鼻胆管代替T管在LCBDE中的应用

内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)最早应用于临时解除胆道梗阻， 但人们发现鼻胆管可替代胆总管探查中T管的引流 作用，并可行胆管切口一期缝合。我院从2010年 起以鼻胆管代替T管作引流并在腹腔镜下行胆总管 一期吻合术，与常规术式相比可明显缩短住院时 间，减少T管相关并发症，取得极好的临床应用价 值。
手术注意问题：
①手术trocar的选择，操作口选择低于LC，合理布局 有利于手术； ②胆总管切开部位的选择，宜选择胆总管第1 段前 壁 ③胆总管切口的长短视结石大小和数量而定,一般为 1～2cm 长
④高质量胆道镜的技术，防止术后胆总管残留结石； ⑤熟练掌握腔内缝合打结技术,防止术后胆管狭窄及 胆漏的发生。 ⑥预防和处理并发症：胆漏 出血 胆管狭窄 胆管残 余结石 感染 内脏损伤
鼻胆管代替T管在腹腔镜胆总切开 一期缝合中的应用
慈溪市人民医院肝胆外科 胡邓迪
背景：
胆总管探查(common bile duct exploration， CBDE)后胆道放置T管引流是传统经典的胆道手术 方式；也是临床上胆总管结石最常采用的术式， 但其有明显的缺点。随着腹腔镜及胆道镜技术的 发展，腹腔镜胆总管探查已成为肝胆外科常见术 式，而基于微创理念的要求，一期缝合胆管、免 置T管成为众多肝胆外科医生所追求的的共同目标； 但是一期缝合后因为胆管残石、胆漏、胆管狭窄 等问题未获得推广。
并发症：
①术中出血 ②胆漏 ③胆道狭窄 ④胆道残留结石 ⑤腹腔镜技术本身可能引起的其他并发症
术前准备：
①手术适应证，无手术禁忌 ②全身情况评价：ASA评分 ③常规术前化验及辅助检查 ④术前影像学评价：B超 and MRCP
手术操作步骤：
①分离胆囊三角区，游离胆囊管； ②靠近胆总管处夹闭胆囊管； ③切开胆总管，纤维胆道镜取石； ④缝合胆总管； ⑤切除胆囊，放置腹腔引流管； ⑥放置鼻胆管引流。
适应症：
①胆总管内结石已取净 ②胆总管内结石少于5-6枚 ③胆总管直径≥0. 8 cm , 胆总管下端无狭窄者; ④胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅 者
禁忌症：
①肝外胆管结石伴肝内胆管结石，胆道镜无法取尽 者； ②胆总管内径<8mm，当胆总管内径小于8mm时， 一期缝合后可能引起胆道狭窄； ③胆总管狭窄需要T管支撑者； ④胆总管远端不通畅。
手术思考Hale Waihona Puke Baidu
病人安全第一原则：
①开放手术 OR腹腔镜手术 ： 及时中转的问题 ②留置T管 VS 一期缝合 ： 该放管时就放管
细节决定成败：
①引流管位置和紧度：winslow 孔、右肝外侧缘 ②缝合方法的选择：连续缝合 、 间断、“8”缝合 ③手术结束再次探查腹腔，拔出腔镜时监测腹腔
优点：
①避免了常规放置T管引起的一系列弊端 ②维护了胆道及oddi括约肌的完整性 ③保证了手术的安全性，同时充分体现了微创外科 技术的优越性
缺点：
①手术操作技术要求高，刚开展时有一定的难度； 但熟练后可以明显提高手术速度及安全性。 ②手术时间与开腹手术相比，无明显缩短。 ③需要配套纤维胆道镜、及术中十二指肠镜等。