中风历节病脉证并第五

脉，和中祛邪
2020/6/3
头风摩散方
• 头风——风寒犯及头部，经络阻滞 • 外治法——药物涂擦局部，效捷便利 • 治则：散寒通经止痛 附子——味辛大热，散经络风寒，通经止痛 盐——味咸微辛，入血分祛皮肤风毒 • 本方可用于治疗中风中经络之口眼喎斜
2020/6/3
第4条（了解）
• 寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾 ，弱即为肝。
内外合邪——历节
2020/6/3
病因
• “沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝” ―肝肾 先虚 (4)
• “味酸则伤筋，筋伤则缓”、“咸则伤骨，骨伤则痿 ”―内伤肝肾 (9)
• “盛人脉涩小，短气” ――气虚 (7) • “(脉)弱则血不足” ――血虚 (6) • “(趺阳脉)滑则谷气实”――胃有蕴热，再感风湿 (5) • “汗出入水中”――寒湿外侵 (4) • “浮则汗自出”――风(寒湿)邪侵入 (5) • “少阳脉浮…浮则为风”――风(寒湿)邪侵入 (6) • “饮酒汗出当风”――风(寒湿)邪侵入 (7)
• 汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节 。
2020/6/3
肝肾不足，水湿内侵的历节病机
沉——肾气不足，骨易受侵
寸口脉
导致历节病之内因
弱——肝血不足，筋易受损
汗出入冷水—腠理开泄，寒湿乘虚内侵—导致历节病之外因
浸淫筋骨，流入关节，痹阻血脉—关节疼痛
湿热郁滞
历节
湿热交蒸—气血郁阻—痛处肿大，溢出黄汗
2020/6/3
病机
(6) “风血相搏” ——风寒湿搏结于筋骨关节，邪 气久恋
(9) “枯泄相搏”——气血、肝肾更虚，筋骨、关 节、肌肉失养
2020/6/3
辨治要领与思路
• 历节病的病因病机，乃肝肾先虚，气血不足为 病之本；风寒湿邪外侵为病之标。
• 其病因病机演变规律见示意图。 • 临证治疗当注意攻邪不可伤正，扶正不可留邪
此三药合用： 疏风散寒，祛湿止痛
佐─知 母、生白芍─养阴清热
─生 姜─和胃止呕
使─甘
2020/6/3
草─缓急止痛，调和药性
君─桂 枝、炮附子─温经通阳行痹
发汗 祛表里风湿
臣─麻 黄、防 风─祛风除湿 ─白 术─补脾益胃，运湿和中
二药相伍： 温阳除湿，止痹痛
佐─知 ─生
使─甘
母、生白芍─养阴清热
姜─和胃止呕
2020/6/3
过食酸咸，内伤肝肾的历节， 及其与黄汗的鉴别
• 酸—适量—入肝补肝 —过食—反伤肝损筋—筋伤则缓，运动失常—名曰泄
• 咸—适量—入肾补肾 —过食—反伤肾损骨—痿弱不能行立—名曰枯
• 历节—恣食酸咸——伤肝肾—精伤血虚—谓之断泄 —肝肾不足—营卫俱虚—三焦失统—羸瘦，四肢失养 —湿浊下注—两脚肿大 —胫热、身热、关节痛
2020/6/3
黄汗病与厉节病的鉴别
黄汗病
厉节病
• 黄汗部位：全身性，
关节黄汗出，
以上半身为主
他处无
• 关节肿痛：无
有
• 病机： 湿热郁于肌肤， 湿热困郁关节，
不得不宣泄
熏蒸而成
2020/6/3
临床应用
• 由于肝肾不足，筋骨虚弱是历节病发生的内在因 素之一。
• 故临床对风寒湿痹久治不愈，有骨变筋缩之变化 者，常用熟地、牛膝、杜仲、川断、桑寄生等药 补益肝肾，强壮筋骨，如独活寄生汤、三痹汤。
亦为仲景著经方。
• 治则：祛风除湿，温经散寒，滋阴清热 • 本方由麻黄汤、桂枝汤、附子甘草汤加减而成。 • 但本方药性偏燥，重在祛邪，若病久气血不足，
肝肾亏损，不宜使用。
2020/6/3
临床应用
• 本方用于感受风湿，化热伤阴之痹证。 • 其症可见发热恶寒，遍身关节疼痛、肿大并伴有
灼热，或全身表现虚寒而局部有热者。 • 若掣痛难以屈伸，得热痛减者，倍加麻黄、附子
2020/6/3
气虚湿盛、汗出当风的历节病机
脉见涩小——里虚湿郁 盛人
饮酒汗出——风邪入侵
风湿相搏——历节疼痛
2020/6/3
第9条（了解）
• 味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨 伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。
• 营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御， 四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷 。假令发热，便为历节也。
火郁发之” ❖ 甘草——益气和中，调和诸药
2020/6/3
防己地黄汤 • 治病如狂状妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。
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防己地黄汤
