急性心包炎(讲课幻灯片)

量下降，动脉压下降至循环衰竭
6
病理生理学
7
临床表现
症状
1.胸痛 ：发生机制、疼痛性质、部位、 放射、加重及减轻因素 2.呼吸困难 3.全身症状
8
体征
1.急性纤维蛋白性心包炎:
心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎最特异体
征,具有确诊价值 发生机制、性质、部位、强度、持续时间
9
2.急性渗出性心包炎 （1）心脏
低电压，多导联T波倒置或 有心室肥厚的图形 平坦 心脏外周有液性暗区 显示房室扩大或肥厚 异常
22
收缩时间间期 正常
表3 常见的急性心包炎的鉴别诊断
急性特发性 病 史 起病前1~2周可有 上呼吸道感染，起 病多急骤，可复发 持续发热，为稽留 热或驰张热 常极为剧烈 明显，出现早 结核性 常伴有原发性结 核病灶，或与其 它浆膜腔结核同 时存在 低热或无发热 常无 少有 化脓性 常有原发的感染 病灶，伴明显的 毒血症表现 高热 常有 常有 肿瘤性 转移性肿瘤多见，并 可见于淋巴瘤及白血 病 常无 常无 少有 心脏损伤后综合 症 有手术、心肌梗 死、心脏创伤等 心脏损伤史，可 反复发作 常有 常有 少有
24
心包穿刺减压
心脏压塞时心包穿刺适应症：休克或收缩压
<100mmHg，脉压<30mmHg；明显的呼吸困难；外
周静脉压>13cmH2O
外科手术
25
思考题
名词解释：奇脉 简述急性心脏压塞的病理生理学变化
简述急性心包炎的临床表现
简述心脏压塞征象 心包穿刺的适应症 急性心包炎病情严重度的评估 常见心包炎（急性特发性、结核性、化脓性、肿瘤
T波倒置 T波逐渐正常化或回到等电点
13
图1 急性心包炎1例，可见广泛 ST 段抬高和PR段压低
14
心包积液致电交替
15
图3 胸片：大量心包积液导致心影增大呈烧瓶状
16
图4 二维超声心动图显示心包积液
17
图5 心包积液伴心脏压塞的二维超声心动图 胸骨旁长轴切面，箭头示右室前壁舒张期塌陷
18
图6 CT平扫显示心包积液环绕心脏周围
19
诊断和鉴别诊断
确定有无心包炎
鉴别诊断:1.与其他原因引起的心脏扩大的鉴别 (表2)
2.特发性心包炎与急性心肌梗死鉴别
3.与急腹症鉴别
4.与主动脉夹层分离鉴别
20
病情严重程度的评估
心脏压塞如收缩压〈100mmHg，脉压 〈20mmHg，吸气时收缩压下降幅度达呼气时脉压 的50%以上，静脉压〉20cmH2O，特别是伴有严重
心律失常，心功能不全或休克时，均提示病情危重
病因诊断 :常见的急性心包炎的鉴别诊断（表3）
21
表2 渗出性心包炎与心脏增大的鉴别
心尖搏动 心浊音界 心音 奇脉 X线检查 心电图 超声心动图 渗出性心包炎 位于心浊音界内或不明显 随体位变化移动浊音 低而遥远，除风湿性者可 伴有杂音外，一般无杂音 有 心影呈三角形或烧瓶形， 肺野清晰 心脏增大 与心浊音界左缘一致 不随体位变化 心音常清晰，常伴有 杂音 无 心影呈球形或靴形， 肺野淤血
正常或轻度增高
阴性 大量 多为血性 淋巴细胞较多 无 原发病治疗心包穿刺
正常或轻度增高
阴性 一般中量 常为浆液性 淋巴细胞较多 无 23 糖皮质激素
治疗
一般治疗
卧床休息、吸氧、胸痛时镇静、镇痛
病因治疗
风湿性心包炎：消除链球菌感染，抗风湿治疗
化脓性心包炎：选用足量、敏感的抗生素，心 包穿刺抽脓 ，手术治疗 结核性心包炎：抗结核治疗，原则：早期、联 用、足量、规律、全程 ；酌情使用糖皮质激素
4
病理解剖
纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎 心肌心包炎 缩窄性心包炎
5
病理生理学
渗液急速或大量蓄积 心包腔内压力上升 心室
舒张期充盈减少，心搏量降低
机体的代偿机制
（ 静脉压 、心肌收缩力、心率、小动脉阻力） 心室的充盈增加，射血分数提高，心排量增加，血 压维持 心包渗液继续增加 心包腔内压力进一 射血分数下降，心排 步增高达到左室舒张压水平
12
表1 急性心包炎各阶段心电图动态演变
阶段 持续时间 心电图表现
1
数天～2周
P-R段:Ⅰ、ⅡFra Baidu bibliotekⅢ、aVL、aVF、 V4～V6压低, aVR 、 V1导联抬高
ST段： Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、 V2～V6导联抬高， aVR 、V1导联压低
2 3 4
1~3周 3周~数周 数周~3月
ST段逐渐正常化，T波电压降低、变平
性、心脏损伤后综合症）的鉴别诊断
26
27
急性心包炎
（ Acute Pericarditis ）
省立医院MICU 王丽明
1
主要内容
心包的解剖和生理
病因学
病理解剖
病理生理学
临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗
2
心包的解剖和生理
3
病因学
特发性 感染性 免疫-炎症性 肿瘤性 放射性 心脏手术后早期 创伤 仪器和操作相关 其他
①心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音 ②心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不 能扪及 ③心音低而遥远
（2）Ewart征（左肺受压迫征象） （3）Rotch征：胸骨右缘第3~6肋间出现实音 （4）体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大，腹水和
下肢浮肿
10
3.心脏压塞征象
①静脉压显著升高，颈静脉怒张 ②血压下降：收缩压下降，舒张压不变，脉压减小 甚至休克 ③奇脉 ④急性大量心包渗液体征 Beck三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒 张，心音低弱遥远
发热 胸痛 心包摩擦音
白细胞计数
血培养 心包渗液量 性质 细胞分类 细菌 治疗
正常或增高
阴性 较少~中等量 草黄色或血性 淋巴细胞占多数 无 NSAIDs或激素
正常或轻度增高
阴性 常大量 多为血性 淋巴细胞较多 有时找到结核分 枝杆菌 抗结核药
明显增高
可阳性 较多 脓性 中性粒细胞占多 数 能找到化脓性细 菌 抗生素
11
辅助检查
心电图（表1） 可表现为: ST段呈弓背向下抬高，T波改变； PR段 移位 ； QRS波低电压 ；电交替 ；无病理性Q波 X线（图3） 超声心动图 （图4） 磁共振显像 或CT（图6） 心包穿刺 心包穿刺适应症：心脏压塞及未能明确病因的渗出 性心包炎 心包镜 其他