认识儿童间质性肺疾病及其诊治策略

认识儿童间质性肺疾病及其诊治策略发表时间：2014-05-06T13:21:22.670Z 来源：《医药前沿》2014年第4期供稿作者：陈海霞(综述) 崔振泽黄燕(审校) [导读] 儿童间质性肺疾病（interstitial lung disease,ILD）逐渐引起临床医师高度重视，其发病有增加趋势陈海霞(综述) 崔振泽黄燕(审校)(大连市儿童医院呼吸科辽宁大连 116012)【摘要】儿童间质性肺疾病是儿童呼吸系统的重要疾病，包括一大类疾病谱，发病率呈增加趋势，有较高的致死率，且10%的病例为家族性患病。

可以为原发性肺部疾病，又可以是全身性系统性疾病的肺部表现，与基因突变和环境因素密切相关。

本文就儿童间质性肺疾病的病因、病理、临床特征，诊治新进展作一综述。

【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0081-03Acquaintance with the children’s interstitial lung disease， (ILD ) and the policy of diagnosis and treatment Chen haixia,Cui zhenze,Huang yan(Department of Respiratory,Dalian Children’s Hopital,Dalian 116012 Liaoning Province,China) 【Abstract】Interstitial lung disease(ILD) in infants and children is a major disease of respiratory system with higher morbidity than before.It comprises a large spectrum of respiratory disorders that are associated with high mortality.It is an important disease threatening the lives of children and 10% of cases are familial disease. Either it is the primary lung disease , related to genetic mutations , and environmental factors are closely related , there may be a pulmonary manifestations of systemic disease. In this paper, the etiology , pathology, clinical features , diagnosis approaches, as well as treatment progress of ILD are reviewed. 【Key words】 children interstitial lung disease diagnosis treatment 儿童间质性肺疾病（interstitial lung disease,ILD）逐渐引起临床医师高度重视，其发病有增加趋势，且有较高的致死率，关于发病率的统计，已知的为英国和爱尔兰的1995～1998年间的数据估计，儿童ILD发病率约为每百万儿童3.6例，以年幼男孩居多，其中10%的病例为家族性患病[1]。

德国有研究报告，大多数病例于生后1年内诊断，存活率87%[2]。

我国目前虽无确切发病率统计数据，但国内已有相关病例报道[3]。

1.定义儿童ILD是一组累及肺泡、肺泡旁组织的异质性疾病，常导致乏氧和弥散障碍，临床症状以咳嗽、气促、呼吸困难、运动不耐受为主，且进行性加重，查体可有三凹征、杵状指，持续性低氧血症、肺细爆裂音，病程大多为慢性，与吸入、药物及感染等因素有关，也包括一大类罕见的呼吸系统疾病，肺功能检查可见限制性肺通气功能障碍和气体交换障碍[4]，胸部影像学表现为累及肺泡壁的炎性和纤维性改变，呈弥漫性浸润[5]。

2.分类儿童ILD有很多分类方法：2.1按病因可分为如下4类，见表1：表1 2011年源于美国学者的分类方法[6]婴儿特有 ILD 神经内分泌细胞增生征肺泡发育简单化先天性表面活性物质代谢缺陷肺间质糖原累积症肺泡毛细血管发育异常原发于肺部的ILD 特发性间质性肺炎特发性肺含铁血黄素沉着症肺泡蛋白沉着症肺泡微石症伴肺浸润的系统疾病结缔组织病肿瘤组织细胞增生症结节病神经皮肤综合征其他先天性代谢紊乱已知原因的ILD 蓄积性疾病吸入综合征感染后闭塞性细支气管炎药物诱发肺疾病过敏性肺炎等2.2按病变解剖位置分类（麻省总医院儿童呼吸中心）（见表2）[7]：表2 病变位置分类方法气道疾病神经内分泌细胞过度增生滤泡性支气管炎毛细支气管炎支气管中心型肉芽肿闭塞性细支气管炎间质细胞增加疾病非特异性间质性肺炎-纤维母细胞和淋巴细胞细胞间质性肺炎/肺间质糖原累积-间充质细胞淋巴间质性肺炎-淋巴细胞肺泡内脂质沉积肺泡蛋白沉着症表面活性物质旁路突变婴儿慢性肺炎3.病因及病理3.1 遗传因素：3.1.1 肺表面活性物质先天性代谢异常，多为足月婴儿，为基因突变所致，包括ATP结合盒转运蛋白A3（ABCA3）基因、表面活性蛋白B（SP-B）和表面活性蛋白C（SP-C）[8]。

先天性肺泡蛋白沉着症、脱屑性间质性肺炎、婴儿慢性肺泡炎和非特异性间质性肺炎常与这些基因异常有关。

SP-B基因突变是一种常染色体隐性遗传病，病理表现为生后不久出现肺泡蛋白沉着症或脱屑性间质性肺炎。

SP-C基因突变为常染色体显性遗传病，比较少见，可引起婴儿、儿童甚至于成年期的急、慢性肺部疾病，逐渐出现呼吸功能不全、低氧血症及生长困难，病理表现为婴儿慢性肺泡炎。

ABCA3基因突变的临床表现可类似于SP-B缺乏症，可表现为肺泡蛋白沉积症、脱屑性间质性肺炎或非特异性间质性肺炎，病理为Ⅱ型肺泡细胞的过度发育，肺泡腔内有泡沫细胞，电镜检查可见板层体的异常。