• 阴血不足 ——虚热内扰——神不内守——如狂、独语不休 ——化燥化风——妄行、眩晕 ——阴不涵阳——脉浮 • 治则：滋阴养血，清热祛风 • 方剂：防己地黄汤 • 生地黄汁——滋阴降火，养血熄风 • 防己、防风、桂枝、甘草——酒渍轻取，疏风通
2020/6/3
第3条（自学）
• 寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为 亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身养而瘾疹 ；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。
2020/6/3
中风和瘾疹的发病机制
迟——属寒 缓——正虚
营卫气血不足，风寒乘虚侵入
轻者瘾疹（在络） 重则中风（在经） 胸满短气（及脏）
2020/6/3
斜，半身不遂等。 • 特征：发病急骤，病症多端，有风性善行数变的
特征。
2020/6/3
历节
• 概念：遍历关节，肿大疼痛为主症，不可屈伸， 身体羸瘦为特征。
• 病因：肝肾不足，风寒湿邪侵入机体，留滞关节 而发病。
• 症状：关节肿大疼痛等。
• 传变：日久不愈
邪气闭郁肢体关节
郁而化热 停湿留瘀。
2020/6/3
病历节——辨病
• 正气引邪——病侧松弛不用，健侧正常
向左喎者，病反在右
喎僻不遂
向右喎者，病反在左
2020/6/3
• 邪中络脉（浅）——营气受阻，肌肤失养——麻 痹不仁（感觉障碍）
• 邪在于经（重）——血气阻滞，经脉不畅——肢 体沉重 （运动障碍）
• 邪入于腑——腑热盛，神明扰——病不识人（意 识障碍）
• 邪入于脏——邪并于心，神明无主——舌即难言 ，口吐涎（语言障碍）
第1条（掌握）
• 夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为 痹。脉微而数，中风使然。
2020/6/3
中风病的脉证以及与痹证的鉴别
• 中风脉象 微——气血不足 气血不足，外邪诱发 数——风邪入中
• 鉴别 中风病——半身不遂——风邪入中经络 痹证—仅一侧肢臂不遂——风寒湿杂至，经脉闭塞 • 临床实践中，中风病的脉象并非仅仅如此而已，应
血滞成瘀
第8条（掌握）
• 诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气， 温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝芍药知母汤方： 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻 黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合， 日三服。
2020/6/3
• 诸肢节疼痛——多个关节疼痛为主症
2020/6/3
第6条（了解）
• 少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相 搏，即疼痛如掣。
2020/6/3
阴血不足，风邪外袭的历节病机
• 少阴脉 ——浮——风邪外袭 ——弱——阴血不足 • 阴血不足，风邪入侵，筋脉痹阻，疼痛如掣
2020/6/3
第7条（了解）
• 盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸 ，此皆饮酒汗出当风所致。
。
2020/6/3
历节病病因病机演变规律示意图
病机
肝肾先虚 筋骨脆弱 “不通”、“不荣”
内因：
气血不足 脾胃虚弱
“湿伤于下 湿邪偏盛 ”
外因： 风寒湿邪侵袭
风湿相合 风湿历节病
“湿流关节
” 辨证：
寒湿相搏 寒湿历节病
轻则伤津耗气，
重则灼阴炼液
寒湿凝滞
痹阻关节经络
津凝为痰
2020/6/3
化热化燥伤阴,阴虚内热复生
【病机】风湿合邪，流注关节
特点：多发性、游走性关节疼痛
• 身体魁羸——临床特征
肢体关节肿大、变形。
身体羸瘦：《金鉴》“尪羸”
【病机】
湿流关节，风湿痹阻
气血运行不畅，渐次化热伤阴
2020/6/3
日久伤正，气血俱虚
鼓槌风 鹤膝风 白虎历节 骨痹、顽痹、尪痹
2020/6/3
脚肿如脱 两脚肿甚
兼 症 头眩
短气
肿胀似与身体脱离感 【病机】湿邪下注，经脉不通 【病机】风与湿邪上犯，清阳不升
温温欲吐 －－指心中郁郁不舒
【病机】 气机不利 【病机】湿阻中焦
胃失和降
2020/6/3
〖方药〗桂枝芍药知母汤
桂附伍用：祛风除湿以通 脉
君─桂 枝、炮附子─温经通阳行痹温经行痹以助阳
臣─麻 ─白
黄、防 风─祛风除湿 术─补脾益胃，运湿和中
解风邪，最调木气 • 人参、白术、茯苓——补益中气，健脾化湿 • 当归、川芎——养血行血，治风先行血
2020/6/3
