自身免疫性肝炎诊断治疗方案
2021《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》主要内容
2021《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》主要内容2021年5月4日，亚太肝病硏究学金APASL ）官方杂志Hepatology International在线发布《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》（简称《指南》），内容涵盖亚太地区自身免疫性肝炎（AIH ）患者的流行病学、发病机制、病理学、诊断、治疗，以及自然史、预后和生存。
《国际肝病》特此整理《指南》要点，供读者学习参考。
该《指南》由亚太地区权威临床医生联合撰写，对不同于西方患者的特征作出了清晰阐述，在最终发布前进行了内部讨论和外部审查。
我国北京大学第一医院王贵强教授为《指南》通讯作者之一,首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授、上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授、解放军总医院第五医学中心王福生院士、北京清华长庚医院魏来教授等多位中国专家参与编写。
AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白血症和肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭。
虽不是常见疾病，但亚太地区的发病率却呈上升趋势。
尽管AIH病因和发病机制尚不完全清楚，但已知的是该病是遗传易感人群中自身免疫耐受能力下降的结果。
糖皮质激素和硫哩瞟吟是AIH 的标准治疗方案，应在确诊后启动治疗。
对于标准治疗无应答的患者, 应考虑采用替代疗法。
此外，肝移植可作为终末期AIH患者的挽救治疗。
《指南》分别从发病机制、病理学.诊断、治疗，以及自然史、预后和生存这五个方面给岀如下推荐或指导：01发病机制推荐：AIH的主要表现是慢性肝炎，也可以表现为急性发作，甚至急性肝衰竭。
因此，对于原因不明的肝功能异常的患者，应考虑为AIH。
02病理学推荐：肝活检对于AIH的诊断非常重要，但是由于没有特定的组织学标志，因此需要经验丰富的病理学家进行诊断。
建议通过HAI评分评估炎症活动的程度。
对于疑难病例，有必要与临床医生进行沟通。
自身免疫性肝炎诊断和治疗指南(2021)
!"自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（２０２１）中华医学会肝病学分会摘要：自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ）患者的临床特点包括血清氨基转移酶水平升高、高免疫球蛋白Ｇ血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性肝炎等。
早期诊断和恰当治疗可显著改善ＡＩＨ患者的生存期和生活质量，减轻社会医疗负担。
《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（２０１５）》在规范我国ＡＩＨ的诊断和治疗方面发挥了积极作用。
在此基础上，２０２１年底中华医学会肝病分会组织有关专家结合最新进展制定本部指南，旨在进一步提高我国ＡＩＨ诊治水平。
关键词：肝炎，自身免疫性；诊断；治疗；实践指南Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（２０２１）ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＡｂｓｔｒａｃｔ：Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（ＡＩＨ）ｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｅｌｅｖａｔｅｄｓｅｒｕｍａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅａｎｄｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧｌｅｖｅｌｓ，ｓｅｒｏｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｓｕｌｔｓｆｏｒａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓａｎｄｍｏｄｅｒａｔｅｔｏｓｅｖｅｒｅｉｎｔｅｒｆａｃｅｈｅｐａｔｉｔｉｓｉｎｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｆｉｎｄｉｎｇｓ．