特急性颅内血肿手术时机的选择
手术治疗外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝
手术治疗外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）在特急重性颅脑损伤并发颅内血肿、急性脑疝患者中，大多数在运送途中或到医院后均因已失去手术机会而死亡。
而手术死亡率据报道亦在47.8％以上，本文总结近2年来急诊手术治疗急性外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝患者14例，结合文献资料分析报导如下：1临床资料男10例，女4例，年龄5-52岁，平均28.3岁。
致伤原因：车祸7例，打击伤3例，摔伤3例，机制不明1例。
2临床表现本文14例伤后均有原发性昏迷，仅一例有踢显的中间清醒期，术前GCS分级评分4分以下者3例，5至7分者6例，8分5例。
术前出现14例瞳孔改变，1例一度出现双瞳缩小，继而出现一例瞳孔散大，双瞳散大，去脑强直，术后死亡。
7例出现伤侧瞳孔散大，光反应弱。
本文14例全部手术(急诊)，受伤至手术时间，2小时以内者3例，2-6小时者7例，7-8小时者2例，有2例超过12小时。
本文14例中，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿或积液3例，单纯脑内血肿1例，多发血肿或病变者6例。
手术均采取血肿清除术或清创碎化脑组织，行大骨瓣减压术，去骨瓣面积一般在6cm×8cm以上。
术后除2例外，12例行气管切开术，给予甘露醇、地塞等控制脑水肿及抗生素预防感染，本文除1例外，均合并肺内感染和／或尿路感染，无一合并颅内感染。
愈后：痊愈者2例，轻残(遗有一侧轻瘫，弱视或不全运动性失语)2例，重残(遗有严重运动性失语，智力障碍或偏瘫，需人照顾)4例，呈植物人状态4例，死亡2例。
3讨论影响预后的诸因素：3.1手术时机的选择天幕裂孔疝是外伤性颅内血肿常见的病理情况及重要的致死原因，于脑疝前及时做出诊断清除血肿，尽量缩短转运及术前准备时间，是提高治愈率、降低死亡率的重要因素。
本文14例患者，入院时全部有脑疝形成，经急诊手术，受伤至开颅手术时间在6小时内者均成活，超过8小时者2例均死亡。
颅内血肿微创清除术适应症及步骤(1)
病理发现在6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时 间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生 血肿周围外侧小血管出血层、海绵样变性和水肿等一系列 病理生理变化。因此认为在这些继发性变化以前清除血肿， 可使周围的脑实质的继发损害降至最低程度，这对降低患 者病死率，提高生存质量起着重要的作用，据统计，在高 血压脑出血死亡患者中，47.2％死于发病后24小时，早期 积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用，鉴于这 些原因，20世纪70年代以后主张早期 (发病24小时内)甚至 超早期 (发病6小时内)手术者日益增多，颅内血肿微创清 除技术由于其自身的优势，许多学者认为进行超早期手术 对降低患者病死率，提高生存质量更有帮助，但在发病后 6小时内，患者继续出血或再出血的几率较高，对缺乏超 早期手术经验者 (特别是神经内科医师)，手术在发病后6-7 小时进行更为稳妥。
二、体格检查
ⅳ双侧瞳孔散大 常见于:①脑疝晚期脑干功 能衰竭患者;②双侧视神经损伤;③某些药物 中毒 (如巴比妥类)。
二、体格检查
(3)运动功能检查 对清醒而合作的患者，肢 体的肌张力可用被动活动患者的肢体来判 断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻 力的能力来测定。对不能合作的患者，只 能根据对外界刺激作出的反应来判断其运 动功能，如对疼痛刺激能否定位、有无屈 曲或伸直反应等。观察两侧肢体是否对称 以及"肢体坠落试验"判断有无瘫痪以及瘫痪 的程度。
二、体格检查
格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma，GCS）
睁眼反应
语言反应
运动反应
正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
回答正确 5
回答错误 4含混不清 3唯有声叹 2无反应
1
遵命运动 6 遵命运动 6 刺痛躲避 4 刺痛屈肢 3 刺痛伸肢 2
《急性颅脑创伤手术指南》解读(2009-02-24 000000)
减压术中，双额叶减压术比颞肌下减压术似乎更有效。
由于脑内血肿多是由于减速性颅脑伤造成的，术中ICH清除减压后很可能对侧或同侧枕部--头颅受伤着力点颅骨骨折处迟发EDH。若非术区迟发EDH出现的太迅速、量太大、范围太广，术中处理起来就会非常非常的困难。如：
术前右侧ICH大量，左侧EDH极少量，中线左移严重，考虑患者右侧瞳孔已散大至6mm，为快速减压决定先行右侧ICH开颅清除术，术前即判断出左侧迟发EDH的可能。
后颅窝血肿的外科治疗
手术适应证：1.病人伴有CT扫描占位效应或者神经功能障碍、减退，应该手术治疗。CT扫描的占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失，基底池受压或消失，或出现梗阻性脑积水。2.病人不伴有CT扫描占位效应以及不伴有神经功能障碍者可以在严密观察下和动态CT扫描下药物治疗。
