侵袭性真菌病中国专家共识 PPT
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2B和伏立康唑为备选（考虑拔除中心静脉置管）； （2）播散性念珠菌病； （3）念珠菌脑膜炎/脓肿； （4）泌尿生殖系统念珠菌病
治疗原则
四、目标治疗： 2.侵袭性曲霉菌病：首选伏立康唑；2B和脂质体、伊曲康唑、卡泊芬净、泊沙康唑可作
为备选和初始或挽救治疗； 3.结合菌病：毛霉菌和根霉菌；脂质体2B、泊沙康唑、手术切除清除坏死灶； 4.肺孢子菌病；SMZ 18.75～25mg /kg+TMP 3.75～5mg/kg q6h 2～3周；伯氯喹30mg qd+
侵袭性真菌病中国专家共识
几个问题
1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次 级预防）？
2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何？
侵袭性真菌病
侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD） 系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、 繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。
不一定与IFD的诊断级别相对应，随着治疗过程中诊断 依据变化，最终诊断也会相应变化。
依据使用药物，也可分为单药治疗和联合治疗。
治疗原则
治疗原则
一、预防治疗：
初级预防推荐抗真菌药物 （1）化疗后ANC缺乏者：氟康唑（50~400mg/d）、伊曲康唑、
泊沙康唑（200mg tid）； （2）HSCT患者：伊曲康唑、米卡芬净（50mg/d）、卡泊芬净
诊断
二、临床诊断IFD： 具有至少1项宿主因素、1项临床 标准及1项微生物学标准；
三、拟诊IFD：具有至少1项宿主因素、1项临床标准， 而缺乏微生物学标准；
四、未确定IFD：具有至少1项宿主因素、临床证据及 微生物结果不符合确诊、临床诊断和拟诊IFD标准。
诊断手段Байду номын сангаас
无论是EORTC/MSG 诊断，还是ECIL 指南或中国指南。G 试验和GM 试验都被推荐用于IFD 的早期诊断；
诊断手段
GM 试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58% 和95%，在造血干细胞移植分别为65% 和65%。在 成人血液病患者中使用GM 有较强证据（A- Ⅱ），但在儿童患者中则仍需进一步的数据。
以下情况可出现假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿 童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染 的大米等。以下情况可出现假阴性：（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存 在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。
治疗原则
五、联合治疗（antifungal combination therapy）： 理论上有药动学、药效学的互补，可减少耐药产生、缩短
G 试验连续2 次阳性的敏感度和特异度分别为49.6% 和98.9%，阳性预测值和阴性预测值分别为83.5% 和94.6%。由于敏感度较低，G 试验仍需联合临床、影像学、其他微生物学指标。应当注意G 试验的 假阳性和假阴性，同时要注意技术手段的稳定性。ECIL 推荐级别为B- Ⅱ。
G试验假阳性包括：革兰阳性菌感染、绿脓杆菌感染、菌血症、血液透析、空气中的尘埃、输注白 蛋白及免疫球蛋白、抗凝药物、血液标本接触纤维材料及使用非无热原试管。众多抗生素，包括多 黏菌素、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟、磺胺异嗯唑、厄他培南及阿莫西林／舒巴坦，均会导致 G试验假阳性。假阴性：隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致假阴性。
克林霉素600mg tid或静脉注射喷他脒4mg/kg qd；棘白菌素类；糖皮质激素辅助治疗低 氧血症； 5.隐球菌病：脂质体2B、5-氟胞嘧啶至少2周，序贯氟康唑6～12个月；伊曲康唑； 6.手术干预的四种情况：（1）急性咯血；（2）为了获得组织学诊断；（3）预防已有 累及血管的真菌病灶出血；（4）去除残留病灶以防再次化疗或HSCT后疾病复发。
