大脑镰旁脑膜瘤

1.单侧的镰旁脑膜瘤手术切除可采用半坐位一侧开颅。

由于肿瘤深埋于大脑纵裂内，肿瘤显露比较困难，因此手术切口设计时一定要达中线，骨窗内缘也要在中线上，但开颅时要注意保护上矢状窦，硬膜切口也应尽量达到矢状窦边缘并翻向中线。

有时手术操作在大脑上静脉之间，深入大脑纵裂内进行，原则上对大脑上静脉应尽量保留，但当其影响肿瘤的显露时，为避免过度牵拉脑组织，可以选择1～2条次要的静脉切断，但中央沟静脉绝不能切断，以免影响皮质中央区的静脉回流，引发严重的术后并发症。

2.对于较小的肿瘤，可先找到肿瘤基底并切断其血液供应，然后分离瘤体与周围脑组织的粘连，完整取出肿瘤后电灼位于大脑镰上的基底。

若肿瘤体积较大，则需先分离瘤体与周围脑组织粘连，逐一电凝进入瘤内的血管，并从内向外分块切除肿瘤大部，再处理肿瘤基底。

基底广泛，瘤细胞在大脑镰内呈浸润性生长时，应绕肿瘤基底切开大脑镰，将受累及的大脑镰一并切除，以减少术后肿瘤的复发率。

3.对于双侧生长的镰旁脑膜瘤，手术可以从肿瘤较大的一侧开颅，切口及骨窗均过中线，用吸收性明胶海绵(明胶海绵)及棉片保护上矢状窦。

先切除一侧肿瘤，然后切开大脑镰，暴露并切除对侧肿瘤。

若肿瘤两侧体积均比较大，手术也可采用双侧开颅，先切开一侧硬膜，分块切除一侧肿瘤，再切开对侧硬膜，分块切除对侧肿瘤，术中应特别注意避免损伤矢状窦，避免损伤渗入肿瘤供血的胼周动脉和枕动脉主干。

应彻底将肿瘤基底部位的大脑镰切除，并注意处理大脑镰切口处的出血，较粗大的血管需用银夹夹闭。

4.无论是哪种开颅，对中央静脉都应加以保护，防止损伤造成术后肢体运动障碍。

为此，可采用自中央静脉或前或后方入路，避开中央静脉，在手术显微镜下操作，可以达到保护中央静脉的作用。

大脑镰旁脑膜瘤一经确诊，大脑镰旁脑膜瘤的治疗原则上应行手术治疗。

有颅内压增高者，应尽早手术治疗。

大脑镰旁脑膜瘤手术治疗的基本要点如下。

1、体位：前1/3者取仰卧位，头平放或略抬高；中1/3者仰卧，头前屈；后1/3者取半价值位或俯卧，头前屈并以头架固定。

2、皮肤切口：可采用跨中线“]”或“[”形切口。

3、骨瓣成形：可作一纵向长方形或方形跨矢状窦骨瓣，骨窗的2/3应在肿瘤侧。

双侧生长型各1/2。

邻近矢状窦，造成大出血。

4、打开硬脑膜：打开范围距中线＜2.5cm。

硬脑膜打开时注意勿损伤重要的引流静脉，尤其是中1/3段，以防止静脉性栓塞。

5、肿瘤的显露与切除：沿大脑纵裂，选择无桥静脉的皮质区，将大脑半球牵离大脑镰，并由此渐深入探查肿瘤，直至暴露。

电灼肿瘤与大脑镰上附着处，分离、分块切除肿瘤。

一、并发症：1.对侧肢体瘫痪。

2.感觉障碍。

3.视野缺损，多为损伤枕动脉主干所致。

4.术后脑水肿，回流静脉受损所致。

术中避免过度牵拉脑组织，避免损伤上矢状窦及中央沟静脉，避免损伤胼周动脉及枕动脉主干是减少术后并发症的关键因素。

一旦发生并发症，应给予脱水、神经营养药物、钙离子拮抗药、维生素等药物治疗。

大脑镰旁脑膜瘤手术效果很好，手术死亡率较低，中国报道约0.4%大脑镰旁脑膜瘤全切术后复发率很低，尤其是连同受累及的大脑镰一并切除以后，因此一般不主张术后放疗或化疗影响手术效果的主要原因是：术中因暴露肿瘤困难，强行牵拉而致脑皮质或中央静脉损伤，术后脑水肿。