3.1.2 肺泡发育简单化（alveolar simplification）：多为早产的婴儿、有先天性心脏病或唐氏综合症的患儿。

3.1.3 神经内分泌细胞增生症（Neuroendocrine cell hyperplasis of infancy，NCHI）是神经内分泌细胞过度增生所致的呼吸急促。

3.1.4 肺间质糖原累积症（Pulmonary interstitial glycogenosis PIG)，为儿童生长发育过程中，肺细胞分化异常，糖原细胞累积在肺部，病程呈良性过程 [9]，病理表现为间质部位间充质细胞成熟障碍,细胞浆内糖原累积[10]。

3.1.5 滤泡性支气管炎是支气管周围的淋巴组织过度发育，压迫支气管腔，淋巴细胞的生发环围绕细支气管。

3.2 吸入因素儿童在生活环境中吸入有害性刺激物，可引起脱屑性肺炎，影像学早期可表现为双肺颗粒、网格状或小结节阴影，随着病情进展，可以出现粗条索样影，可进展形成蜂窝肺[11]。

急性类脂质性肺炎为短时间内吸入大量油性物质所致，刺激肺部组织，肺细胞的脂肪酶将其水解成游离脂肪酸，导致弥漫性的实质性反应，从而引起炎症反应及组织坏死，脂质被肺泡巨噬细胞吞噬，继而削弱其抗感染能力，容易导致继发感染。

药物治疗主要包括抗炎药，免疫抑制剂、化疗药、抗生素、心血管系统药物及毒品[12、13]。

过敏性肺炎为继发性ILD，为细胞免疫介导，易感者吸入暴露于家庭环境中的抗原[14]，最常见为鸟类（如鸽子接触有关），加湿器相关和化学物质相关肺部疾病，确诊依据病理找到非干酪样肉芽肿或多核巨噬细胞。

3.3 感染因素感染后闭塞性细支气管炎：可为肺炎支原体[15]、腺病毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒、巨细胞病毒[16]、人类免疫缺陷病毒等，感染后导致小气道炎症 [17]，病理特点：病原体引起细支气管炎症、周围纤维化，粘膜下瘢痕导致细支气管管腔狭窄阻塞。

3.4 特发性肺含铁血黄素沉着症是一种较少见的铁代谢异常疾病，特点为广泛的肺毛细血管出血，肺泡中有大量的含铁血黄素沉着。

支气管肺泡灌洗液中或肺活检找到典型的含铁血黄素巨噬细胞可明确诊断。

3.5 肺泡蛋白沉积症为类脂质性肺炎，特征性表现为肺泡灌洗液液体呈乳白色，过碘酸雪夫氏染色阳性。

其它引起类似表现的疾病有肺脓疡、结核病、脂质贮积症，如尼曼匹克病，霍奇金病等[18] 。

3.6 肺泡微石症是一种罕见的慢性肺疾患，特征为肺泡内广泛存在的播散性小结石。

病因不明确，无钙、磷等代谢障碍。

部分病人有家族聚集性，提示有遗传因素。

病理：肺泡内可见颗粒沉着，直径为0.1～0.3mm，为不同钙磷复合物，不伴明显炎性反应及间质变化。

4. 诊断儿童ILD的诊断包括完整的病史采集、症状、体征及无创检查和有创检查，其中肺活检是诊断儿童ILD 的“金标准”。

4.1 临床初步诊断在肺疾病原因不明的前提下，至少满足以下4项中的3条即可诊断：（1）临床呼吸道症状：咳嗽、气促及活动不耐受；（2）体征：气促、肺部啰音、杵状指/趾、生长发育迟缓及呼吸衰竭；（3）持续性低氧血症；（4）胸部影像提示弥漫性异常。

4.2 病史采集4.2.1 首先要详细询问病史，确定是继发性或原发性，包括出生史，有无环境因素的暴露（吸入有害气体、真菌孢子及大量有机过敏原），是否有感染性因素，病变局限于肺部还是多系统，是否伴有咯血、贫血。

4.2.2 相关病史分析：（1）既往体健患儿，如与感染、环境因素有关的过敏性肺炎、吸入综合征等；（2）免疫缺陷病患儿，机会感染、与介入治疗相关等弥漫性肺泡损伤：（3）全身性疾病相关，如蓄积性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等。

4.2.3 年龄特点：诊断儿童间质性肺疾病首要分析年龄因素,以便初步判断，不同年龄组儿童的好发疾病有明显区别[19]，发病年龄<2岁或起病较早且治疗效果差的儿童ILD要考虑到可能存在SP基因突变。

婴儿的小气道疾病，应考虑到神经内分泌细胞增生症、滤泡性支气管炎，NCHI大多在生后第一年发病，可于生后2～3月起病，平均诊断年龄是8月龄，80%为足月儿。

滤泡性支气管炎与NCHI有一定重叠，生后不久可出现症状，6和18月龄症状达高峰。

肺间质糖原累积发病年龄与NCHI一致，均<1岁。

大多数BO发病较晚，多发生于1岁以后。

4.3 非侵入性检查4.3.1 进一步首先进行非侵入性检查，如检测HIV、巨细胞病毒、EB病毒等指标；免疫沉淀抗体检测过敏性肺炎，NCHI胃肠肽的免疫组化可发现神经内分泌细胞过度发育不协调，可结合血清免疫学检查诊断结缔组织病、血管炎、原发性免疫缺陷病。