额外心音常见症状与体征

额外心音常见症状与体征

【考纲要求】额外心音常见原因、产生机制、听诊特点、临床意义。

【考点纵览】额外心音分收缩期和舒张期两类，掌握其常见原因、产生机制、听诊特点及临床意义。

一、舒张期额外心音

奔马律

由出现在S2之后的病S3或S4，与原有的S1、S2组成的节律，在心率快时（＞100次/min），极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征，它的出现和消失都有重要的临床意义。按出现时间的早晚，奔马律可分为3种：

1.舒张早期奔马律

为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早期即在S2之后，故通常称为舒张早期奔马律。因为它实际上是由病理性S3与S1，S2所构成的节律，故又称第三心音奔马律。

舒张早期奔马律按其来源分为左室奔马律和右室奔马律，两者在听诊部位和临床意义方面略有不同，以左室奔马律常见，临床意义较重要，右室奔马律较少见。除了特别指明外，一般所言之舒张早期奔马律通常是指左室奔马律。

协和习题：舒张早期奔马律的组成的是

A.S3与S1、S2

B.病理S3与S1、S2

C.S4与S1、S2

D.病理S4与S1、S3

E.S4与S2、S3

答案：B

【答疑编号：30010709针对该题提问】

（1）常见病因：常见于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病以及向右分流量比较大的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭等）。

（2）产生机制：一般认为是由于舒张期心室负荷过重，心肌无力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马律。这一机制与生理性第三心音产生机制相似，且发生时间、声音性质也大致相同，但两者又有重大区别：

①舒张早期奔马律出现在有严重器性质心脏病的病人，而生理性S3出现于健康人，尤其是儿童和青少年多见；

②舒张早期奔马律出现于心率较快，常在100次/min以上时，生理性S3多出现在心率低于100次/min时；

③舒张早期奔马律不受体位影响，生理性S3坐位或立位时消失；

④生理S3距S2较近，声音较低。舒张早期奔马律的额外心音距S2较远，三个心音间隔大致相等，声音较响。

协和习题：额外心音大多出现在

A.S1之前、S2之后

B.S2之前、S1之后

C.S3之前、S2之后

D.S4之前、S3之后

E.S1之前、S4之后

答案：A

【答疑编号：30010710针对该题提问】

（3）听诊特点：①音调较低；②强度较弱；③出现在舒张期即S2后；④听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘；⑤呼吸的影响，左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱；右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱。

（4）临床意义：舒张早期奔马律反映左室收缩功能严重低下，左室舒张期容量负荷过重，血流动力学表现为左室射血分数显著下降，左室充盈压、左房压和肺小动脉嵌压明显升高，经过正确治疗，随着功能好转，这种奔马律可以消失。

2.舒张晚期奔马律

由于发生较晚，在收缩期开始之前即S1前0.1s出现，故常称为收缩期前奔马律或房性奔马律。由于它实际上是其病理性S4与S1、S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。

（1）病因：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等；也可见于心肌受损出现的心肌顺应性下降的疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病等。

（2）产生机制：由于舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致，因而也称为房性奔马律。极少数也可来自右房，机制与此相同。

（3）听诊特点：①音调较低；②强调较弱；③距S2较远，距S1近；④听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧（如来自右房者则在胸骨左缘3、4肋间；⑤呼吸的影响：呼气末最响（如来自右房者则在吸气末加强）。

（4）临床意义：反映心室收缩期压力负荷过重或心肌受损所致的室壁顺应性降低。

3.重叠奔马律

当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈四个音响，宛如火车头奔弛时轮机发出的声音，称为四音律，又称“火车头”奔马律。当心率增至相当快（＞120次/min）时，是舒张早期奔马律的S3与舒张晚期奔马律的S4

互相重叠，称为重叠奔马律。当心率减慢时，又恢复为四音律，常见于左或右心衰竭伴心动过速时，也可见于风湿热伴有P-R间期延长和心动过速的病人。

协和习题：舒张晚期奔马律的组成是

A.S3与S1、S2

B.病理S3与S1、S2

C.S4与S1、S2

D.病理S4与S1、S3

E.S4与S2、S3

答案：C

【答疑编号：30010711针对该题提问】

协和习题：室性奔马律的组成是

A.S3与S1、S2

B.病理S3与S1、S2

C.S4与S1、S2

D.病理S4与S1、S3

E.S4与S2、S3

答案：B

【答疑编号：30010712针对该题提问】

协和习题：房性奔马律的组成是

A.S3与S1、S2

B.病理S3与S1、S2

C.S4与S1、S2

D.病理S4与S1、S3

E.S4与S2、S3

答案：C

【答疑编号：30010713针对该题提问】

开瓣音

1.常见病因：常见于二尖瓣狭窄，三尖瓣狭窄极少见。

2.产生机制

二尖瓣狭窄时，S2后0.07秒出现的一个高调而清脆的额外音。产生机制是在舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。

3.听诊特点

音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，听诊最清晰部位在心尖部及其内侧，呼气时增强。

4.临床意义

听到开瓣音提示轻至中度狭窄，瓣膜弹性和活动性尚好，常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。

心包叩击音及肿瘤扑落音

1.心包叩击音

指缩窄性心包炎时，在S2后约0.1s出现的一个较响的短促声音，主要见于狭窄性心包炎，也可见于慢性心包渗液、