Ｉｔｗｉｌｌｂｅｍｏｓｔｈｅｌｐｆｕｌｉｎｉｍｐｒｏｖｉｎｇｓｕｒｖｉｖａｌａｎｄｌｉｆｅｑｕａｌｉｔｙ，ｉｆｐａｔｉｅｎｔｓａｒｅｄｉａｇｎｏｓｅｄｉｎｔｈｅｅａｒｌｙｓｔａｇｅａｎｄｔｒｅａｔｅｄａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｌｙ，ｗｈｉｃｈａｌｓｏｈｅｌｐｓｒｅｌｉｅｖｅｓｏｃｉａｌｍｅｄｉｃａｌｂｕｒｄｅｎｓ．Ｃｈｉｎｅｓｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（２０１５）ｈａｓｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｄｔｏｓｔａｎｄａｒｄｉｚｉｎｇｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡＩＨ．Ｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓ，ａｔｔｈｅｅｎｄｏｆ２０２１，ｕｎｄｅｒｔｈｅｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ｅｘｐｅｒｔｓｄｅｖｉｓｅｔｈｉｓｇｕｉｄｅｗｉｔｈｌａｔｅｓｔａｄｖａｎｃｅｓａｉｍｉｎｇｔｏｆｕｒｔｈｅｒｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅ收稿日期：２０２１－１２－２５；修回日期：２０２１－１２－２５通信作者：马雄，上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科，上海市消化疾病研究所，ｍａｘｉｏｎｇｍｄ＠１６３．ｃｏｍ［本文首次发表于中华内科杂志，２０２１，６０（１２）：１０３８－１０４９．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１１２１３８－２０２１１１１２－００７９６］１ 概述自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ）的临床特点包括血清氨基转移酶水平升高、高免疫球蛋白Ｇ（ＩｇＧ）血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性肝炎等。
自身免疫性肝病诊断和治疗
原发性胆汁性肝硬化（PBC)
诊疗
PBC诊疗基于3条原则：血清AMA阳性，血清胆汁淤 积，肝脏组织病理提醒或支持PBC。一般符合2条原 则高度提醒PBC诊疗，符合3条可明确诊疗。
首先需排除其他肝病，如患者有难以解释旳碱性磷酸 酶升高（B超提醒胆管正常），需警惕PBC，进行 AMA检验及ANA、SMA等抗体和免疫球蛋白旳检验， 必要时行肝活检，如AMA阴性，需行胆管成像排除原 发性硬化性胆管炎。对于AMA阳性而碱性磷酸酶正常 旳患者应定时监测。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
临床体现
影像学特点（MRCP、ERCP)：肝内、外胆道 旳多种局灶性狭窄和扩张。弥漫性旳胆管狭窄, 间隔着正常胆管旳扩张,形成经典旳串珠状体 现。
病理学特点：PSC最具有特征性旳组织病理变 化是胆管周围“洋葱皮样”变化,体现为纤维 组织围绕小胆管呈同心圆样排列。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
试验室检验：可有血清转氨酶升高，碱性磷酸酶轻度 升高；高丙种球蛋白血症，主要体现为IgG水平升高； 血清中主要抗体有：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗 体（SMA）、抗肝肾微粒体1型抗体（LKM-1)、抗肝 细胞胞浆1型抗体（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰 抗体（SLA/LP)。有时可出现核周型抗中性粒细胞胞 浆抗体（ANCA）阳性。
本身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化 重叠综合征（AIH-PBC)
AIH-PBC重叠综合征一般分为2型：