为避免术后肢体瘫痪，术中牵拉脑组织一定要轻柔。

如确实暴露困难，可切除额或枕叶哑区脑组织以利暴露肿瘤。

大脑镰旁脑膜瘤【适应症】全身状况允许的单侧生长或双测生长德大脑镰旁脑膜瘤均属手术适应症。

【禁忌症】1. 患者全身状况不能耐受手者。

2. 患者和家属拒绝手术者。

【术前准备】1. 影像学资料：MRI和CT可以确定肿瘤性质，具体位置（位于大脑镰的前、中、后1/3）和肿瘤的大小。

脑血管造影可以了解肿瘤与上矢状窦、大脑皮层引流静脉以及大脑前动脉分支的关系。

以及肿瘤供血来源和血运情况。

2. 术前48小时静脉应用激素可减轻脑膜瘤伴发的脑水肿。

对于脑水肿严重者，手术前至少口服激素一周，手术当天静脉给予激素。

3. 术前30分钟静脉给予抗生素。

4. 对于无癫痫病史者，术前1周口服苯妥英钠，手术当天静脉给予苯妥英钠，预防癫痫发作。

【操作方法及程序】1. 患者的头位稍高于心脏水平。

使肿瘤中心的头皮投影位于最高点，用头架固定。

肿瘤位于大脑镰前1/3，取仰卧位，头抬高10o－15o；大脑镰矢状窦中1/3，取仰卧位，头抬高30o；大脑镰后1/3，取俯卧位，屈颈10o－15o。

2. 肿瘤位于一侧时，可采用单侧开颅，马蹄形切口，皮瓣基于颞侧或皮瓣过中线1cm（中线钻孔跨过矢状窦而达对侧）；对于体积较大大脑镰两侧的脑膜瘤，可采用过中线马蹄形切口，基底留在肿瘤较大的一侧。