• 细辛——本草曰“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛 ，风湿痹痛，死肌”
• 干姜——温阳化湿 • 牡蛎、矾石——固涩敛阴、化湿开结 • 桔梗——化痰通络，开宣肺气 • 黄芩——燥湿解毒，清肝达木 • 酒——行药势，散风邪
• 邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪 入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐 涎。
2020/6/3
中风的病机和脉证
浮——血虚气浮，络脉空虚
寸口脉
邪留虚处，或左或右
紧——风寒入侵，乘虚留滞
• 邪气反缓——患侧受邪，邪阻络脉，气血不畅，经脉失养松弛
• 正气即急——健侧无邪，气血流畅，相对而急
• 黄汗病—胫冷、不发热、遍身出黄汗
2020/6/3
徐忠可 • 厉节病两胫发热：湿阻关节则热 • 黄汗病两胫发冷：湿邪阻于膈间，阳气下行不利
。
2020/6/3
第5条（了解）
• 趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。
2020/6/3
胃有蕴热，复感风湿的历节病机
跗阳脉
浮—中风—腠理疏松—汗自出 滑—胃热盛—外邪易入里化热
2020/6/3
第10条（掌握）
• 病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。 麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草三两（
炙） 川乌五枚（呋咀，以蜜二升，煎取一升， 即出乌头）
上五味，呋咀四味，以水三升，煮取一升，去 滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之 。
2020/6/3
知母：滋阴清热， 润燥除烦
草─缓急止痛，调和药性
2020/6/3
君─桂 枝、炮附子─温经通阳行痹
臣─麻 黄、防 风─祛风除湿
─白
佐─知
─生 使─甘
2020/6/3
术─补脾益胃，运湿和中
母、生白芍─养阴清热
生白芍：养血柔肝， 和血止痛，敛阴止汗。
姜─和胃止呕
名甘草与白芍相配： 缓急止痛之力彰显，
草─缓急止痛，调和药性
2020/6/3
大风
• 古代的证候名称，从其症状及其用药来看，应是 阳虚血虚之体，风邪由外入内，直中脏腑经络， 病变迅速的病证。
1、卒倒后中风证。 2、麻风。
2020/6/3
风引汤 除热癫痫
• 病机——肝阳亢盛，热极动风 • 治则：重镇潜阳，清热熄风 ❖ 石膏、寒水石、滑石——清泻风化之火 ❖ 赤石脂、白石脂——入气入血，敛心肺安神气 ❖ 牡蛎、龙骨、紫石英——潜阳安神、益阴固脱 ❖ 大黄——苦寒泻下，使火降风熄 ❖ 干姜、桂枝——通血脉行营卫，制诸石之寒，“
； • 身体关节重着肿胀，遇阴雨加剧者，倍加白术； • 湿已化热，关节红肿热痛者，倍加芍药、甘草、
知母。
2020/6/3
• 目前常用本方治疗急、慢性风湿性关节炎，类风 湿性关节炎以及神经痛等病证。
❖ 本方治疗类风湿性关节炎发热者，加生石膏、薏 苡仁；
❖ 血虚肢节肥大者，加鸡血藤、鹿茸草、白芷； ❖ 湿盛肢节肿大者，如萆薢、泽泻、防己； ❖ 气虚加黄芪； ❖ 服药后胃脘不适，可加蜂蜜同服。
2020/6/3
合篇意义
1.均属于广性风病范畴： • 临床特点具有风性特点，善行而数变 • 致病因素与风邪有关 2.病势发展转归——向愈
——致残
2020/6/3
中风
• 概念：猝然昏倒或未经昏仆即出现半身不遂，口 眼歪斜，语言不利。
• 病因：正气不足，感受风邪，痰火内发所致。 • 症状：多见突然昏倒，丧失神志，然后出现口眼
候氏黑散 • 治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。
2020/6/3
候氏黑散
• 治则：益气养血，去风解毒，化痰通络 • 菊花——本草曰“主诸风头眩肿痛，目欲脱泪出
，皮肤死肌，恶风湿痹，利血气” • 防风——本草曰“主大风头眩痛，恶风风邪，目
盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满” • 桂枝——入肝家而行血分，走经络而达营分，善
加以注意。
2020/6/3
“此为痹”的理解
1、鉴别 • 中风：麻木不仁，足曳不能行，手废不能握，病重
。 • 痹证：手指掌握不常，举臂则痛楚转甚，病轻。 2、病机 中风：经脉痹阻。
2020/6/3
第2条（掌握）
• 寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏 ，邪在皮肤；浮者血虚；络脉空虚；贼邪不泻， 或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎 僻不遂。