一种类型为患者具有AIH旳组织学特征,但血清 学上却具有经典PBC体现,如AMA-阳性旳AIH. 临床过程及对治疗旳应答与1型AIH较为相同;
另一种则为患者组织学特征为PBC但是血清学 AMA却为阴性,而抗核抗体和(或)平滑肌抗体阳 性。
“洋葱皮”样纤维化虽是PSC经典体现，但阳 性率不到10%；
自身免疫性肝病的治疗方法有哪些
自身免疫性肝病的治疗方法有哪些自身免疫性肝病是以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的一类自身免疫性疾病，主要包括：自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBS)和原发性硬化性胆管炎(PSC)以及这三种疾病中任何两者之间的重叠综合征，常同时合并肝外免疫性疾病。
其诊断主要依据特异性生化异常，自身抗体及干组织特征。
该病严重影响着患者的身体和生活，因此在确诊后还需及早治疗。
自身免疫性肝病的药物治疗(1)环孢菌素A(CyclosporinA)：少数常规治疗失败的病人改用环孢菌素A治疗，可取得诱导病情缓解的效果。
多中心临床观察证实，环孢菌素A在诱导缓解后，继续用低剂量强的松与硫唑嘌呤联合治疗可获得病情持续缓解。
环孢菌素A治疗一般副反应较小，病人能很好的耐受。
(2)他克莫司(tacrolimus)：为大环内酯类抗生素，具有免疫抑制活性，曾在少数病人临床试用，3mg/kg，每日2次。
(3)类固醇一布德松(budesonide)：是第2代糖皮质类固醇药物，口服可在肝脏发挥90%首过效应。
全身副反应较低，初步临床试用证实具有降低ALT的效果，但对本病的治疗结果令人失望。
(4)环磷酰胺：有报道环磷酰胺1～1.5mg/kg联合皮质激素治疗(起始量为ling/kg，逐渐降低剂量)获得组织学好转，以后改为维持量，每日2.5～10mg皮质类固醇和50rag环磷酰胺隔日一次。
(5)麦考酚(mycophenolatemofetil)：是一种新免疫抑制剂，用于器官移植，MMF通过抑制嘌呤核苷酸的合成，降低淋巴细胞的增殖，可抑制免疫球蛋白的合成。
自身免疫性肝病的中医治疗1、湿热中阻症：胁胀脘闷，饮食减少，恶心厌油，时欲呕吐，或身目发黄，色泽鲜明，口粘口苦，口渴欲饮或饮而不多，肢体困重，倦怠无力，大便粘滞臭秽，小便黄或如浓茶，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑数。
治则：清热利湿，和胃化浊。
处方：茵陈蒿汤或甘露消毒丹加减。
2、肝郁气滞症：胸胁胀痛，精神抑郁，嗳气或善太息，饮食减少，多愁多虑，少腹胀痛，大便不爽，妇女可见月经不调，经前乳房胀痛，甚或闭经。
自身免疫性肝炎能治好吗
自身免疫性肝炎能治好吗
一、自身免疫性肝炎能治好吗二、自身免疫性肝炎的诊断鉴别三、自身免疫性肝炎的治疗
自身免疫性肝炎能治好吗1、自身免疫性肝炎能治好吗
1.1、合适治疗方案:自身免疫性肝炎患者在对这种疾病进行治疗时,千万不要盲目进行治疗,患者一定要选择合适的治疗方案,这是保证疗效的前提,不恰当的治疗方法严重影响病情恢复,治疗时需结合患者具体情况实施个体化治疗,选择合适的治疗方案。
1.2、疗程足够:自身免疫性肝炎患者在治疗过程中千万不要中断治疗,这样会影响患者的治疗效果,患者应保证足够的疗程,不能坚持规范的治疗不仅达不到治疗效果,还可能引发病情反弹、恶化,因此大家知道自身免疫性肝炎怎么治疗好后,一定要正确进行治疗。
自身免疫性肝炎患者应该及时进行治疗,所以患者在了解自身免疫性肝炎怎么治疗好后,一定要针对自身的病情进行正确的治疗,这样才能得了想要的治疗效果,使患者能早日恢复健康的生活,这里提醒患者,一定要到正规的医院接受治疗。
2、什么是自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病,其临床特征为不同程度的血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗体阳性,组织学特征为以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面性肝炎,严重病例可快速进展为肝硬化和肝衰竭。
该病在世界范围内均有发生, 在欧美国家发病率相对较高,在我国其确切发病率和患病率尚不清楚。
3、自身免疫性肝炎的症状体征
本病多发于女性,男女之比为1:4,有10～30岁及40岁以上两个发。
自身免疫性肝病诊断和治疗指南
