围手术期低氧血症管理

• 低氧血症（hypoxemia）：
指患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2） 低于80 mmHg。不包括血红蛋白量及类型的异常。
校正 PO2=（100-年龄×0.3）±5mmHg
它包括患者自身因素（年龄、体位）和医源性因素（吸入氧浓度、
大气压、氧分压）在内的多种因素共同作用的结果，是术后早期最常 见的并发症之一。
循环性缺 氧
O2
Hb 血液性缺氧
供氧过程
（氧合、氧输送）
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O2
组织性缺氧
（器官功能障碍）
利用氧
一、低氧血症的基础知识
低氧血症的概况图
• 高龄
• 吸烟
• 肥胖
• 误吸
• 手术创伤 • 贫血 • 麻醉因素
• 腹胀
低氧血症
• 胸腹部包扎
• 肺水肿
• 心肺功能障碍
• 输注大量库血
• 谵妄 • 苏醒延迟 • 高血压 • 心肌缺血 • 心律失常 • 细胞呼吸功
症候群。
一、低氧血症的基础知识
（二）术后常见原因
• 1.患者因素：如年龄、吸烟、肥胖、OSA、哮喘、呼吸功能障碍、 心功能障碍等；
• 2.术中因素：手术部位（胸腹联合手术和上腹部手术的发生率 最高，可>30%）、手术时间、麻醉方法、肌松残留、反流误吸、 肺不张、输血相关性肺损伤等；
• 3.术后因素：伤口疼痛、伤口包扎、术后镇痛、气道梗阻等； 考虑罕见但重要原因：气胸
体格检查
• 生命体征：血压、呼吸、脉氧 • 口唇、肢端是否发绀 • 呼吸形态：加快、深慢 反常呼吸 • 瞳孔：缩小等 • 腹部：腹膨隆
视
触
有无气胸、胸腔积液等
叩
听
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✓ 气管位置 ✓ 气管导管位
置 ✓ 腹腔压力
呼吸音是否清楚 有无干、湿啰音
三、围手术期低氧血症识别
PO2＜80mmHg
术后过分依赖于 药物镇痛，呼吸 抑制
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四、围手术期低氧血症的原因
如腹水、气腹、肠胀气、腹腔出血、腹 膜后血肿
心肺功能、肌肉松驰、 肌张力、药物代谢慢
高龄
吸烟
腹内 压升高
发生 诱因
小儿
基础性 心肺疾 病
肺水肿、 肺栓塞及 肺部感染
喉部狭窄、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不 全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功 能调节差等
胸壁疾病
胸腔积液 、气胸
胸廓畸形、胸壁外伤、疼痛等
隔肌活 动受限
腹水、肥胖等
中枢神经 系统疾病
四、围手术期低氧血症的原因
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阻塞性通气功能障碍，气道阻力增加或者肺顺应性降低
上呼吸 道阻塞
舌后坠、口腔异物、咽喉异物、喉水肿、痰液阻塞
下呼吸 道阻塞
慢阻肺、哮喘、气道内异物、气道狭窄等
低血压——任何原因的低灌注 栓塞——空气、血液、脂肪、 羊水
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一、低氧血症的基础知识
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七、低氧血症对机体的影响
中枢系统
低氧血症 钠泵失灵 细胞内纳浓度增加 脑细胞水肿、
脑血管通透性增加
脑水肿
中枢呼衰
表现：可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出 现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压 增高、昏迷、脑细胞死亡等。
【低氧血症】指血液中含氧量不足，主要表现为血氧分压与血氧饱和度 下降。
一、低氧血症的基础知识
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• 下面哪句话正确：
• 低氧血症=缺氧 • 低氧血症一定会缺氧 • 缺氧病人一定会有低氧血症
7
一、低氧血症的基础知识
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三、临床分度
分级
PaO2(mmHg） SaO2(mmHg）
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• 肝脏 急性严重缺氧时，肝细胞水肿、 变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏 缩小、肝功能障碍。
• 肾脏 肾血管收缩、肾血流量减少、 肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质 血症出现，导致急性肾损伤。
一、低氧血症的基础知识
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电解质与酸碱紊乱
缺氧 无氧代谢增加 乳酸堆积 代酸
三、围手术期低氧血症识别
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临床表现
三大重点
查体
血气分析
三、围手术期低氧血症识别
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临床表现
• 中枢神经系统 可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、 语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。