3. 距离矢状窦1～2cm处马蹄形剪开硬脑膜并翻向中线，沿大脑纵裂暴露肿瘤。

4. 肿瘤切除：肿瘤不大时，可先分离肿瘤与大脑镰的附着处，再分离肿瘤的四周，注意保护胼周动脉。

如肿瘤较大，暴露一部分肿瘤后，可用超声吸引器（CUSA）将肿瘤内部吸空，再分离肿瘤四周的边界。

基底比较宽的脑膜瘤，可在距肿瘤1～2cm处，将受累的大脑镰一并切除，再通过大脑镰的缺损处切除对侧大脑半球生长的脑膜瘤。

对于双侧哑铃型的肿瘤可先切除肿瘤大的一侧，然后切开大脑镰，将对侧肿瘤分离后切除。

5. 确切止血，严密修补硬膜后逐层关颅。

6. 术后类固醇激素治疗从减量到停至少一周（如果脑水肿或大脑皮质受侵明显可适当延长）。

预防性应用抗生素24小时。

术后使用弹力袜，鼓励患者尽早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险。

持续使用抗癫痫药物3－6个月，有癫痫病史的患者可适当延长【注意事项】1. 开颅后应保护中央静脉，可采用中央静脉前方或后方入路，避开中央静脉。

2. 肿瘤如累及下矢状窦可一并切除。

3. 如双侧大脑镰脑膜瘤一期手术困难，可分两期切除。

此时皮骨瓣不要过中线，以便给二期手术留有余地。

4. 对肿瘤附着的大脑镰面可用激光气化处理。

【并发症】1. 术后肢体瘫痪。

2. 术后脑内血肿。

3. 脑水肿和脑梗塞。

4. 癫痫。

5. 硬脑膜外及硬脑膜下血肿。

6. 脑脊液漏。

7. 切口感染1.头皮切口根据肿瘤的部位选择切口的前后位置，在患侧做一侧跨中线的皮瓣切口。

若肿瘤累及双侧，选择从瘤体较大的一侧进入；若两侧肿瘤大小相仿，则从非优势半球侧进入。

2.颅骨处理按矢状窦旁脑膜瘤切除术开颅方法处理。

做一侧近中线，前后距离较长的骨瓣，骨瓣中线骨孔间的骨质用咬骨钳咬除，并可暴露矢状窦的边缘，骨瓣翻向颞侧。

由于肿瘤位于纵裂深部，颅骨一般不受侵蚀，无需另作特殊处理。

3.处理硬脑膜翻开骨瓣后，用窄条明胶海绵上加棉片覆盖暴露出的矢状窦边缘。

做成一前后方向长方形基底在窦侧的硬脑膜瓣。

将硬脑膜瓣翻向矢状窦，直到窦的边缘，暴露靠近大脑纵裂的脑皮质。

4.暴露和切除肿瘤显露脑皮质后，在脑表面多看不到肿瘤。

在进行有效脱水降低颅内压的情况下，选择离肿瘤较近而又无粗大的大脑上静脉之处，用脑压板紧靠矢状窦进入大脑纵裂，将大脑半球向外牵开，暴露大脑镰，由浅入深直到暴露肿瘤。

如果从两条上行静脉之间难以暴露肿瘤，也可切断1条较细的大脑上静脉，以避免对脑组织的过分牵拉。

如暴露肿瘤仍有困难，可避开运动区皮质在额叶或顶叶近中线吸附1块前后长3cm，宽深各2cm的脑区，即可容易找到肿瘤。

暴露肿瘤后，紧贴大脑镰平面电凝分离肿瘤附着部，逐一电凝切断进入肿瘤的小动脉，注意不要伤及胼缘动脉与胼周动脉主干。

用取瘤钳分块切除肿瘤，电凝分离、切除，反复进行，直至基底面完全分离，将肿瘤完全切除。

若肿瘤在大脑镰浸润生长，可围绕肿瘤周边切开大脑镰，将肿瘤和病变大脑镰一并切除。

由于肿瘤位置深在，如用超声外科吸引或激光气化肿瘤组织，则可减少操作上的困难。

对于穿过大脑镰而向对侧生长的哑铃形镰旁脑膜瘤，可在分块切净一侧肿瘤后切开大脑镰，显露出对侧肿瘤，先充分游离瘤体，然后将肿瘤及其附着的镰蒂一并切除。

下矢状窦可予以切断。

也可在切除一侧肿瘤后，再切开对侧硬脑膜，显露并切除肿瘤，最后切除受累的大脑镰。

如肿瘤太大或沿大脑镰广泛伸延，常需分期手术，以避免强行牵拉损伤脑组织而致残。

5.关闭颅腔肿瘤切除后，术区彻底止血，用生理盐水冲洗，清除破碎组织及小血块，残腔置硅胶管引流。

严密缝合硬脑膜，盖回骨瓣，分层缝合头皮。

如脑水肿较重，则不缝合硬脑膜，应行去骨瓣减压。

10术中注意要点编辑1.硬脑膜瓣不宜做得过大，长方形瓣宽2cm左右即可，这样可避免手术中将大脑半球过度向外牵拉。

2.因肿瘤深在大脑纵裂之中，位置深，暴露肿瘤不能操之过急，只能用脑压板轻柔地向外牵开一侧大脑半球，由浅入深，切忌过度牵拉脑组织。

为此可在运动区和中央静脉前方的额叶或后方的顶叶近中线处吸除1块3cm×2cm×2cm的脑组织，即可较好的暴露镰旁瘤体。

3.肿瘤深在，一般难以完整切除，必须耐心地分块切除。

忌用手指盲目地分离和强行摘除肿瘤。

4.由于位置深，手术要求良好的照明。

应准备深部照明灯或在手术显微镜下操作。

11术后处理编辑开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。

无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。

若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。

有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。

开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。

但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。

呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。

术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。

清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。

为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。

拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。

但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。

频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。

吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。

昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

12并发症编辑1.对侧下肢瘫术中应尽力避免损伤中央静脉、大脑前动脉的主要分支或皮质运动区。

2.同向偏盲对枕叶牵拉过度，距状裂受损可导致同向偏盲。

术中操作要轻柔，注意保护枕叶组织。

3.脑肿胀主要因回流静脉受损，或手术时间过长，脑组织暴露过久或受损较重所致。

如术中经脱水治疗脑肿胀仍很明显，可不缝合硬脑膜，行浮动骨瓣或颞肌下减压术。

术后继续行脱水和激素治疗。