自身免疫性肝病诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等其他因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性硬化性胆管炎以及其他自身免疫病[如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）等]肝脏受累等。
本章重点介绍PBC和AIH。
2 PBCPBC是一种自身免疫性肝脏疾病，好发于50岁以上女性，是由于肝内小叶间胆管肉芽肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积，最终出现纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。
多数病例明确诊断时可无临床症状。
血清抗线粒体抗体（AMA）阳性率很高，但并非100%。
尽管PBC通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。
近年来诊断为PBC越来越多，但基发病机制至今仍未完全阐明，治疗上也缺乏特异手段。
2.1临床表现2.1.1 临床症状可表现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏、复发性无症状尿路感染等。
此外，尚可伴有其他自身免疫病，如SS、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎等。
2.1.2 辅助检查2.1.2.1生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常。
尽管诊断时少数患者有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆红素血症升高多为PBC晚期的表现，并提示PBC预后不佳。
血清总胆固醇可升高。
2.1.2.2胆管影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的B超检查。
B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎。
如果PBC的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则需进行胆管成像检查。
2.1.2.3自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标。
通常以大鼠肾组织为底物进行间接免疫荧光法测定。
自身免疫性肝病的诊断与治疗进展
三 种 疾 病 中任 意 两 者 之 间 的 重 叠 综 合 征 （ｖｒ ｐｓｎｒｍｅ） 主 要 以 Ａ Ｈ Ｐ Ｃ重 叠 综 合 征 多 见 。上 述 疾 病 均 可 表 ｏｅｌ ｙｄｏ ｓ ， ａ Ｉ —Ｂ 现 为 严 重 的肝 脏 病 变 ， 可 进 展 至 肝 硬 化 。在 病 程 早 期 ， 并 自身 免 疫 性 肝 病 临 床 症 状 并 不 明 显 ， 要 根 据 生 化 、 疫 主 免 学 、 像 学 和组 织 病 理 学 特 点 并 排 除 其 他 可 能 的病 因而 进 行 综 合 诊 断 。 近 年 来 ， 内 外 学 者 对 自 身 免 疫 性 肝 病 的 影 国 研 究 不 断 深 入 ， 其 发 病 机 制 、 断 、 疗 等 方 面均 取得 了 一 定 的 进 展 。 在 诊 治 ［ 键 词 ］ 自身 免 疫 性 肝 病 ；诊 断 ； 疗 关 治
河 南 职 工 医 学 院 学 报
Ｊｕ ｎ ｌｏ ｎ ｎＭｅ ｉａ ｌ ｇ ｏ ｔｆ ｎ ｏｋ ｒ ｏ ｒａ ｆ Ｈｅ ａ ｄｃ ｌ ｌ ｅｆｒＳａ ａ ｄＷ ｒｅｓ Ｃｏ ｅ ・５ ５ ・ ０
自身免疫性肝炎诊断和治疗共识
治疗
AIH
轻度界面炎
中度以上界面炎
进展期肝纤维化或肝硬化伴炎症活动
免疫抑制治疗
是
中、重度界面炎
否
以肝组织学为依据的治疗指征
泼尼松和硫唑嘌呤联合治疗：优先推荐
泼尼松单药治疗
其他替代药物
应答不完全的处理
疗程、停药指征和复发处理
治疗方案
治疗
治疗
概述
自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白和（或）γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。
概述
自身免疫性肝病
流行病学
我国缺乏AIH的流行病学研究数据 女性易患，男女之比约为1:4 可发生任何年龄，范围约14-77岁，峰值为51岁 全球分布，发病率逐年增加
治疗