• 心脏 心率变慢、血压下降、心排血量减少、心率失常，严重者可出现室速、室颤 或心跳骤停。
正常
80～100
>95
轻度低氧血症
60 ～79
90 ～94
中度低氧血症
40 ～60
75 ～89
重度低氧血症
<40
<75
一、低氧血症的基础知识
四
中 枢
、
氧
气
的
肺
获
得 、
循 环
输
送
、
利 用
组 织
肺通气 肺换气
组织
气体在血液中 的运输
组织换气 组织的氧利用
外呼吸
extrinsic respiration
拟行左侧内科胸腔镜检查。术前予以建造人工气胸，向左侧胸膜腔内缓慢注入空气约300ml， 注气过程中患者未诉特殊不适，在胸腔镜结束后10分钟，患者突发深昏迷、神志不清、呼之不应， 呼吸浅慢不规则，小便失禁。双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm，对光反射迟钝，右肺呼吸音清晰， 左肺呼吸音减低，双肺闻及明显干啰音。心率40次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢 皮温降低、湿冷，四肢肌张力增高、腱反射（+），右下肢巴氏征（+），左下肢巴氏征（-）。 心电监护示患者心率约45次/分、血压波动在70-75/45-50mmHg(1mmHg=0.133KPa)。
一种可能是病人可能存在心 内结构缺损（卵圆孔未闭） 使空气栓子由右向左分流
另一种可能则是经过 肺循环直接进入左心 房，导致对应器官功 能衰竭
五、围手术期低氧血症的处置
01
目
02
录
03
04
05
低氧血症的基础知识 围手术期低氧血症案例 围手术期低氧血症的识别 围手术期低氧血症的处置 围手术期低氧血症的预防
第一部分
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低氧血症的基础知识
定义
临床分度
发病机制
病因
氧气输送、利用 对机体的影响
一、低氧血症的基础知识
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一、定义
药物作用：脂溶性高、分布容积大 延迟性呼吸抑制
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该病人未 用此类药 物！
四、围手术期低氧血症的原因
该病人未 行相关处 理！
过 度 通 气 、 PaCO2 过 低 ， 术 后 CO2 对 呼 吸 兴 奋 作用减弱甚至消失
呕吐、返流误吸 性肺炎、肺不张
麻醉管 理不当
输液过多组织水 肿、肺充血、肺水 肿
缺氧
钠钾泵受抑制
钾到胞外 钠氢到胞内
细胞内酸中毒
心律紊乱
第二部分
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围手术期低氧血症案例
二、围手术期低氧血症案例
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病史
一般情况：患者，女，68岁。 主诉：咳嗽伴呼吸困难1月。 查体：生命体征平稳，口唇无发绀，左锁骨上扪及肿大淋巴结，气管右偏，左下肺叩诊浊
四、围手术期低氧血症的原因
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FRC（维持肺泡不塌陷）弥散障碍，影响因素有：
肺塌陷
肺不张 肺水肿
肺部感染 肺出血等
四、围手术期低氧血症的原因 引起V/Q失衡的因素
1
2
3
4
低血压、
心衰
休克
沉积性肺炎 肺不张
先心病
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5
肺微栓塞
案例
左肺下叶周围型 肺癌伴左侧胸膜 转移可能；纵隔、 左肺门及左锁骨 上窝淋巴结增大。 左侧包裹性液气 胸伴邻近肺不张 心包增厚，心包 少量积液
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出现了低氧血症我们要怎么处理？
低氧血症怎么预防？
*
四、围手术期低氧血症的原因
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四、围手术期低氧血症的原因
低氧血 症发生 的诱因
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四、围手术期低氧血症的原因
直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量 间接作用：主动脉小球、颈动脉小球化学感受器 反射 低氧、高CO2的刺激 呼吸受抑制
（SPO2＜95%）
01ຫໍສະໝຸດ Baidu
低氧血症
OPTION
血气分析
血气分析
PCO2>55mmHg
通气功能不足
03
OPTION
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A-aDO2>30mmHg
02 OPTION 肺换气功能障碍
a/A＜75%，
04 RI＜0.3
OPTION 肺弥散功能障碍
病例思考：
出现低氧血症的原因是什么？
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二、围手术期低氧血症案例
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立即回抽气体
回抽约200ml气体
调高吸氧流量 阿托品升心率
抢救 经过
请神经内科急会诊
考虑癫痫？建议完善头颅 CT/MRI，予以丙戊酸钠 0.4g静滴
静推地塞米松
多巴胺升血压
