋阴凉血,各有来历,皆费心思,原是好方惜
未中病。而北涯因其溏泄,见孟英君石膏以为治,
不敢与服。次日复诊,自陈昨药未投,惟求另施妥
法。
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孟英曰:我法最妥,而君以为未妥者,为石膏之性寒 耳。第药以对为妥,此病舍此法,别无再妥之方,若 必以模棱迎合为妥,恐贤郎之病不妥矣。北涯闻而 感悟,颇有姑且服之之意,而病者偶索方一看,见首 列石膏,即曰我胸中但觉一团冷气,汤水皆必热呷, 此药安可投乎?坚不膏服,然素仰孟英手眼,越日仍 延过诊,且告之故。孟英曰:吾于是证,正欲发明,夫 邪在肺经,清肃之令不行,津液凝滞,结成涎沫,盘踞 胸中,升降之机亦窒,大气反能房趋而转旋,是一团 涎沫之中为气机所不能流行之地其觉冷也,不亦宜 乎。且予初诊时,即断为不传经之候,所以尚有今 日而能有觉胸中之冷,若传入心包,则舌黑神昏,方 合吴古年之犀角地黄矣。然虽不传经,延之逾月, 热愈久而液愈涸,药愈乱而病愈深,切勿以白虎为 不妥,急急投之为妙。
脾已实,肾虚,故补肾必安。治之半月而能言,一
月202而1/3/愈14 也(《小儿药证直诀·案四》)
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张介宾医案
省中周公者,山左人也。年逾四旬,因案牍积劳, 致成羸疾。神困食减,时多恐惧,自冬春达夏, 通宵不寐者凡半年有余,而上焦无渴,不嗜汤水, 或有少饮,则沃而不行,然每夜必去溺二三升, 莫知其所从来,且半皆如膏浊液,尪羸至极,自 分必死。及予诊之,脉犹带缓,肉亦未脱……
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于是有敢服之为矣。于是有敢服之心矣。而又有 人云:曾目击所亲某,石膏甫下咽,而命亦随之。况 月余之病,耳聋泄泻,正气已亏,尤宜慎用。北涯闻 之惶之惑,仍不敢投,乃约异日广征名士,主商可否, 迄孟英往诊,而群贤毕至。且见北涯意乱心慌,情 殊可悯。欲与众商榷,恐转生掣肘,以误病情,遂不 遑谦让,提笔立案云:病既久延,药无小效,主人之 方寸乱矣,予三疏白虎而不用,今仍赴召视诊者,欲 求其病之愈也。夫有是病,则有是药,诸君不必各 抒商见,希原自用之愚,古云鼻塞治心,耳聋治肺、 肺移热于大肠则为肠辟,是皆白虎之专司,何必拘 少阳而疑虚寒哉。放胆服之,勿再因循,致贻伊戚 也。
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清神益气汤: 人参、白术、升麻、防风 橘皮、青皮 茯苓、泽泻、苍术 白芍、麦冬、五味子 黄柏、生甘草
黄芪 柴胡 当归
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朱丹溪医案
丹溪治一男子,35岁。因连夜劳倦不得睡,感 咳疾,痰如黄白脓,咳声不出,时初春大寒,医与 小青龙汤四贴,觉咽喉有血腹气上逆,遂吐血 线自口中左边出一条,顷遂止。如此每一昼 夜十余次,诊其脉弦大散弱,左大为甚,人倦而 苦于咳。
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清神益气汤:茯苓、升麻以上各二分,泽泻、 苍术、防风以上各三分,生姜五分,青皮一分, 橘皮、生甘草、白芍药、白术以上各二分, 人参五分,黄柏一分,麦冬、人参以上各二分, 五味子三分,上味,锉如麻豆大,都作一服,水 二盏,去滓,稍热空心服(《脾胃论》卷下)。
2021/3/14
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3、论治分析
此证治疗,一以养阳,一以养阴,乃以归脾汤（减木香） 及大补元煎之属加减出入,服药三百余剂而获痊愈。
归脾汤甘温以濡养心神,心得养则神能藏,脾得养则 虑能定,神藏虑定,自然安然入睡。（参芪苓术草甘 温养脾,龙眼肉、当归、远志濡润养心）
大补元煎（山萸肉、炙甘草、炒山药、杜仲、当归、 枸杞子、人参、熟地）,壮水益气,温肾润燥之剂主 之。肾在下为至阴之脏,此即其所谓“一以养阳,一 以养阴”之义。
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用表散已为非法,至用参术补之,则肺气闭锢,而 咳嗽之声不扬,胸腹饱胀,不思饮食,肺中之热无 处可宣,急奔大肠,食入则不待运化而直出。食 不入,则肠中之垢污,亦随气奔而出,是以泻利无 休也。今以润肺之药兼润其肠,则源流俱清,寒 热咳嗽泄泻,一齐俱止矣!但取药四剂,服之必安, 不足虑也。方用黄芩地骨皮甘草杏仁阿胶,初进 一剂,泻即少止。四剂毕,而寒热俱除。再数剂 而咳嗽俱全愈矣。设当日与时辈商之,彼方执参 附为是,能从我乎!
化肝法
法 清泄理散
虚火 虚则补母
兼 伤阴 补母法
脏 滋水涵木
治犯肺
清金制木法
法 冲心
泻子法 24
川连 黑栀 黄柏 知母 芦荟丸 延胡 川楝子 赤苓 生地 龟板 沙参 芡实