治疗
药物不良反应 糖皮质激素的不良反应： Cushing体征（满月脸、痤疮、水牛背、向心性肥胖） 骨质疏松、股骨头坏死 糖尿病 白内障 高血压病 感染 推荐意见： 19.需长期接受糖皮质激素治疗的AIH患者，建议治疗前行基线骨密度测定并每年监测随访，并适当补充维生素D和钙剂。（IB）
同“明确”栏。
血清生化学检查
血清氨基转移酶不同程度的升高、特别是（但不排除性的）血清碱性磷酸酶升高不明显。血清1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常
同“明确”栏，但如果Wilson病被排除后，可包括血清铜和铜蓝蛋白浓度异常的患者。
血清免疫球蛋白
血清γ-球蛋白或IgG水平超过正常上限的1.5倍
血清γ-球蛋白或IgG水平超过正常上限的任何升高
AIH治疗的总体目标（口号）：获得肝组织学缓解，防止肝纤维化的发展和肝功能衰竭的发生，延长患者的生存期和提高患者的生存质量。
自免肝诊断和治疗共识
3. 其他替代药物 • 布地奈德（Budesonide）是第二代糖皮质激素， 其在肝脏的首过清除率较高（约90％），6-OH布地奈德与糖皮质激素受体的亲和性高，抗炎疗 效相当于泼尼松（龙）的5倍，而其代谢产物 （16-OH-泼尼松龙）无糖皮质激素活性。因此， 布地奈德作用的主要部位为肠道和肝脏，而全身 副作用较少。 • 来自欧州的多中心临床研究表明，布地奈德和硫 唑嘌呤联合治疗方案较传统联合治疗方案能更快 诱导缓解，而糖皮质激素相关副作用显著减轻， 可作为AIH的一线治疗方案。 • 布地奈德不宜在肝硬化患者中应用。
• 二线治疗方案：目前已有应用吗替麦考酚 酯（MMF）、环孢素A、他克莫司、6-巯基 嘌呤、甲氨蝶呤、抗肿瘤坏死因子等治疗 难治性AIH的报道。 • 泼尼松联合MMF作为AIH的一线治疗，可使 88%的患者出现完全生化应答。12%的患 者出现部分生化应答。 • 另外，在胆汁淤积性AIH患者中如糖皮质激 素疗效欠佳也可考虑加用小剂量MMF治疗， 以避免硫唑嘌呤诱导胆汁淤积的副作用。
• 复发的危险因素：包括先前需使用联合治 疗方案才能获得生化缓解者、并发自身免 疫性疾病和年龄较轻者。此外，虽然均在 正常范围内，较高的血清ALT和IgG水平仍 与复发相关。
复发的处理
• 停药后初次复发患者，建议再次以初始治 疗的剂量给予泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联 合治疗，逐渐减量甚至停药并以硫唑嘌呤 （50-75 mg/d）维持治疗； • 而硫唑嘌呤不能耐受的患者可给予小剂量 泼尼松（≤10 mg/d）或吗替麦考酚酯联合 长期维持治疗。 • 2次以上复发者建议以最小剂量长期维持治 疗。
（二）治疗方案（详见图3）
1．泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗 • 泼尼松（龙）可快速诱导症状缓解、血清转氨酶和IgG水 平的复常，用于诱导缓解，而硫唑嘌呤需6-8周才能发挥 最佳免疫抑制效果，多用于维持缓解。 • 泼尼松（龙）初始剂量为30-40 mg/d，并于4周内逐渐减 量至10-15 mg/d；硫唑嘌呤以50 mg/d的剂量维持治疗。 诱导缓解治疗一般推荐如下用药方案：泼尼松（龙）30 mg×1周，20 mg×2周，15mg×4周，泼尼松（龙）剂量 低于15 mg/d时，建议以2.5 mg/d的幅度渐减至维持剂量 （5-10 mg/d）；维持治疗阶段甚至可将泼尼松（龙）完 全停用，仅以硫唑嘌呤50 mg/d单药维持。
名医廖慧钰,刘燕敏患者答疑：自身免疫性肝病的诊治
名医廖慧钰，刘燕敏患者答疑：自身免疫性肝病的诊治*导读：各种原因引起的急性、慢性、重症肝炎、肝硬化等疾病危害着人们的生命。
本期邀请北京佑安医院廖慧钰,刘燕敏医生为我们解疑答惑。
……*廖慧钰肝病科主任医师查看名医介绍收起名医介绍*北京佑安医院名医介绍：北京佑安医院知名专家、主任医师、中华医学会感染疾病学会北京分会会员。
北京市医疗事故鉴定专家库成员。
擅长各种原因引起的急性、慢性、重症肝炎、肝硬化和黄疸的诊断及治疗。
肝癌的诊断、内科治疗。
乙型肝炎病毒母婴垂直传播的防治*刘燕敏感染性疾病科主任医师查看名医介绍收起名医介绍*北京佑安医院名医介绍：医学历程：1991年毕业后一直从事肝病临床工作。
副主任医师临床医学硕士。
擅长病毒性肝炎、酒精型肝炎、脂肪肝、肝硬化及其并发症、肝癌的诊断，鉴别诊断及治疗*患者：性别：男年龄：36 96年体检大三阳，肝功不正常，后经治疗为小三阳，肝功正常，一直到2010年，2010年及2011年因腹涨、隔气及恶心等胀胃不适症状检查，肝功均为正常，均为小三阳，DNA均为〈100阴性，B超2010年正常，2011年做B超显示除肝质地欠均外，其他正常。