昏迷的（GCS评分小于9），血肿厚度薄于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿病人，如果入院时比受伤时的GCS评分下降2分或更低，和/或瞳孔不对称或固定以及散大和/或ICP超过20mmHg，应该手术清除血肿。
手术时机：具有手术适应证的急性硬膜下血肿的病人，外科血肿清除术应该尽早进行。
术中右侧脑膨出极其迅速，快速关颅复查CT示左侧颞顶枕部、右枕部迟发大量EDH，决定再次开颅前自主呼吸即停止。
对该病例来讲，若术前左侧颞顶部EDH能有20ml，甚至于只有10ml，中线左移的不够如此严重，右侧瞳孔散大的不到6mm，或者右侧ICH不是如此的量大，我会先选择左侧开颅，硬脑膜悬吊后再右侧开颅，但偏偏术前左侧颞部EDH是那么的少，右侧ICH是那么的多。若术中左侧颞顶部及右枕部迟发EDH不是如此的迅速、大量、广泛，或许患者预后要好的多。但偏偏是上述不利情况该患者全部占有，让神经外科医生挽救其生命，真是难！！
颅内血肿微创穿刺清除术最佳手术时机的临床研究
ｃ组 为 延 期 手 术 组 ： 脑 出 血 发 生 在 ＞１ ２ ｈ 。 出血 量 ≤５ ０ ｍ Ｌ患者 中 Ａ组平均年龄 （ ５ ９ ． １ － Ｉ － ７ ． ８ ８ ） 岁， 平均 出
血量 （ ４ ０ ． ５－ Ｉ － ４ ． ８ ４ ） ｍ Ｌ ； Ｂ组平均年龄 （ ６ ０ ． ０ － ４ ４ ． ５ ６ ） 岁， 平均 出 血 量 （ ４ ２ ． ４±５ ．５ ３）ｍ Ｌ； Ｃ 组 平 均 年 龄 （ ６ ２ ． ９ ４ － ８ ． ０ ６ ） 岁， 平 均 出血 量 （ ４ １ ． ４ －６ ４ ． ０ ０）ｍ Ｌ 。
１ ． １ 一般资料 选择 ２ ０ ０ ９年 １ 月至 ２ ０ １ ２年 ３月在我 院住 院的急性脑 出血患者 ９ ０例 ， 均 符合 １ ９ ９ ５年全 国第
四届 脑 血 管会 议 脑 出血 的诊 断标 准 ， 并 经 头颅 Ｃ Ｔ或
１ ． ２ ． １ 入选标准
①按第 四届全 国脑血管 病学术会 议
钟有安 肖开敏 钟 良 刘 丽
５ ３ ０ ０ ０ １ ）
将符合
（ 广西壮族 自治 区民族医院神经内科 ， 南宁市
【 摘要】 目的 探讨应用颅内血肿微创清除术治疗急性脑出血的最佳手术时机。方法
条件 的 ９ ０ 例脑 出血 患者行 颅 内血 肿微创 清 除术 ， 按 手术 时 间分 为 ３组 ， Ａ组 为超 早期 手 术组 ： 脑 出血 发病 ≤６ ｈ ； Ｂ组 为早期 手术 组 ： 脑 出血 发病 在 ６ — １ ２ ｈ 之间； Ｃ组 为延 期手 术组 ： 脑 出血发 生在 ＞１ ２ ｈ 。 比较 ３ 组 术后再 出血情 况 、 死亡 率 、 术后 ３ 个 月 的神经 功能 缺失 状 态及 日常生 活能 力 。结 果 出血 量 ≤ ５ ０ ｍ Ｌ的三组患 者再 出血及病 死率 比较 ， Ａ组 比 Ｂ 、 Ｃ组 高 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， Ｂ组 与 Ｃ组 比较 无 明显差 异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ； 术后 ３ 个月 Ｓ Ｓ Ｓ 评 分及 修订 Ｒ ａ ｎ ｋ ｉ ｎ指数 比较 ， Ａ 、 Ｂ组 比 Ｃ组高 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， Ａ组 与 Ｂ 组 比 较无 明显差异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。而 出血 量 ＞ ５ ０ ｍ Ｌ的三 组 患 者再 出血 比较 ， Ａ组 比 Ｂ 、 ｃ组 高 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， Ｂ组与 Ｃ组 比较无 明显差 异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ； 病 死 率两两 组 间 比较无 明显 差异 （ Ｐ均 ＞ ０ ． ０ ５ ） ； 术后 ３ 个月 Ｓ Ｓ Ｓ 评分及 修 订 Ｒ ａ ｎ ｋ ｉ ｎ指 数 比 较 ， Ａ组 比 Ｂ 、 ｃ组高 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ） ， Ｂ 组 与 ｃ组 比较 无 明 显 差 异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。结论 出血量 ≤５ ０ ｍ Ｌ的患者 以６～ １ ２ ｈ 为最 佳手术 时间 窗 ； 而＞ ５ ０ ｍ Ｌ患 者在 条件 允许
颅内血肿穿刺术(修改稿)
2.根据血肿位置，选择适 当的穿刺点沿穿刺方向 进行穿刺（穿刺时电钻 一定要正转及顺时针旋 转），钻透硬脑膜。 3.将钻头与电钻分离，用 无菌剪刀剪开钻盖与三 通针体连接封条最窄部 分，拔出钻盖，三通针 体不动。
4.将钝头针芯插入三通针 体内，并与三通针体 一起平缓地推入至血 肿边缘。
5.将引流管一头与三通针 体侧引流口连接，一 头与注射器连接，拔 出钝头针芯，将密封 环放置在三通针体上 端平面内，将无孔盖 帽与三通针体拧紧。
（1）头表摆放标志物
（2）确定血肿穿刺层面
（3）确定血肿头表穿刺点（G）
（4）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点