（50mg/d） 、泊沙康唑、氟康唑（200~400mg/d口服或静脉 ）
治疗原则
初级预防和次级预防
治疗原则
治疗原则
治疗原则
经验治疗和诊断驱动治疗
治疗原则
四、目标治疗： 目标治疗是指患者达到临床诊断或确诊IFD后进行的抗真菌治疗。 1.侵袭性念珠菌病： （1）念珠菌血症：氟康唑400～800mg qd、卡泊芬净或米卡芬净为首选；
侵袭性真菌病几个特点
流行病学
IFD是血液病患者主要感染并发症和死因之一； 国内及欧美流行病：IFD总体发病上升趋势； 接受化疗的恶性血液病总体发病率2.1%，AML和MDS
发病率诱导化疗、补救化疗、接受allo-HSCT最高； HSCT：1年IFD累计发生率：同胞相合3.8%；单倍体
7.1%； allo>auto 最常见部位：肺（87.4%），其次为血流感染
诊断
一、确诊IFD 二、临床诊断IFD 三、拟诊IFD 四、未确定IFD
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
诊断
诊断
一、确诊： （二）、真菌败血症： 血液真菌培养获得霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔尼
菲青霉的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性， 同时临床症状和体征符合相关致病菌感染
上述推荐主要是针对血液标本。当然，脑脊液和肺泡灌洗液也可用于检测GM，但其界值推荐为1.0，且仍需更多证据。 尽管指南中均提及PCR 技术，但由于目前还缺乏标准化，各个指南均未推荐PCR 结果作为IFD 的诊断手段。
治疗原则
根据IFD高危因素、临床表现、获得IFD诊断依据可分 为：预防治疗（初级预防和二级预防）、经验治疗、 诊断驱动治疗和目标治疗。
流行病学
两大主要致病菌：曲霉菌、念珠菌； 国外：曲霉菌和结合菌比例上升；念珠菌下降； 国内：化疗患者仍以念珠菌为主；HSCT中曲霉菌比例
超过念珠菌；结合菌属、镰刀菌属呈增多趋势； 国外念珠菌病死率39%，曲霉菌病死率49.3%； 国内IFD对HSCT生存有显著影响，伴或不伴IFD长期生
存为24.4%v.s. 71.2%，IFD相关死亡率30.6%
治疗原则
四、目标治疗： 2.侵袭性曲霉菌病：首选伏立康唑；2B和脂质体、伊曲康唑、卡泊芬净、泊沙康唑可作
为备选和初始或挽救治疗； 3.结合菌病：毛霉菌和根霉菌；脂质体2B、泊沙康唑、手术切除清除坏死灶； 4.肺孢子菌病；SMZ 18.75～25mg /kg+TMP 3.75～5mg/kg q6h 2～3周；伯氯喹30mg qd+
侵袭性真菌病中国专家共识
几个问题
1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次 级预防）？
2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何？
侵袭性真菌病
侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD） 系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、 繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。
不一定与IFD的诊断级别相对应，随着治疗过程中诊断 依据变化，最终诊断也会相应变化。
依据使用药物，也可分为单药治疗和联合治疗。
治疗原则
治疗原则
一、预防治疗：
初级预防推荐抗真菌药物 （1）化疗后ANC缺乏者：氟康唑（50~400mg/d）、伊曲康唑、
泊沙康唑（200mg tid）； （2）HSCT患者：伊曲康唑、米卡芬净（50mg/d）、卡泊芬净
诊断
二、临床诊断IFD： 具有至少1项宿主因素、1项临床 标准及1项微生物学标准；
三、拟诊IFD：具有至少1项宿主因素、1项临床标准， 而缺乏微生物学标准；
四、未确定IFD：具有至少1项宿主因素、临床证据及 微生物结果不符合确诊、临床诊断和拟诊IFD标准。
诊断手段Байду номын сангаас
无论是EORTC/MSG 诊断，还是ECIL 指南或中国指南。G 试验和GM 试验都被推荐用于IFD 的早期诊断；
诊断手段
