二十六种常用脉象及其相兼脉

还有：将产的脉，甚至离经，水下乃产。所谓离经，是离开了寸关尺的部位，而直上鱼际。
再谈谈胃溃疡的脉象：右关多见弦大。浮中沉三部，随着这种脉形的出现，可以定其上中下胃脘的病变。
以上简略的谈了一些脉学的理论和实践的根据。从这上面，可以看到脉诊的信而有征，并非如一般所说脉诊不过出于臆想那样的虚玄。而且，由于脉象的错综互见的关联上，我们可以理解到脉学是祖国医学中符合辨证唯物的精神的一门诊断科学。
再说桂枝汤证的汗出几几：几几是小鸟学飞振翼之貌，照这样讲，那么，汗出几几的解释，应该是恶风的症形之一；状如小鸟振翼，也就是耸动肩膊。我们知道：肩膊前下是云门，后下是肺俞，都是肺穴。肺主皮毛，风寒由皮毛而入，故得浮脉。这是脉和经穴症候的关系。
仲景说中风的脉象是浮缓。许多人以为缓是缓慢，这是就字面的看法。经验上：结合浮缓来理解它，那么，以尺寸定阴阳脉位：假如阳分脉浮大濡，阴分脉也同样是浮大濡。彼此都在浮中沉三部表现相同的脉象，这便是浮缓的脉形了。而数者互相比较，却又以浮脉为特出。因此说是中风的阳脉，代表风为阳邪。因为这个缘故，所以桂枝汤在脉证是的方义是：用桂枝生姜行阳，芍药甘草和阴，行阳者为卫，和阴者为营。因此能治太阳病头项强痛汗出恶风的见证。
据考证，古代医家精心筛选确定的二十六种常用脉象，是一个严谨而科学的组合，不仅反映了寸口脉变化的相关方面，而且反映了对复杂脉象进行辨别和分析的多种方法。并且，这些方法很实用，既简便又准确。因此，应该将这些方法再充实到现在的诊脉方法。
1、辨别和分析反映脉位的脉象
反映脉位的脉象分四类：一是浮脉，二是不浮不沉之脉，三是沉脉，四是伏脉。其辨别方法是，首先确定将寸口部位“按之至骨”所用的指力。然后，再用相应指力辨别寸口脉在哪一部。根据寸口脉在“五部”的顺序，可准确辨别脉位的变化。
在四诊中，脉学是一个重要的环节。仲景在讲述诊病的方法时，首先讲脉学。如太阳篇说：“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。”很显然，先说脉象然后才叙症候。同时以脉浮紧为伤寒，脉泛浮缓为中风。
脉诊为什么这样重要？因为脉是营卫的表征。内经说：呼吸一息，脉行六寸，一昼夜呼吸13500息，合共810丈。阳（卫）行25度，阴（营）行25度，合为50度。平旦大会于寸口。
为便于叙说，暂将“按之至骨”的指力称“总指力”。根据“总指力”，可具体掌握对“五部”分别进行诊察的相应指力。比如：辨别浮脉，所用指力不超过“总指力”的“五分之二”。辨别沉脉，用指力大于“总指力”的“五分之三”。辨别不浮不沉之脉，所用指力相当于“总指力”的“五分之二”与“五分之三”之间。若用“总指力”不能触及脉体，需大于“总指力”才能触及的脉体，是伏脉。用以上方法，可以准确辨别脉位的变化。其他脉象若以脉位变化为构成条件，都是相兼脉。比如，“濡脉”是“细而软”兼“浮”，“弱脉”是“细而软”兼“沉”。再如，“脉浮数”是“浮脉”与“数脉”相兼，“脉沉数”是“沉脉”与“数脉”相兼。显然，这都是非常准确的辨别方法。
“至数”变化最容易辨别，可用“呼吸定息”或“计时法”测定。一般认为，正常脉的至数是一息四、五至之间。一息三至或三至以下者，都是迟脉。一息六至或六至以上者，都是数脉。按计时法算，每分钟脉动50次以下为迟脉，正常的至数每分钟60~90次，若超过正常脉的至数则为数脉。小儿脉的至数当另论。