主治医生说不要紧。
想得到怎样的帮助：病情严重吗？需不需要治疗？腹涨、隔气及恶心是否由此引起？*廖慧钰，刘燕敏：你目前是否进行抗病毒治疗？从目前化验和影像学看，病情稳定。
可定期复查。
因肝功正常，腹胀等症状应与肝无直接相关性，建议到消化科检查。
----------------------------*患者（女，34岁）：男肝硬化腹水能活多久？肝硬化腹水能治疗吗？*廖慧钰，刘燕敏：建议除常规指标外，定期做胃镜、B超、甲胎蛋白，预防其他并发症的发生。
----------------------------*患者（女，21岁）：年龄：21*性别：女我在义务献血后被通知抗-hvc不合格，血液不能用于临床，请问我该做甚麽样的检查，该注意什么｛我并没有甚么症状｝*廖慧钰，刘燕敏：抗-hvc是丙肝的抗体，建议进一步查HCV-RNA及肝功能，看看是否有感染丙型肝炎。
2010年AASLD自身免疫性肝炎指南解读
2010年AASLD 自身免疫性肝炎指南解读王绮夏，邱德凯，马雄作者单位：200001 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科，上海市消化疾病研究所 注：黑体部分为推荐意见，其余部分为解读。
自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis ，AIH ）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高γ-球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点。
近年来由于相关临床经验的累积、实验室诊断技术的发展以及肝活检的普及，使得我国AIH 检出率逐年增高。
2010年美国肝病研究学会（AASLD ）进一步更新了AIH 的诊断和治疗指南（AASLD Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. Hepatology 2010;51:2193-2213）。
笔者结合我国患者特点尝试对该指南进行解读，解读内容为个人观点，仅供参考。
自身免疫性肝炎的诊断标准与方法AIH 的诊断基于其相应临床症状与体征、实验室生化、免疫指标异常（血清AST 或ALT ，免疫球蛋白IgG 或γ-球蛋白升高）、血清自身抗体阳性（ANA 、SMA 、抗LKM-1或抗LC-1）以及肝脏组织学（界面性肝炎）等依据。
此外，诊断AIH 前需排除其他可导致慢性肝炎的病因，如：病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性及药物损伤性等（表1）。
（I 类，B 级） 诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用AIH 诊断评分系统进行综合评估（表2）。
（IIa 类，B 级）表1 IAIHG1999年自身免疫性肝炎描述性诊断标准特征 明确 可能肝组织学 中度或重度的界面性肝炎，伴或不伴小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，但需不伴胆管病变或明确的肉芽肿或其它提示不同病因的主要病变同“明确”栏血清生化检查 血清转氨酶的任何异常，特别是（非排除性的）血清碱性磷酸酶不显著升高。
自身免疫性肝炎诊疗指南
自身免疫性肝炎诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集1．自身免疫性肝炎女性多见，起病缓慢，但亦有起病较急，类似急性病毒性肝炎者。
2．病程一般超过6个月亦可诊断，随着病情发展渐呈慢性过程。
3．症状轻重不一，轻者可无症状，常见症状为乏力、厌食、黄疸等，部分病例可表现为肝内瘀疸，可出现蜘蛛痣及肝脾肿大，晚期肝功能失代偿，可出现门脉高压、腹水、水肿及肝性脑病。
(4)肝外系统症状大多数自身免疫性肝炎可出现与肝脏无关的征象，包括关节痛、关节炎、皮疹、溃疡性结肠炎、胸膜炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、心肌炎、心包炎、肾炎、贫血、血小板减少、白细胞减少、甲状腺炎、糠尿病等，亦可出现神经系统症状。
（二）体格检查：1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压及神志。