• A)确定血肿穿刺的深度 • B)按定位原理穿刺血肿 • 分以下四步进行： a. 穿刺部位常规消毒、铺巾、 局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮 直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针 体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让穿刺 针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上 再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点H， 此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板 和硬脑膜，穿刺血肿。
（二） CT片定位法
• • • • • （1）.确定CT扫描基线 （2）.确定血肿穿刺平面 （3）确定头表穿刺层面线 （4）在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点（G）
①首先根据CT片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）
位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底
层面线标记出来
②常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种：
颅内血肿微创清除术
湘雅医院神经内科 杨 杰
颅内血肿微创清除技术
一、微创术适应症与禁忌症
（一）适应症
1、高血压性脑出血
（1）脑叶出血≥30ml； （2）基底节区出血≥30ml； （3）丘脑出血≥10ml； （4）小脑出血≥10ml； （5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者； （6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严 重神经功能障碍者。
颅内血肿微创清除术治疗急性脑出血最佳手术时机探讨
Ｈ Ｓ尽 早进 行相关检查明确诊断 。另外 ， Ｐ， 该组患者死亡原 因无 疑是 Ｈ Ｓ 提示肝硬 化合 并 Ｈ Ｓ时 ， Ｐ， Ｐ 在针 对 ＨＰ Ｓ治疗 同时 ， 亦
要兼顾肝 肾综合征 、 肝性脑病 的治疗 ， 防治上 消化 道大 出血 ， 从
胃底静脉 曲张者 ， Ｐ ： 硬化患者 由于门脉高压造成 的门体分 流和肝 肝
Ｈｅ ａ ｏ ， ９ ０， ０： ５１ ｐ ｔｌ１ ９ １ ２ ．
（ 收稿 １ ：００— ４—１ ） ３期 ２ １ ０ ７
・
论 著 ・
颅 内血 肿 微 创 清 除术 治 疗 急 性 脑 出血 最 佳 手术 时机 探 讨 ．
肖娟 赵 建红 李连 生
探讨应 用颅 内血肿微创 清除术 治疗急性 高血压 性脑 出血发病 ２ ４ｈ内的最佳 手术 时 【 摘要 】 目的
ｉｔａ ｕｍｏ ａｙｆｇ ｔｔ—ｅｔｓ ｕ ｔ ｇｉ ｎ ｓａ ｅｄｓａｅ ｎｒｐ ｌ ｎ ｒ ｈ — ｌｆ ｈ ｎｉ ｎｅ ｄ—ｔｇ ｉ ｓ ．Ａｍ ａｄｏ ． ｉ ｏ ｎ ｅ ＪＣ ｒｉ１
１９ ９ ２，７ ０：５１ ６３１ ９．
４ Ａｇ ｓｉＡＮ， ｃ Ｂ ｓｈＪ，ｔａ．Ｔｈ ｕ ｇ ｉ ａｏ ｎｓｗ ｔ ｉｒｏｉ．Ｊ ｕｔ Ｒｏ ａＪ， ｏ ｃ ｅ １ ｅ ｌｎ ｎｐ ｔｅ ｔ ｉｈ ｃｒｈ ｓｓ
机。方法
将 ２０例脑 出血 患者随机分为 ４组 ， ４ 分别 于发病后的 ６ｈ Ａ组 ） １ （ （ 、２ｈ Ｂ组） １ （ 、８ｈ Ｃ组）ｚ ４ｈ ．２ ￣
内（ Ｄ组 ） 行颅 内血肿微创 清除术， 比较 ４组术前、 术后 １ ４ｄ和 ３个月时神经功能恢复及改善情 况。结果
术后 １ 患者轻 、 ４ｄ４组 中度神 经功 能缺损者增加 ， 重度减 少， 与术前 比较 ， 差异有 统计 学意 义（Ｐ ＜ ． ５ 。 ０ ０ ） 术后 ３个 月 Ａ组 总体神 经功 能改善和神 经功能恢复情 况较 佳 ， Ｂ ｃ、 比较 差异均 有统计学意义（Ｐ 与 、 Ｄ ３组
外伤性颅内血肿的手术时机、手术方式及疗效观察
肿的治疗主要通过 外科 手术方式 ， 然 有 学 者 指 出， 不同手术方式 和 手 术 时 机 会 对 临 床 疗 效 产 生 显 著 影 响 …。 本 次 研 究 中 出于 对 外
伤 性 颅 内血 肿 的手 术 时 机 、 手 术方 式 以及 临 床 疗 效 进 行 对 比分 析 ６ ． ６ ７ ％。 分 期 双 侧 开 颅 手 术 组 患 者 致 残 率 以及 死亡 率 均 较 一 期 双 的 目的 ， 对 我 院收 治 的 外 伤 性 颅 内血 肿患 者展 开 了分 组 治 疗， 并 对 侧开颅手术组高， 且良好率 较低 （ Ｐ＜Ｏ ． ０ ５ ） 。 详见表１ 。 比分 析 了治 疗 效 果 ， 现 汇 报 如下。
打击 伤 ９ 例。 分 期双 侧 开 颅 手 术 组 中有男 ２ ９ 例， 女ｌ ２ 例， 年龄 １ ９ ～ ８ ２ 岁， 平均 （ ４ ９ ． ３ ± １ ４ ． ９ ） 岁， 交通事故伤２ Ｏ 例， 高 处 坠落 伤 １ ３ 例， 打击
（ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ． 有 可比性 。
１ ． ２方法
１资料 与方 法 １ ． １一般 资 料
表１ 两 组 患 者 治 疗 效 果 统计 【 ｎ （ ％） 】
研 究 中资 料来 源 于 该 院 收 治 的外 伤 性 颅 内血 肿 临 床 患 者 病
例， 抽 取 其 中的８ ６ 例 作 为研 究 对 象 ， 再 将 其 按 照 手术 时 机 和 方 式
【 摘 要】目的 对外伤性 颅内血肿的手术时机 、 手术方式 以及临床疗效进行 对比分析， 为今后的临床治疗 工作提供 可靠 的参考