对至数变化的分析，一般认为，数脉主热，迟脉主寒。但是，这只是“迟数”二脉最一般的诊断意义。实践证明，迟、数二脉对分析病证的寒、热确有很大实用价值。除此之外，脉的至数变化还有更广泛的意义。比如，心脏的器质性病变和功能性病变以及痛证、痰证、饮证等，都可通过脉的至数变化提供诊断依据。特别是“脉症不符”的情况下，对至数变化的分析尤其重要。如《伤寒论》第二百一十三条说：“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”此条所论，其脉迟，非虚非寒，乃阳明腑实热证。在这种情况下，必须分析脉迟的成因，不能认为是“脉证不符”。因实热壅结于里，气血阻滞，阳气受遏，也可导致脉迟。因此，可用大承气汤攻下实热，荡除燥结。这说明，中医对脉的“至数”变化有独特的认识方法，必须辨明成因、性质、病位、所主病证及其相互关系，综合分析病理机制，才能充分体现至数变化的诊断意义。再如促脉，其实质，是在数脉的基础上又出现“时一止”的变化，表明“阳盛及阴”或“热极伤阴”，这是在中医理论指导下的认识方法。由此说明，虽然脉的至数只是心脏的搏动次数，但在中医理论指导下，脉的至数变化具有非常广泛的诊断意义。因此，对至数变化的分析，既要体现中医理论的指导作用，又要兼顾至数变化的实质是心脏搏动次数的变化，二者结合起来，更能体现至数变化的诊断意义。
脉象不仅可以知病辨证，而且可以判断生死。然而它的鉴别和辨析是十分精细的。在脉象的互相联系上，同一种脉象，而结论有所不同，生和死的区分也相去天壤。例如啄指的死脉（是一种疾脉），但若在孕妇见之，即非死脉。孕脉见于两尺，尺脉滑利，其动搏指。所谓少阴动甚，谓之有子。因精气流溢，转相灌溉，加速脉的转动所致；同时，冲脉复还于心，有此现象。左疾为男，右疾为女。结合色诊：女腹如箕，色见三阴，丹田石门气海有青纹，随月份深浅，由大至细，由下而上。此外，胎女，母食欲强，动先右足而后重。男腹如釜，色见三阳，丹田石门气海有紫纹。母不思食，动先左足而前重。滑疾不数，胎必三月，但疾不散，五月可别。以脉息论：三个月的妊娠，脉的至数开始变化；三月多一至，四月多二至，五月以上多三至。有孕的脉的特征，是三部的脉至（波）有一线相连住。身虽有病，但无邪脉，亦为孕子，佃脉下必有一线，方为有喜。左脉滑疾特甚，是重阳，是二个男胎；右脉滑疾特甚，是重阴，是一个女胎。重阳重阴的意思，指脉波旺上加旺。还有宫外孕的脉，虽然有啄脉，流利滑大，但这样脉不调节，还一面出现不足的现象，而见涩脉。结合色诊：在瞳人处及眼下胞下黄黯色。同时人中向外侧左右翻。
3、辨别和分析反映脉体大小的脉象
反映脉体大小的脉象分三类：一是正常脉体，二是洪脉，三是细脉。临诊所能触及的脉体大小，不外乎这三类。其他脉象若以脉体“大”或脉体“细”为构成条件，都是相兼脉。比如，“虚脉”是脉体“大”再兼“迟、空、软”等条件。“微脉”是脉体“细”再兼“软”。
内经说：理色脉以通神明，合之四时五行，六曲八风，不离其常，然后百发百中。内经指出理色脉的重要性，但在诊断上为什么脉学又被强调着它的作用呢？这主要是由于脉征常反映经络的变化，因此对机体的病理变化，反映亦最敏捷。仍以太阳病为例：仲景论太阳病头项强痛不解的治法，曾经指示过先刺风池风府。太阳之脉，行身之背，太阳传经的第一表现，是由项至风府受邪。巢氏病源的伤寒候说：“巨阳者，诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳，主气。”前面已说过，气的吸入，是经由心肺的，风府为肺经的穴道，风池为心经的穴道。营卫的循行，这里是必经的道路。
《伤寒杂病论》对脉象及其主病的分析方法，是很值得提倡的一种方法。其方法是将脉、病、症、治并举，综合在一起，辨脉辨症与辨证密切结合，进行全面分析，并将脉诊灵活机动地用于诊疗实践。这是最能体现脉诊诊断作用的重要方法。
4、辨别和分析脉的流利程度
滑、涩二脉是反映脉流利程度的脉象。脉的流利程度分三类：一是正常的流利程度。二是较正常更流利的程度，即滑脉。三是流利程度不及正常，即涩脉。其中，正常的流利程度，是正常脉象的必备条件。滑脉和涩脉，则是脉的流利程度发生了变化。因此，可以根据正常脉的综合表现，体会正常流利程度的脉形，为辨别滑、涩二脉积累经验，提供依据。