2．肝病面容、巩膜及皮肤黄疸、肝区叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。
重型肝炎患者深度黄疸。
（三）辅助检查1．肝功能损害2．自身免疫性肝炎除肝功能损害外，血清中可出现多种自身抗体，包括ANA（抗核抗体）SMA（抗平滑肌抗体）等自身抗体阳性，球蛋白、r-球蛋白或lgG为正常上限的1.5倍。
3．诊断标准(1)上述自身免疫性肝炎的临床表现实验室检查。
(2)实验室检查排除HBV或HCV的感染。
(3)排除其他原因所致的慢性肝炎，包括乙醇、药物、毒物和代谢障碍等所致的慢性肝炎，此外，还有一些经详细检查而不能明确病因有慢性肝炎。
【治疗原则】1、一般治疗护肝治疗及中医中药治疗可参照慢性病毒性肝炎。
2、免疫抑制剂治疗以糖皮质激素为首选，可用强的松龙1-2mg/kg/日，经2-4周治疗好转后每周减少5mg，直至维持量15mg/日，可服6-12个月，在使用激素时可同用硫唑嘌呤，以减少激素用量及不良反应。
熊去氧胆酸具有免疫调节、保护肝细胞和去除脂溶性胆盐的作用，亦可试用。
3、晚期患者可考虑作肝移植术【疗效标准】1．治愈临床症状消失，血清、AST、ALT、胆红素恢复正常。
2．好转以上各参数有改善，但有一项或多项未恢复正常。
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自身免疫性肝炎诊断治疗方案
一、自身免疫性肝炎标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为自身免疫性肝炎(ＩCD-10:K75.400)。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学》(陈灏珠、林果为、王吉耀主编,人民卫生出版社,２0１3年,第十四版)以及２01１年英国胃肠病学会与2010年美国肝病研究协会发布自身免疫性肝炎得实践指南、
1.具有相符得临床症状与体征;
2、实验室检查得异常:如转氨酶(ALT、AＳT)升高,免疫球蛋白IgG或γ—球蛋白水平升高,血清学标志物如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(ＳMA)、抗肝肾微粒体I型抗体(anti-ＬKM１)或抗肝细胞胞质I型抗体(aｎtｉ－LC１)阳性;
3、肝组织学表现为界面性肝炎;
4。
排除其她导致慢性肝炎得病因,如病毒性、遗传代谢性、药物性、胆汁淤积性等、
5、对于临床表现不典型、难以确定得患者,可采用国际标准化得诊断积分系统进行评估(表1)。
此外,2０08年Ｍａｙo临床中心推出了简化得AIＨ诊断标准,便于临床应用(表2)、
根据血清学特征,自身免疫性肝炎通常分为2型:1型得特征性抗体为AＮＡ与ＳMA阳性,任何年龄均可发病。
２型特征性抗体为ａｎti-ＬKM1与ａnti-ＬC1阳性,多见于儿童,相对少见。
表1:自身免疫性肝炎得诊断积分系统(ＩAIHG, 1９99)
项目因素评分
性别女性+2
ALP/AST(或AＬＴ)比值＞3
<1.5
－2
+2
γ球蛋白或IgＧ(大于正常值得倍数) 〉2、０
１、5—2。
0
1、0-１。
５
＜１、0
＋3
+２
＋1
ANＡ、ＳMA或anti-L ＫM1滴度＞1:80
１:８０
1:40
〈1:4０
＋3
＋2
＋１
AMＡ阳性-４
病毒感染活动性标志物阳性
阴性
－3
+3
肝毒性药物服用史有
无－4 ＋1
乙醇摄入量＜25g/d
〉60g/d +2 -2
伴随得免疫性疾病 任何其她非肝脏免疫系统疾病
+2 其她自身抗体 Ａn ｔi-ＳLA/LP 、anti-L Ｃ１、pAN ＣA +2 组织学特征
界面性肝炎 浆细胞浸润 玫瑰花结改变 无上述改变 胆管病变 非典型特征 ＋3 +1 +1 －5 －３ －3 HLA
DR3或D Ｒ4 ＋１ 对治疗得应答
完全缓解 缓解后复发 +2 +3 治疗前 确诊ＡI Ｈ 疑诊AIH 治疗后 确诊A ＩH 疑诊A ＩH
〉１５ １０～1５ 〉１7 12~17
表2. 自身免疫性肝炎诊断得简化标准 分类 变量 积分 自身抗体 AN Ａ或S ＭA 1:40 +1 A ＮA 或S ＭA ≥1:80 +2; 多项同时出现时最多２分 或Anti －ＬKM －1 ≥1:４0 或抗可溶性肝抗原抗体(an ｔi-ＳLA)
阳性 免疫球蛋白水平 IgG 〉正常值上限(U ＬN)
+1
〉1、1UL Ｎ +2 组织学改变 形态学特点 符合ＡＩＨ +1 A ＩH 典型表现 +2 病毒性肝炎 无病毒性肝炎 病毒标志物阴性 ＋2 治疗前总积分 确诊 ≥7 疑诊 6