依 据。方法 随机 抽取在２ ０ ０ ９ 年１ ｏ Ｙ Ｊ －２ ０ １ ２ 年ｌ ｏ ｔ 间 该 院 收 治 的外 伤 性 颅 内血 肿 临床 患 者 病 例 ８ ｆ ６ 例， 将 其 按 照手 术 时 机 和
基层医院外伤性特急性颅内血肿的抢救体会
伤原 因 ： 道路交通事故 伤 ６ ， 落伤 ８ 。伤后 至人 院时 间为 例 坠 例
迅速 开颅减 压 ， 清除 血肿 。往往 预后 较 ３ ０分钟 ～３小时 ， 平均约 １５小时 。均为 闭合性损伤 ， ． 无开放性损 疝形成前抓住 手术 时机 ， 死亡率 、 残率很 高。基 层 医院 因受技 术 、 致 设备 条件 的 限制 ， 伤。硬膜外血肿 ４例 ， 硬膜下 血肿 并 脑挫 裂 伤 ７例 ， 内血 肿 ２ 差 ， 脑 为这类患 者的抢 救增 加 了很 大 的困难 。如 何争 取时 间提供手 术 例， 混合性血肿 １ 。血肿量 ：０—１０ ｌ大于 ８ ｍ 者 ９例 。 例 ５ ３ｍ ， ０ｌ
医学 信 息
临床 集锦
ＭＥ Ｉ Ａ ＯＲ Ｄ Ｃ ＬＩ ＮＦ ＭＡＴ ＯＮ Ｉ Ｎ ． ２ １ ｏ３ ０ ０ ・５ ７ｌ ・
提下适 合采 用交锁钉 内 固定 。尤 其对 于较 棘手 的长段 粉碎 性骨 禁 止在骨折处应用锁 钉 ， 避免在 骨折 处遗 留空螺 孔 ， 同时应 采用 １枚锁钉不足以维持股骨矢状面上的稳定性 ， 容易导 且 折， 闭合复位用交锁串起来 ， 达到功 能复位 ， 不剥离 骨膜最大 限度 两枚 锁钉 ， 地减少 了骨端 医源性污染和血运 的破坏 。钉要 足够长 ， 切忌 强行 致 骨折延迟 愈合 或畸形 愈合。
插钉 。
４ ４ ３ 是 否扩髓 。在狭窄部 注意骨连续 性恢 复及 稳定性 固 ．．
４ ３ 手术 方式 。开放穿钉手术需 要在骨 折部位 切开分 离软 定 。对长螺旋形 、 ． 长斜形 骨折 ， 骨折 局 部充 分扩髓 ， 之 复位后 ， 使 组织 、 剥离骨膜 。因此开放 穿钉 的感染 率 、 骨不 连率 较 闭合 穿 钉 折端相嵌或加大 骨接触 面 ； 扩髓本 应是髓 内钉特有 的技术 ， 虽扩 明显增高 。所以 ， 除骨折复 位困难 或开放 性 骨折等 以外 ， 尽量 髓后可置人较粗 的带锁髓 内钉 ， 应 增加 稳定 性 ， 松质 骨碎屑 聚集填 采用闭合穿钉 。闭合 穿钉 具有 切 口小 、 损伤 小 、 血 少 、 失 感染 率 充于骨折端 ， 内植骨 作用 ， 有 使骨 折愈 合时 间缩短 。但 扩髓 的缺 低、 骨折愈合率高 等优 点。在设 备 及技术 条件 允许 下 ， 闭合 穿钉 点是破坏髓腔的血供 ， 又因骨外膜 的血循环在 骨内膜 自我修 复之
颅内血肿微创穿刺手术时机及方法的选择
缩 ； 短 期 内输 入 液 体 过 多 ； 据 ２ 尿 量 、 内压 情 况 ， 忌 根 ４ｈ 颅 合
刺点 ， 避开 额窦 、矢状 窦 、 翼点 等颅 内重要 结构 ， 常用 ２ ％ 利多卡 因做皮 内 、 皮下 、 肉及 骨膜 下浸 润麻醉 ， 据血肿 肌 根 中心部位到头皮长度选 择颅 内血肿 粉碎穿 刺针 的长度 ， 多 选用５ｃ ｍ长穿刺针 ， 将穿刺 针 的尾 部钻轴 夹持 在 电钻夹具 头上 ， 通过穿刺点指 向血 肿 中心 ， 透颅 骨后 ， 钻 取掉 塑料卡 环 ， 出钻 芯 ， 入塑 料针 芯 ， 针体 进 入血肿 后 ， 出塑 拔 插 使 拔 料针芯 ， 紧针体后端盖 帽经 连接管进行抽 吸。 拧 操作 ： 感觉 回抽 时 的力 量 ， 观察 抽 吸物 。如果 混 有脑
１０ｍ ｇ 。 ０ ｍＨ ） 值得一提 的是术前 由于颅内压较高 ， 因此血 压 也很 高 ， 微创术成 功后 ， 内压得 到缓解 ， 压也将 随之 下 颅 血 降， 接近正常水平 ， 考虑这 一 因素 ， 因此术前 不宜静 注过 强
组织 则需观察 针头 的 位置 ， 可旋 转针体 再 抽 吸 ； 如果 为新
高血压脑出血颅内血肿微创清除术手术时机选择分析
【 摘 要】目的 研 究应 用颅 内血 肿 微创 清 除术对 高 血压 脑 出血患 者进 行 手术 所选 择 的不 同治疗 时 间的 疗 效 ，以探 讨 较 佳的 手 术 时机 。 方法 将 收集 到 的 ８ Ｏ例高 血压 脑 出血 患 者 ， 按 照发 病 至治 疗 的时 间 分 为 Ａ组 （ ８ ～ ２ ４ ｈ ） 和 Ｂ组 （ 超过 ２ ４ ｈ ） ， 判 断疗 效 的指 标 为死 亡 率 、 ３个 月后 日常生 活 活动 能 力 及 ３个 月神 经 功 能缺 损 和恢 复情 况 。 结 果 两 组患 者在 入选 时具 有很 好 的可 比性 （ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） 。随访 期 间 Ａ组 和 Ｂ组 的死 亡 率分 别 为 １ ２ ． ５ ％和 ｌ ２ ． ３ ％， 差 异无统 计 学意 义 （ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） ； ３个 月后 日常 生活 活动 能 力 Ａ组 为 ８ ３ ． ３ ％， Ｂ组为 ６ １ ． １ ％； ３个 月 神经 功 能缺 损 和
［ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ Ｃ ｔ 】Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ａ ｎ ｄ ａ ｐ ｐ ｌ ｙ ｔ ｈ ｅ ｍｉ ｎ ｉ ｍ ｌｌ ａ ｙ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｒ ｅ ｍｏ ｖ ａ ｌ ｏ ｆ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｃ ｒ ａ ｎ ｉ ａ ｌ ｈ ｅ ｍａ ｔ ｏ ｍａ ｆ ｏ ｒ ｈ ｙ ｐ ｅ ｔ ｒ ｅ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ
恢 复情况 经过 比较 差异有 统 计学 意 义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） 。 结 论 发病后 的第 ８ ～ ２ ４ ｈ为 颅 内血肿 微刨 清除 术 手术 的较 佳
时机。 【 关 键 词 】高 血 压 ； 脑 出血 ； 微创 清 除 术 ； 手１
ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｍｐ ａ ｒ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ｙ ｗ ｈ ｅ ｎ ｔ ｈ ｅ ｙ ｗ ｅ ｒ ｅ ｅ ｎ ｒ ｏ ｌ ｌ ｅ ｄ ｆ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） ． Ｍｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｄ ｕ ｒ ｉ ｎ ｇ ｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗ — ｕ ｐ ｏ ｆ Ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ Ａ ａ ｎ ｄ Ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ Ｂ
微创清除术治疗急性脑出血最佳手术时机分析
肌 细 胞 少 、 壁 薄 等 易造 成 出血 ： 管 大脑 中动 脉 与其 深 穿 支 豆 纹 动脉 解 剖位 置 的特 点是 呈 直 角 分 出易 造 成破 裂［ ４ １ 于 急 。对 性脑 出血 的患 者 ． 孔缩 小 可 以说 是 抢 救 急性 脑 出血脑 疝 的 瞳 “ 间窗 ” 时 。脑 疝形 成 早期 ， 瞳 孔缩 小 时 ， 在 要及 时 抢救 ， 以积 极控 制 脑水 肿 ， 防止 脑 疝为 主［ ］因此 ， 早手 术 可越 早 减轻 ５； － ６ 越
血 肿对 脑 组织 的 压迫 ． 中止 脑 出血后 一 系 列继 发 改 变 的恶性
循环 ， 以提 高 治 愈率 和 生活 质 量 。
经 过近 几 年 临床 实践 ， 创 清 除术 治 疗急 性 脑 出血 的 临 微
观察 记 录两 组 患 者 术 后 ３ｄ内 意 识 恢 复 情 况 以及 术 后
２０ ６ 第 卷 １ ０ 年 月 ７ 第６ １ 期
・医护 论 坛 ・
微创 清 除术治疗 急性脑 出血最佳 手术 时机分析
马 静
（ 吉林 省 磐 石市 市 医 院 ， 吉林 磐 石
１２０ ） ３ ３０
【 要】 摘 目的 ： 讨微 创 清 除术 治疗 急 性 脑 出血 的最 佳 手术 时 机 。 法 ： 探 方 将我 院 ５ 例 急性 脑 出血 患 者按 手 术 时 间分 为 ３ 两组 ， 均行 微创 清 除术 ， 观察 临 床效 果 。 果 ： 并 结 Ａ组患 者 意识 恢 复快 ， 且术 后 并发 症 发生 率 均低 于 Ｂ组 ； 两组 间再 出 血 率 无 显著 性 差 异 。结 论 ： 急性 脑 出 血 患者 明确诊 断 后 ， 有手 术 适应 证 的应 及早 进 行 微 创清 除 术 ， 可获 得 较 佳 的疗
颅脑外伤手术指南
一、宗旨
规范我国颅脑创伤病人外 科手术指征、手术时机和手术 方法，提高我国颅脑创伤病人 救治成功率。
二、临床循证医学证据和专家共识
目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是 急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时 机和手术存在争议。鉴于外科手术无法进行 双盲临床对照和伦理学问题，至今尚无有关 颅脑创伤病人手术疗效的一级循证医学证据。 2006年，美国神经外科专家在收集国际医学 刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有 关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编 写《颅脑创伤外科治疗指南》,在 《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国 和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创 伤病人发挥了良好指导作用。
二、临床循证医学证据和专家共识
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手 术方面积累了丰富的临床经验，再结合我国颅 脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月 中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外 科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手 术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国 情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导 我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践， 提高我国颅脑创伤病人的救治水平。
