稳定性心绞痛药物治疗论文

稳定性心绞痛的药物治疗

【中图分类号】r541.4【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0260-02

稳定性心绞痛（stabie angina pectoris）是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近的不适，可伴心功能不全，但没有心肌坏死。临床特点为前胸部阵发性压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射到心前区和左上肢尺侧面，也可能放射到右肩和双臂的外侧面或颈部与下颌部，持续数分钟，经休息或含服硝酸甘油后症状消失。心绞痛是由于心肌需氧与供养之间失去平衡，而发生心肌缺血症状是一定条件下冠状动脉所供应的血液和氧不能满足心肌需要

的结果。本病多见于男性，多数患者在40岁以上，劳力，情绪激动、饱餐、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等常见诱因。本病多为动脉粥样硬化引起，也可由主动脉狭窄或关闭不全，肥厚性心肌病，先天性冠状动脉畸形，风湿性冠状动脉炎、心肌桥引起。当患者剧烈运动、创伤、急性失血、低血糖、可以导致粥样斑块破裂或冠状动脉强烈痉挛可引发急性冠脉综合症危及生命。因此，稳定性心绞痛的临床治疗非常重要，通过干预患者的生活方式和合理药物治疗，可以稳定粥样斑块，减少心绞痛的发生，阻断病情进展，减少急性冠脉综合症的发生，挽救患者的生命，提高生活质量。

稳定性心绞痛的药物治疗，先考虑预防心肌梗死和死亡，其次是缓解症状减轻缺血改善生活质量。

1抗心绞痛抗缺血治疗

（1）硝酸酯类药物：能降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，从而缓解心绞痛。除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血容量的扩张作用，减低静脉回流心脏血量，降低心室容量、心腔内压和心室壁张力；同时动脉系统有轻度扩张作用，减低心脏后负荷和心脏的需氧。1）硝酸甘油：即刻缓解心绞痛发作， 1～2片（0.3～0.6mg），舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1～2min即开始起作用，约半小时后作用消失。对约92%的患者有效，其中76%在3min内见效。延迟见效或完全无效，首要考虑药物是否过期或未溶解，如属后者可嘱患者轻轻嚼碎后可继续含化。服用戊四硝酯片剂，持续而缓慢释放，口服半小时后起作用，持续可达4～8h，每次2.5mg。其他贴剂适用于预防夜间心绞痛发作。2）硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛）口服3次/日，每次5～20mg，服后半小时起作用，持续3～5h，缓释制剂药效可维持12h，可用20mg，2次/日。本药舌下含化后2～5min见效，作用维持2～3h，可用5～10mg/次。还有供喷雾吸入用的气雾制剂。3）5-单硝酸异山梨酯（isosorbide

5-mononitrate）：为长效制剂，每次20～50mg，每日1～2次。硝酸酯药物长期应用的主要问题是产生耐药性，防止发生耐药的最有效方法是每天足够长（8～10h）的无药期。硝酸酯药物的副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。

（2）β肾上腺素受体阻滞剂（beta-adrenergic blockers）：机制是阻断拟交感胺类对心率和心收缩力的刺激作用，减慢心率、

降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减少运动时血流动力的反应，使同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。副作用有心室射血时间延长和心脏容积增加，这虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收缩力降低，但其使心肌耗氧量减少的作用远超过其副作用。常用的制剂是美托洛尔（metoprolol）25～100mg，2～3次/日；阿替洛尔（atenolol）12.5～50mg，1～2次/日；普萘洛尔（propranolol），10mg/次3～4次/日，逐步增加剂量，用到100～200mg/d。比索洛尔（bisoprolol）5～10mg，1次/日。其他还有：吲哚洛尔（pindolol，心得静）2.5～7.5mg，3次/日；纳多洛尔（nadolol，康加多尔）40～80mg，1次/日。本药经常与硝酸酯制剂联合应用，比单独应用效果好。但要注意：①本药与硝酸酯制剂有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减少，以免引起直立性低血压等副作用；②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；③支气管哮喘以及心动过缓、高度房室传导阻滞者不用为宜；④我国多数患者对本药比较敏感，可能难以耐受大剂量。

（3）钙离子拮抗剂（calcium antagonists）：本类药物抑制钙离子进入心肌内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩藕联中钙离子的作用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减

轻心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂包括：①二氢吡啶类：硝苯地平（nifedipine）10-20mg，3次/日，亦可舌下含用；其缓释制剂20-40mg，1-2次/日。非洛地平（felodipine）、氨氯地平（amlodipine）为新一代具有血管选择性的二氢吡啶类。同类制剂有尼群地平（nitredipinr）、尼索地平（nisoldipine）、尼卡地平（nicardipine）、尼鲁地平（niludipinr）依拉地平（isradipine）等。②维拉帕米（verapamil）40-80mg，3次/日或缓释剂120-480mg/d，同类制剂有噻帕米（tiapamil）等。③地尔硫卓（diltiazem，硫氮卓酮）30-90mg，3次/日，其缓释制剂45-90mg，2次/日。对于需要长期用药的患者，目前推荐使用控制、缓释或长效剂型。低血压、心功能减退和心衰加重可以发生在长期使用该药期间。该药的副作用包括周围性水肿和便秘，还有头痛、面色潮红、嗜睡、心动过缓或过速和房室传导阻滞等。

钙离子拮抗剂对于减轻心绞痛的效果大体上与β受体阻滞剂相当。本类药可与硝酸酯联合使用，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与β受体阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。

（4）其他中药制剂：例如：速效救心丸5丸 tid，心绞痛发作时5丸舌下含服，麝香保心丸2丸tid，必要时舌下含服。疗效可与硝酸甘油相当，缓解临床症状，解除疼痛。

2预防心肌梗死和死亡的药物治疗