三、围手术期低氧血症识别
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该病人是否出现围手术期低氧血症？
诊断
1 左侧胸腔积液：恶性？ 2 肺部感染
二、围手术期低氧血症案例
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抗感染 止咳化痰 增强免疫
治疗 经过
胸腔闭式引流
间断引流700ml，未诉特殊 不适
左侧锁骨上窝淋巴结穿刺
细胞学及细胞块均提示 淋巴结转移性腺癌
营养支持
二、围手术期低氧血症案例
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转折
音，呼吸音减低。 辅助检查：胸部增强CT示：左侧胸膜不均匀增厚、大量胸腔积液 ，胸膜间皮瘤？转移瘤？ 左肺大部肺不张；右肺上、中叶部分肺不张。CEA 29.3ng/mL，心电图正常，血气分析： PH 7.47 PCO2 38mmHg PO2 84mmHg
二、围手术期低氧血症案例
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围手术期低氧血症
日期：2020年5月21日
前言
时刻保持敏锐的观察力和警惕性是很累，但可以延长职业寿命。 临床工作中“难点”就是“热点”，把“热点”做成“亮点”，就是立足的根本点。
低氧血症是医生工作中的风险点，正确对待它使自己立于不败之地。
低氧血症危害身体健康，影响侵入性操作或者手术的成败。
能损害
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多 脏 器 功 能 障 碍
一、低氧血症的基础知识
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六、常见病因
（一）术前因素：六种原因 1.吸入氧浓度（FiO2）过低； 2.肺泡通气不足（常见于限制性或阻塞性通气功能障碍）； 3.弥散功能障碍（通常有慢性肺部疾病）； 4.肺泡通气/血流比失调:休克、低血压、肺栓塞等； 5.解剖分流增加（右向左分流，常见于先心病） 6.氧代谢需求增加：恶性高热、甲亢、败血症、高热、抗精神药物
内呼吸
intrinsic respiration
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一、低氧血症的基础知识
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五、 缺氧原因和发病机制
肺部摄氧— 血液携氧 — 循环运氧 — 组织用氧
乏氧性 缺氧
血液性 缺氧
循环性 缺氧
组织性 缺氧
一、低氧血症的基础知识
O2
低 张 性 缺
氧 O2 O2
一、低氧血症的基础知识
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循环系统
轻度缺氧
二氧化碳储留
心率 心肌收缩上升 心博出量
血压上升
重度缺氧
二氧化碳储留
心率 心肌收缩力下降 心博出量
血压下降 休克
缺氧
肺小动 脉痉挛
缺氧
二氧化碳储留
儿茶酚胺 释放增加
肺动脉 高压
心肌应 急上升
心力衰竭 心律紊乱
一、低氧血症的基础知识
• 肝脏 急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、 肝功能障碍。
• 肾脏 肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现， 导致急性肾损伤。
• 细胞 乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中毒，ATP减少使钠泵失效，导致细 胞内水肿、细胞外高血钾。
三、围手术期低氧血症识别
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案例
CT值：-119 CT值：-125
双侧脑实 质散在少 许积气
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CT值：-169
CT值：55
案例思考
本例可能原因
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脑空气 栓塞
患者左侧胸膜腔引 流出血性胸水，考 虑存在胸壁血管受 到肿瘤侵袭破坏
注入空气时，胸腔 压力过高，空气由 破损处进入运行到 右心和肺
一、低氧血症的基础知识
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二、与缺氧的区别
【缺氧】当组织供养不足或用氧障碍，从而引起细胞代谢、功能以致形 态结构发生异常变化的病理过程。
1.是病理过程，不是独立的疾病； 2.缺氧是对于组织而言； 3.原因：组织氧的供和用两个过程的障碍； 4.结果：功能、代谢和形态结构的异常变化。
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四、围手术期低氧血症的原因
低氧血症的发生机制
麻醉 因素
继发性 创伤反应
手术创伤
限制性通气 功能障碍
阻塞性通气功能 障碍
患者 因素
并发症
功能残气量 弥散功能障碍
V/Q失衡
低氧血症
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四、围手术期低氧血症的原因
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限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量，引发的因素