（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤
1．手术指征： （3）急性脑实质损伤病人，通过脱水等 药物治疗后颅内压≥25mmHg，灌注 压小于或等于65 mmHg，应该行外科 手术治疗； （4）急性脑实质（脑内血肿、脑挫裂伤） 病人无意识改变和神经损害表现，药物 能有效控制高颅压，CT未显示明显占位 效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情 变化下，继续药物保守治疗。
（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤
2.手术方法： （3）对于单纯脑内血肿对于无脑内血肿、无明脑挫裂 伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位， 采取相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血， 根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬模 原位缝合或减张缝合； （4）对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的 双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤） 导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶 进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。
颅脑外伤后的神经外科手术时间窗口
随着医学科技的不断发展，未来有望出现更加先进、微创 的神经外科手术方式，以进一步提高手术效果和患者的生 活质量。
手术指征的进一步细化
虽然目前对颅脑外伤患者的手术指征有了一定的认识，但 仍需要进一步细化不同类型颅脑外伤的手术指征。
多学科协作模式的建立
颅脑外伤的治疗需要神经外科、急诊科、影像科等多个学 科的协作，未来需要进一步加强多学科之间的合作与交流 ，提高颅脑外伤的综合救治水平。
PART 04
不同类型颅脑外伤的手术 时间窗口
硬膜外血肿手术时间窗口
急性硬膜外血肿
对于病情稳定、血肿量较小的患者，可在严密观察下进行非手术治疗；若病情恶化或血肿量增加，应立即进行手 术治疗，手术时间窗口一般不超过24小时。
亚急性硬膜外血肿
根据患者症状、体征及影像学表现，选择合适的手术时机，一般建议在血肿稳定后进行手术治疗，时间窗口为数 天至数周。
PART 05
影响神经外科手术时间窗 口的因素分析
患者年龄与身体状况
年龄
儿童和老年人对颅脑外伤的耐受 性较差，手术时间窗口可能相对 较短。
身体状况
患者的基础疾病、营养状况、免 疫力等都会影响手术耐受性和术 后恢复，进而影响手术时间窗口 的选择。
颅脑外伤严重程度及部位
严重程度
轻度颅脑外伤可观察后决定是否手术 ，而重度颅脑外伤需要紧急手术，手 术时间窗口较短。
颅脑外伤的治疗原则包括保持 呼吸道通畅、控制颅内压、预 防感染和并发症等。对于需要 手术治疗的患者，应根据患者 的具体情况选择合适的手术方 式和时间窗口。
PART 02
神经外科手术时间窗口概 念及意义
时间窗口定义
神经外科手术时间窗口
指颅脑外伤后，在一段时间内进行手术治疗可以获得最佳疗 效的时间段。
高血压脑出血外科手术的时机选择
高血压脑出血外科手术的时机选择【摘要】目的：评价高血压脑出血患者行颅内血肿清除手术的时机对临床效果的影响。
方法：回顾性分析248例高血压脑出血病例资料。
结果：恢复良好144例，占58.06%；生活自理45例，占18.15%；生活自理困难24例，占9.68%；植物生存11例，占4.45%；死亡24例，占9.68%。
结论：高血压脑出血患者应尽早争取手术时间，早期手术可提高救治成功率，降低术后患者致残率。
【关键词】高血压；脑出血；外科手术【中图分类号】r651【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0020-02高血压脑出血（intracerebral hemorrhage，ich），是脑血管病中病死率及致残率都很高的一种疾患，近年来有逐年增高的趋势，约为每年81/10万，病死率约40%-50%[1]。
外科治疗可清除血肿，解除其对周围脑组织的压迫，降低颅内压（icp），解除和防止脑疝，改善脑血流，减少后遗症及死亡率。
外科手术治疗疗效优于内科治疗，已得到临床证实[2]。
笔者收集了本院神经外科自2006年1月至2012年6月手术治疗的248例高血压脑出血，对这些病例作回顾分析。
1 资料与方法1.1一般资料符合标准的患者共248例，其中男181例，女 67例。
年龄28-79岁，平均53.5±3.8岁。
全部病人有高血压病史，病史为2-25年，发病前都有饮酒、劳累、情绪激动等诱发因素。
1.2病例纳入与排除标准[3]纳入标准：高血压脑出血诊断标准依据1986年第二次全国脑血管病学术会议制定的标准并经头颅ct证实。
排除标准：出血是由于外伤或肿瘤原因所致；脑干出血；心、肺、肾等系统存在严重疾病者。
1.3 临床表现术前深昏迷126例，浅昏迷103例，嗜睡和朦胧状态19例患者入院时gcs评分：3-5分19例，6-8分105例，9-12分109例，13-15分15例。
患者发病后手术时间为1小时至7天，其中，小于7小时11例，7-24小时208例，24-72小时21例，大于72小时8例。
