高血压案例分析合理用药

高血压案例分析合理用药

案例1：

患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。

查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13 mm,后壁（PW）11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。

诊断：高血压3级、高危

卡托普利（国产）25 mg Tid;

治疗：双氢克尿噻25 mg Qd, 1周后改为12.5 mg Qd;

硝苯地平缓释片（国产）10 mg Bid；1周后加用阿司匹林100 mg Qd。

1周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适

调整：将硝苯地平缓释片改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。

再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg Bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。

1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。

分析：

（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80 mmHg。

（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。

（3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。

处方1分析：

（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。

（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。

案例2：

患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。

诊断：高血压3级、极高危

治疗：

阿司匹林100 mg 一天一次，

缬沙坦80 mg 一天一次,

氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，

硝苯地平缓释片10 mg 一天两次

2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。

同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。

分析：

（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB 类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。

（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。

（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

案例3：

患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。

诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常

治疗：

阿司匹林100 mg 一天1次，

辛伐他汀20mg每晚1次；

卡托普利25 mg 一天2次,

氨氯地平5 mg 一天1次,

美托洛尔25mg一天2次，

二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次

2周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）

调整用药：氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利，同时改善生活方式。

随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。

分析：

（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB；B：β阻滞剂；C他汀类药物。

（2）一药多效：β阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。

（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。

（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调

药。

合理用药体会

（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。

（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，<130/80 mmHg；

若>160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。

（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂

（4）24小时血压平稳到理想水平，不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。

（5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。

（6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。

（7）牢记4个目标：

a 血压水平达标;

b 保护心脑肾等靶器官；

c 最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；

d 注重提高生活质量！

阿司匹林应用于临床已逾百年，但其抑制血小板聚集的特性直至２０世纪６０年代后期才逐渐为人们所认识。阿司匹林的抗血小板作用在心血管疾病预防中具有重要意义。目前阿司匹林在冠心病二级预防中的地位已经确立，其预防作用与他汀类药物相当，而且更为经济。

二级预防试验的良好结果也引发了人们对于阿司匹林一级预防作用的极大关注。实际上，关于阿司匹林一级预防的临床试验完成的已有５项，汇总分析显示，阿司匹林减少冠心病危险达２８％ＯＲ０．７２９５％ＣＩ０．６０～０．８７。这一结果表明，阿司匹林对于心血管疾病一级预防同样具有明确作用。

高血压是最为常见的心血管疾病危险因素之一。２００４年１０月最新公布的流行病学资料显示，我国高血压患者已达１亿６千万。因此，如何在高血压患者中充分、合理使用阿司匹林，对于我国心血管疾病尤其是冠心病的预防无疑有着十分重要而现实的意义。

应用的循证医学证据

由于阿司匹林和高血压都有可能导致脑出血的危险增加，因此，一直以来高血压被认为是阿司匹林应用的禁忌证。但是，近年来循证医学已经为阿司匹林在高血压患者中的应用提供了充足的证据。历时５年的高血压最佳治疗（ＨＯＴ）试验证实，小剂量阿司匹林可安全、有效地用于控制良好的高血压患者。ＨＯＴ研究的目的在于寻找最佳目标血压，同时明确在抗高血压治疗中联合应用小剂量阿司匹林对降低心血管事件的作用。在对１８７９０例患者平均随访３．８年后发现，阿司匹林对于血压控制良好的患者有益：主要的心血管事件减少１５％，心肌梗死发生危险降低３６％，而脑出血的发生率并未增加。亚组分析显示，阿司匹林对高危患者的效益风险比明显高于所有患者，提示高危患者应用阿司匹林获益更多。

Ｈａｙｄｅｎ等人２００２年的报告显示，每１０００人接受阿司匹林治疗５年，冠心病事件的相对危险下降２８％。下表为估计的阿司匹林治疗的益处及风险。可见基线的危险度越高，治疗带来的收益越大。

众多指南推荐高血压患者应用阿司匹林