GM 试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58% 和95%，在造血干细胞移植分别为65% 和65%。在 成人血液病患者中使用GM 有较强证据（A- Ⅱ），但在儿童患者中则仍需进一步的数据。
以下情况可出现假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿 童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染 的大米等。以下情况可出现假阴性：（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存 在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。
治疗原则
五、联合治疗（antifungal combination therapy）： 理论上有药动学、药效学的互补，可减少耐药产生、缩短
G 试验连续2 次阳性的敏感度和特异度分别为49.6% 和98.9%，阳性预测值和阴性预测值分别为83.5% 和94.6%。由于敏感度较低，G 试验仍需联合临床、影像学、其他微生物学指标。应当注意G 试验的 假阳性和假阴性，同时要注意技术手段的稳定性。ECIL 推荐级别为B- Ⅱ。
G试验假阳性包括：革兰阳性菌感染、绿脓杆菌感染、菌血症、血液透析、空气中的尘埃、输注白 蛋白及免疫球蛋白、抗凝药物、血液标本接触纤维材料及使用非无热原试管。众多抗生素，包括多 黏菌素、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟、磺胺异嗯唑、厄他培南及阿莫西林／舒巴坦，均会导致 G试验假阳性。假阴性：隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致假阴性。
克林霉素600mg tid或静脉注射喷他脒4mg/kg qd；棘白菌素类；糖皮质激素辅助治疗低 氧血症； 5.隐球菌病：脂质体2B、5-氟胞嘧啶至少2周，序贯氟康唑6～12个月；伊曲康唑； 6.手术干预的四种情况：（1）急性咯血；（2）为了获得组织学诊断；（3）预防已有 累及血管的真菌病灶出血；（4）去除残留病灶以防再次化疗或HSCT后疾病复发。
（50mg/d） 、泊沙康唑、氟康唑（200~400mg/d口服或静脉 ）
治疗原则
初级预防和次级预防
治疗原则
治疗原则
治疗原则
经验治疗和诊断驱动治疗
治疗原则
四、目标治疗： 目标治疗是指患者达到临床诊断或确诊IFD后进行的抗真菌治疗。 1.侵袭性念珠菌病： （1）念珠菌血症：氟康唑400～800mg qd、卡泊芬净或米卡芬净为首选；
侵袭性真菌病几个特点
流行病学
IFD是血液病患者主要感染并发症和死因之一； 国内及欧美流行病：IFD总体发病上升趋势； 接受化疗的恶性血液病总体发病率2.1%，AML和MDS
发病率诱导化疗、补救化疗、接受allo-HSCT最高； HSCT：1年IFD累计发生率：同胞相合3.8%；单倍体
7.1%； allo>auto 最常见部位：肺（87.4%），其次为血流感染
诊断
一、确诊IFD 二、临床诊断IFD 三、拟诊IFD 四、未确定IFD
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
诊断
诊断
一、确诊： （二）、真菌败血症： 血液真菌培养获得霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔尼
菲青霉的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性， 同时临床症状和体征符合相关致病菌感染
上述推荐主要是针对血液标本。当然，脑脊液和肺泡灌洗液也可用于检测GM，但其界值推荐为1.0，且仍需更多证据。 尽管指南中均提及PCR 技术，但由于目前还缺乏标准化，各个指南均未推荐PCR 结果作为IFD 的诊断手段。
治疗原则
根据IFD高危因素、临床表现、获得IFD诊断依据可分 为：预防治疗（初级预防和二级预防）、经验治疗、 诊断驱动治疗和目标治疗。
流行病学
两大主要致病菌：曲霉菌、念珠菌； 国外：曲霉菌和结合菌比例上升；念珠菌下降； 国内：化疗患者仍以念珠菌为主；HSCT中曲霉菌比例
超过念珠菌；结合菌属、镰刀菌属呈增多趋势； 国外念珠菌病死率39%，曲霉菌病死率49.3%； 国内IFD对HSCT生存有显著影响，伴或不伴IFD长期生
存为24.4%v.s. 71.2%，IFD相关死亡率30.6%