特急性颅内血肿手术时机的选择
１２ 入 院 时 的 Ｇ Ｓ积 分 ． Ｃ １３ 治疗 方 法 ．
９～１ ２分 ４ 例 ， ８分 ４ Ｉ ６— ４例 ， ３～
时间 内形成血肿 ， 内压 力的梯 度改变 较复 杂多变 ， 的病 颅 它 理改变 尚未停止 ， 选择手术时机是个难 题 ， 处理不 当， 如 死亡 率及致残率高 。有两种情 况笔者倾 向暂 时保守治 疗 ： １ （）
ａ ｄ ｄ ｎ ｍｉ ａｌ ｃ ｎ ｃ ｕ ｄ ｂ ｅ ｅ ｔ ｄ ｔｍｐ ｒ ｒ ｏ ａ ｅ ｃ ｏ ａ ｉ ｄ ｗｉ ｎ ａａ ｉｎ ｐ ｅ ｍｏ ｉ ｎ ｙ ａ ｃ ｌ ＣＴ ｓ ａ ｏ ｌ ｅｓ ｌｃ ｅ ｅ ｏ ａｙ ｆ ｒ ｓ ｓａ ｃ ｍｐ ｎ ｅ ｔ ｉ ｈ ｌ ｔ ｎ ｕ ｎ ａ，ａ ｏ ｉ ｎ ｎ ｒ ｃ ａ ｉ ｙ ｃ ｈ ｏ ｎ ｘａ ａ ｄ ｉ ｔ ｒ ｎ — ａ
伤 后 ６ｈ内 Ｇ Ｓ＞ ， 肿 量 ＜３ ｌ术 前 有 误 吸 、 血 压 、 Ｃ ８血 ０ｍ ， 低 缺 氧 情 况 存 在 ，Ｔ示 脑 肿 胀 、 池 显 示 不 清 。 （ ） 内 多 发 血 Ｃ 环 ２颅
５分 ２ ９例 ， 院 时间 ２ ｉ ～３ｈ 平 均 ２ｈ 入 ０ｍ ｎ ， 。 入 院 时 患 者 均 在 ＩＵ行 止 血 、 水 、 低 温 Ｃ 脱 亚
时机 可 避 免 或 减少 脑 膨 出 发 生 。对 迟 发 血 肿 导 致 脑 膨 出 ， 据 头 颅 Ｃ 根 Ｔ和 临床 表 现 分 析 脑膨 出 原 因 ， 取 正 确 方 案 。 采
【 关键词】 特急性颅 内血肿 ； 脑膨出 ； 脑肿胀 ； 天幕裂孔切开
Ａｎ ｌｓ ｆｔｅ ｔ ｅ ｔｏ ｅ ａ ｕｔ ｎ ｒ ｃ ａ ｉ ｌｈ ｍ ａｏ Ｓ ａｙｉ ｏ ｒａｍ ｎ ｆｐ ｒ ｃ ｅｉｔａ ｒ ｎａ ｅ ｔｍａ ｓ ＨＥＮＧ ｕ ＸＩＤｅｇ —ｇ ｏ，ＩＢｏ—ｗｅ． Ｗｕ ｉＮｅ Ｄ￣ｔｉｔ Ｊ ｎ， ｎ ｕ Ｌ ｉ ｘ ｗ ｒ ｃ
微创颅内血肿清除治疗脑出血的手术时机选择
ｍｙ ｌ ｅｓ ｅ ｔ ｒｔｉ ｓｏ ｈ ａｉｎｓｏ ｅａｅ ｗｉ ｉ ｏ ｒ ｒ ｉｎｉｃ ｔ ｏ ｒｔａ ｈ ａｉｎｓｏ ｅ ａｅ ｆｅ ｏ ｒ． Ｃｏｎ ｌｓｏ １ Ｉ ｅｉ ｈ ａｈ ｐｏｅｎ ｆｔｅｐ ｔｅ ｔ ｐ ｒｔｄ ｎ ｔ ｎ ８ ｈ ｕ ｓｗｅｅ ｓｇ ｆ ａ ｌ ｌｗｅ ｈ ｎ ｔ ｅｐ ｔｅ ｔ ｐ ｒｔｄ ａｔｒ８ｈ ｕ ｓ ｈ ｉｎ ｙ ｃｕ ｉｎ １ｅ
３ｈ ｕｓ ２ ｃ ｓ ｓｏ ｅａｅ ｅｗｅ ｎ ３ ｏ ｒ， ８ ｃ ｓ ｓｏ ｅａｅ ｅｗｅ ｎ ８ ｔ ４ ｈ ｕｓａ ｄ ２ ａｅ ｐ ｒｔｄ ａｔｒ２ ｏ ｒ，ｔｅ ｃ ａ ｇ ｓ ｏ ｏ ｒ，３ ａｅ ｐ ｒｔｄ ｂ ｔ ｅ －８ ｈ ｕｓ ２ ａｅ ｐ ｒｔｄ ｂ ｔ ｅ ｏ ２ ｏ ｒ ｎ ２ ｃ ｓ ｓｏ ｅａｅ ｆｅ ４ ｈ ｕ ｓ ｈ ｈ ｎ ｅ ｆｔ ｈｅ
ｍｉ ｉ ｌｌ ｎ ａ ｉ ｅ ｏ ｅ ａ ｉ ｎ ｔ ｅ ｖ ｎ ｒ ｃ ａ ｉｌｈ ｍａ ｏ ｔ ｉ ｏ ｒ ａ ｔ ａ ｅ ｔ ｅ ｄ ｍａ ｅ ｆ ｍ ｙ ｏｏ ｉ ｉ ｏ ｔ ｅ ｂ ｏ ｄ ｒ ｉ ａｒｅ Ｏ ｎ ｍａ ｙ ｉ ｖ ｖ ｐ ｒ ｔ ｏ ｒ ｍｏ ｅ ｉ ｔａ ｒ ｎ ａ ｅ ｔ ｍａ ｗｉｈ ｎ ８ ｈ ｕ ｃ ｎ ｍｉ ｇ ｔ ｈ ａ ｇ ｒ ｓ ｏ ｓ ｉ ｏ ｃ ｔ ｔ ｘｃ ｔ ｔ ｈ ｌｏ －ｂ ａ ｎ ｂ ｒｉ ｒ Ｓ ｙ
Ｆ Ｇ Ｑ ｏ Ｊ Ｃ ｅ ｇｈｎ， Ｅ Ｙ ｎ ｑｎ，ｔ ｔｅＰ ｏ ｌ Ｈｏ ｉ ｌｆＨａ ｉｇ Ｚ ｅｉｎ １ ４０ Ｃ ｉａ ＡＮ ａ ￣， Ｉ ｈｎ ｓｅｇ Ｈ ｏｇ ｉ ｅ ｈ ｅｐｅ Ｎ ｇ ｓ ｔ ｐ ａ ｏ ｉ ｎ ， ｈｊ ｇ３ ４ ０， ｈｎ ｎ ａ 【 ｓ ａｔ Ｏｂｅｔ ｅ Ｔ ｘｌｒ ｔｅｅｆｃ ｏｔｅｈｐｒ ｎｉ ｅｅ ｒｌ ｅ ｒ ａｅｐ ｔｎｓ ｌ ｄ ｂａｎｂｒｅ ｄｘｓａｄｓｒｍ ｙ— Ａｂｔ ｃ】 ｒ ｊｃｉ ｏｅｐｏｅ ｈ ｆ ｔ ｔ ｈ ｙｅｔ ｓ ｅｃｒｂａ ｈｍｏｒ ｇ ａｉ ｔ ｏ — ｒｉ ａ ｉｒｉ ｅｅ ｎ ｅｕ ｍ ｅ ｖ ｅｓ ｅ ｖ ｈ ｅ ｂ ｏ ｒ ｎ
微创穿刺脑内血肿清除术病例选择及操作步骤
综上，评估患者是否适合做MPST、及具体穿刺部位、针数。
二、术前准备
（三）、医患沟通：5R原则
1.Result:如果不手术会有什么后果？清除血肿对患者有哪些帮助？ 2.Recommendation:根据本院的实际情况推荐几种清除血肿的方案：1.开颅清
除？ 3.手术知情同意书必须由患者本人或授权法定代理人签署，并对上述问
题做出明确的回答。
二、术前准备
除血肿；2. MPST方案；3.软通道方案；4.神经内镜下清除血肿； 3.Risk:不同的治疗方案都有危险和优缺点，患方愿意接受哪种？ 4.Right:患方有权决定：（1）是否手术；（2）一种方案不成功，是否转为另一
种方案： 是先做MPST ，还是直接开颅；如果MPST 不成功，是否转为开颅 直视下手术或神经内镜下血肿清除； 5.Responsibility:患方一旦做出选择，应承担的责任有哪些？
（一）一般准备
1.头部CT：是否出血、部位、大小、变化； 2.头部CTA：（1）排除血管畸形所致出血：包括脑动静畸形、先天、感染或外
伤所致囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，四川大 学华西医院报道有典型的基底节出血是动脉瘤破裂所致）；（2）了解有无点 样征（活跃出血的征象）；
3.实验室检查：血常规、肝肾功电解质、凝血功能、血气、血糖等； 4.心电图； 5.心脏及颈动脉彩超：有无颈动脉斑块及性状；
）.