祖国医学的脉学，是唯心的还是唯物的？这个问题，应该从临床的事实中去求得解答。我个人的意见，脉学不仅是一种经验的诊断技术，而且它是有理论根据和指导的。先引内经的话吧：内经所“五气入鼻，藏于心肺，外见五色修明，故声音能彰。心肺有病，呼吸为之不利。”照中医原有理论来推衍：肺主气，心主血。气的吸入由心肺，呼出肝肾。气入于肺，在外成为卫；气入于心，在内成为营。营卫循行流利，那就呼吸能彰了。
脉体大小的辨别，以正常脉体为依据。若比正常脉体“大”，都是洪脉。若比正常脉体“小”，都是细脉。正常脉体的标准因人而异，可参考划分“五部”的方法确定。详见第六章，不另重复。
对脉体大小的分析，一般认为，洪脉主实主热，细脉主虚。其实，这是洪细二脉主病的一般规律。除此之外，这两种脉象都有非常广泛的诊断意义。比如洪脉，《脉学阐微》说：“若病后久虚，或虚劳失血而现此脉，为阳盛阴竭之凶象。”此脉象虽为洪脉，绝不是主实，可以肯定是“胃气已绝”的真脏脉，不然的话，则未必是“阳盛阴竭之凶象”。这说明，对洪细二脉的主病不可一概而论。必须结合兼脉和临床表现进行综合分析。古代医家将虚实二脉确定为常用脉象，就是对洪脉及其主病性质进行综合分析的一个方面。因此，在洪脉的基础上，应该进一步辨别虚实，不能认为洪脉都主实证。
2、辨别和分析反映“至数”变化的脉象
反映“至数”变化的脉象分三类：一是迟脉，二是正常脉的至数，三是数脉。临床错综复杂的“至数”变化，不外乎这三类。其他脉象若脉的“至数”变化为构成条件，都是相兼脉。比如，促脉是“数”脉再兼“时一止”。再如，脉围太广，内涵极其丰富。但总的说，是根据脉象变化分析疾病的成因、性质、病位、发展趋势和病理机制等，为“辨证论治”提供重要依据。
对脉象的辨别和分析，是脉诊用于临床的关键环节，是脉诊参与“辨证论治”过程的纽带和桥梁。历代医家积累了非常丰富的经验。但是，由于二十六种常用脉象的脉形规范和实际意义被埋没或被误解了一部分，直接影响了脉象的辨别和分析。比如，革脉和代脉，其实际意义，主要是对脉象的变化或转变进行辨别和分析。然而，因其实际意义被埋没，几乎未能发挥作用。再如动脉，其实质是非窦性心律的脉形。然而，因其实际意义被埋没，并未发挥诊断非窦性心律的作用。这些事实说明，对脉象进行辨别和分析的方法与内容，都需要进一步充实和完善。
对脉位变化的分析，一般认为，浮脉主表，沉脉主里，这是一般规律。临诊时，表证脉不浮或里证脉不沉，其诊断作用更重要。必须将脉位变化的一般规律和特殊意义综合起来进行分析，才能充分体现脉位变化的诊断作用。比如，《伤寒论》第九十二条说：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，四逆汤方。”第三百零一条说：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”这两条所论都是“表证”，但其脉不“浮”而反“沉”。这种情况下，对脉与症的综合分析非常重要。前条所论，病有发热、头痛、身体疼痛，属太阳表证，其脉应“浮”而反“沉”，说明平素阳气不足，里虚较重，故用四逆汤救里，此为寓解表于回阳救逆之中。这说明，《伤寒论》不因“脉症不符”而“舍脉从症”，从而体现了脉位变化对“辨证论治”的指导作用。第三百零一条是太少两感证。病在少阴，不应发热而反发热，故谓之“反”。此“发热”，是外感风寒之邪在表。此脉沉，是心肾阳虚不足以鼓动。《伤寒论》不因“脉症不符”而妄行取舍，而是在脉象与病症的“常”、“变”之中辨析其病理机制，弄清脉位变化与症状不符的内在原因，寻求适宜的治疗方法。其内在原因是平素心肾阳虚而复感风寒，故用麻黄附子细辛汤表里双解。这些实例说明，对脉位变化的分析，应该拓宽思路，不能局限于“某脉主某证”的一般认识。若脉症不符，更应该深入分析。