注:界面性肝炎、汇管区与小叶内淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样改变被认为就是特征性ＡＩＨ组织学改变,3项同时出现时为典型AI Ｈ表现、 (三)治疗方案得选择。
根据《实用内科学》(陈灏珠、林果为、王吉耀主编,人民卫生出版社,201３年,第十四版),以及20１1年英国胃肠病学会与201０年美国肝病研究协会发布得自
身免疫性肝炎实践指南。
应积极治疗对AＩH进行治疗,免疫抑制剂就是治疗AIＨ首选药物。
最常用得免疫抑制剂为糖皮质激素(泼尼松或泼尼松龙),可单独应用也可与硫唑嘌呤联合应用。
治疗包括诱导缓解治疗与维持治疗两阶段。
尽管AＩＨ对免疫抑制剂有良好得应答,但免疫抑制剂治疗得不良反应较多,应掌握治疗指征、通常情况下,组织学检查发现界面性肝炎,无论有无肝纤维化或肝硬化均应给予治疗;需要强调得就是转氨酶与 —球蛋白升高程度并非与肝组织损伤严重程度相一致、
(四)标准住院日为12–２0日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K７５。
４０0。
2.符合需要住院得指征:转氨酶升高超过2、5倍正常上线(ULＮ);转氨酶超过2UL Ｎ同时伴有临床症状或结合胆红素升高;血清—球蛋白超过2ＵLN;肝活检存在桥接样坏死或多小叶坏死得组织学表现。
3.当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1、必需得检查项目:
(１)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、胆碱酯酶、血清蛋白电泳、肝炎病毒标志物全套、免疫球蛋白、自身抗体(ANA、ＳMＡ、AMA、aｎtｉ－LKM1、ａntｉ-ＬC1与ｐANCA等)、AFP与肝癌相关指标、肝硬化相关指标;
(3)胸片、心电图、腹部B超。
2。
根据患者情况可选择:铜蓝蛋白、甲状腺功能等其她生化指标;上腹部CＴ或MRI、肝穿刺活组组检查、肝血管造影与PET—CT,。
3。
疑有肝硬化门静脉高压者可选择:上、下消化道内镜检查。
(七)治疗方案与药物选择。
1.激素与免疫抑制剂治疗:通常采用糖皮质激素单药治疗诱导缓解治疗,泼尼松或泼尼松龙初始剂量4０—60 mg/d,并于4周内逐渐减量至１5-２0 mg/ｄ;也可采用糖皮质激素联合硫唑嘌呤 (50 ｍg/d)诱导治疗,尤其就是对于糖皮质激素副作用风险增加得患者(如,具有脆性糖尿病、骨质疏松、情感不稳定、精神病史与控制不良得高血压患者),泼尼松或泼尼松龙初始剂量为30 mg／d,并于4周内逐渐减量至1０ｍｇ/ｄ,硫唑嘌呤无需减量。
维持治疗可采用泼尼松或泼尼松龙(2。
5－10 mg/d)单药或联合硫唑嘌呤(50 mｇ／d)治疗,也可单用硫唑嘌呤(５0 ｍg/d)维持治疗。
治疗应强调个体化得原则、
在上述经典治疗疗效不佳得病人,建议考虑选择其她免疫抑制剂如环孢素A、霉酚酸酯、羟氯喹与雷公藤制剂等。
2。
其她保肝药物及对症治疗、
(1)可根据肝功能损伤程度可应用多烯磷脂酰胆碱、甘草酸类及谷胱甘肽等药物静脉应用以及中草药治疗。
(2)给予质子泵抑制剂(PPI)与其她胃保护药口服,每日两次,以保护胃粘膜,预防消化道出血、对已有胃肠道出血病史得患者,给予胃镜下止血或手术治疗。
(３)骨质疏松得预防与治疗,给予口服钙剂、肌注维生素D3注射液及磷酸盐类等药物得应用。
３.对于慢加急性肝衰竭患者,经过上述治疗,病情无缓解,推荐肝移植前得评估。
４、针对难治性重症患者,有条件得医院可考虑在专家组指导下使用免疫吸附、血浆置换或免疫细胞治疗。
(八)出院标准。
1.临床症状改善或消失。
2、血清转氨酶、胆红素与－球蛋白水平得改善、
(九)变异及原因分析。
１、经治疗后,临床症状及生化指标反而恶化,考虑重叠其她肝脏疾病如肝窦状核变性、原发性胆汁性肝硬化与原发性硬化性胆管炎、慢性丙型病毒性肝炎者,则退出该路径、
２。
入院后评估发现诊断不能确定、已经就是肝硬化失代偿期或合并有原发性肝癌者,则退出该路径,进入相应得临床路径。
3、经治疗后,临床症状与实验室指标进行性进展,有急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭时,则退出该路径,进入相应得临床路径。
二、自身免疫性肝炎临床表单
适用对象:第一诊断为自身免疫性肝炎(ICD-10:K75。
400)
患者姓名: 性别:ﻩ年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10–14。