(一) 病人的选择
一、病例选择
2.五不穿：
（1）不能排除血管畸形所致出血不穿：包括脑动静畸形、先天、感染或外伤所致 囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，需做CTA、 MRA、DSA或磁敏感成像予以鉴别和排除。（2）不能排除肿瘤性疾病不穿： 包括胶质瘤、脑膜瘤、淋巴瘤、转移瘤等，都可能导致脑内血肿，可疑者需做 MRI予以鉴别和排除。（3）已有脑疝形成者不穿(作为急诊开颅减压前的临时 减压措施除外)。（4）有明确的活跃出血，病情处于进展期者，不穿。（5）有 血液系统病（白血病、血小板减少或凝血功能障碍）者不穿。
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特急性颅内血肿手术时机的选择
目的总结特急性颅内血肿的发展规律、临床特点及诊治经验，选择正确的手术时机。
方法回顾性分析笔者所在科近6年121例特急性颅内血肿患者的临床资料。
通过对其临床表现、影像学特征的分析研究，找出特急性颅内血肿的发展规律，发现最佳手术时机。
结果根据GOS评分判断预后，非手术治疗43例，恢复
良好21例（488%），中残7例（163%）,重残3例（70%），植物生存4例（93%）,死亡8例（186%）。
手术治疗78例：恢复良好38例（487%），中残10例（128%）,重残9例（115%），植物生存9例（115%）,死亡12例（154%）。
结论对入院有误吸、低血压、缺氧情况存在及颅内多发血肿早期
尽量保守治疗，改善供氧，动态CT观察，选择好手术时机可避免或减少脑膨出发生。
对迟发血肿导致脑膨出，根据头颅CT和临床表现分析脑膨出原因，采取正确方案。
标签：特急性颅内血肿脑膨出脑肿胀天幕裂孔切开
Analysis of treatment of peracute intracranial hematomaSHENG Jun,XI Deng-guo，LI Bo-wei. Wuxi New District Pheonix Hospital,Wuxi 214028,China 【Abstract】ObjectiveTo summarize developmental tendency, clinical characteristics and therapeutical experience of peracute intracranial hematoma and to choose correctly operative or non-operative method.MethodsTo retrospecively analyze the clinical data of 121 cases for peracute intracranial hematoma for about 6 years. Summarizing on clinical characteristics and iconographic manifestation, we found developmental tendency, optimal therapeutic time and method.ResultsAccording to GOS score, in non-operative 43 cases, 21 cases(488%) were survived in good
condition, 7 cases(163%) had moderate disability, 3 cases(70%) had severe deficit, 4 cases(93%) were vegetative and 8 cases(186%) were dead. In operative 78 cases, 38 cases(487%) in good condition, 10 cases(128%) had moderate disability, 9 cases(115%) had severe deficit, 9 cases(115%) were vegetative and 12 cases(154%) were dead.ConclusionNon-operative method and dynamically CT scan could be selected temporary for cases accompanied with inhalation pneumonia, anoxia and intracranial multihematomas. Motality may be reduced by emergent holing hematoma evacuation, craniotomy with large bone-flap, and tentorium cerebelli hiatus incision. The acute intraoperative encephalocele in traumatic head injured patients could be prevented and treated according to different causes by early
discovery, preperatoin.【Key words】Peracute intracranial hematoma;Encephalocele;Brain swelling;Tentorium cerebelli hiatus incision特急性颅内血肿是指受伤3 h内出现有脑受压及脑疝表现的颅内血肿［1］。
随着意外事故的频发及CT的应用，特急性颅内血肿发生及发现越来越多。
其病情变化快，死亡率及致残率高，处理较棘手。
笔者所在医院自2003年5月~2009年5月共收治121例特急性颅内血肿患者，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料本组121例，男99例(82%)，女22例(18%)。
年龄18~75岁,平均年龄386岁。
伤情分析：93例为交通事故，6例为重物砸伤，22例为高
处坠落伤。
血肿部位：硬膜外血肿27例，硬膜下血肿65例，脑内血肿22例，其中多发血肿62例，血肿量20~100 ml，平均45 ml。
12入院时的GCS积分9~12分41例，6~8分44例，3~5分29例，入院时间20 min~3 h，平均2 h。
13治疗方法入院时患者均在ICU行止血、脱水、亚低温等治疗。
每隔6 h 复查CT，如有生命体征、意识、瞳孔的变化，或有尿失禁、癫痫的发生随时复查CT。
手术指征：GCS30 ml,幕下血肿量>10 ml，中线移位>0 5 cm应积极手
术。
2结果根据GOS评分判断预后见表1。
特急性颅内血肿的预后与患者GCS 评分密切相关，伤后GCS＜6的患者经手术与非手术治疗，预后仍相对较差，而GCS≥6的患者经手术与非手术治疗，预后则相对较好。
3讨论特急性颅内血肿是颅脑损伤中最急的类型，由于伤后短时间内形成血肿，颅内压力的梯度改变较复杂多变，它的病理改变尚未停止，选择手术时机是个难题，如处理不当，死亡率及致残率高［2］。
有两种情况笔者倾向暂时保守治疗：（1）伤后6 h内GCS>8，
血肿量8，血肿量30 ml,中线移位>0 5 cm应积极手术。
对一些对冲伤的患者着
力部位有骨折或血肿，此种患者手术的原则是如果着力部位有明确硬膜外血肿，量少，血肿可在硬膜外部位先钻孔置管引流。
如果血肿量>20 ml,在病情允许的情况下，先清除硬膜外血肿，电凝可能导致出血的硬膜动脉，悬吊硬膜，置管引流，可避免术中的急性脑膨出。
通常情况下，如果切开硬脑膜时脑组织压力正常，脑搏动尚可，在清除一侧硬膜下血肿和挫伤脑组织过程中出现脑组织进行性脑膨出，首先考虑着力部位有硬膜外血肿；另一种情况是开颅后脑组织质地硬实、弹性差，脑博动弱，脑组织膨出迅速，此情况预后差，但术前积极改善缺氧、大剂量激素应用及术后积极行腰穿能显著提高生存率和生存质量，对迟发血肿导致脑膨出，术前应意识到，并做好准备，早发现、早处理［9］。
参考文献
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swelling experimental head injury. J Nurosurg,1996，24：47-56.
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