10月胃镜室质控记录
内镜室护理质控问题及整改措施记录
内镜室护理质控问题及整改措施记录内镜室护理质控问题及整改措施记录问题1：消毒不符合标准要求。
问题描述：护士在消毒内镜、光源和相关器械时，未按照标准操作流程进行操作，导致消毒效果不达标。
整改措施：加强内镜室护士的培训，明确消毒操作的标准要求，并定期进行消毒操作技能的考核。
建立消毒操作记录，严格执行消毒操作流程，并加强对消毒液的准备和使用管理，确保消毒效果达标。
问题2：内镜器械不进行定期检修和维护。
问题描述：内镜室未建立内镜器械的定期检修和维护制度，导致器械使用寿命缩短，影响使用效果。
整改措施：建立内镜器械的定期检修和维护制度，明确检修和维护的时间周期和责任人。
对内镜和其它相关器械进行定期检查和维护，及时更换损坏部件，并做好记录。
定期组织内镜器械的清洗、消毒、保养和校准工作，确保器械使用效果良好。
问题3：缺乏消毒液使用记录和消毒液浓度监测。
问题描述：内镜室缺乏消毒液使用记录，无法追溯消毒液的使用情况。
同时，没有对消毒液浓度进行监测，无法及时发现浓度异常情况。
整改措施：建立消毒液使用记录，并指定专人负责记录消毒液的使用情况和更换周期。
定期对消毒液进行浓度监测，确保消毒液的浓度在合理范围内，并建立浓度异常情况的处理措施，及时调整消毒液使用计划。
问题4：储存和保养不当导致内镜损坏。
问题描述：内镜室内镜储存和保养不当，导致内镜损坏率增加。
整改措施：建立内镜储存和保养制度，指定专人负责内镜的储存和保养。
规定内镜的存放位置和存放方式，并定期进行内镜的清洗、消毒和保养工作。
加强内镜使用技能培训，提高内镜使用者的操作规范，减少内镜的损坏率。
问题5：工作环境不清洁。
问题描述：内镜室工作环境存在较多灰尘和杂物，影响内镜的使用效果。
整改措施：定期对内镜室进行清洁，清除灰尘和杂物。
加强内镜室的卫生管理，保持内镜室的清洁整洁。
加强对工作环境的定期检查和巡视，及时发现和整改存在的问题。
培养内镜室工作人员的良好卫生习惯，做到勤洗手、戴口罩等卫生措施的正确实施。
科室质量活动控制记录质控活动记录
科室质量控制活动记录册（QC小组活动记录）科室 ______________记录年度 ______________科室质控小组名单PDCA循环：科学的工作程序通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
1、PLAN：分析现状找问题、找原因，原因分析，制订措施计划。
2、DO：按照计划，落实责任人、实施方法、实施步骤。
3、CHECK：检查效果。
4、ACT：总结经验，并进行标准化，今后打算。
科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
五月份质控小组活动记录主持者：钱晓晴参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：抗生素合理使用规范。
质控发现的问题：1.抗生素处方比例有超标。
2.发现有二联使用抗生素的处方。
改进目标和措施：临床上开具抗生素时严格执行医院有关抗生素管理的规定。
10月胃镜室质控记录
胃镜室10月质控会议记录时间2016年11月15日主持人：陈贻坤记录人：单晨参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容一、科室质量与安全统计10月总病人数943,胃镜病人数888,肠镜病人数55- 医疗质量统计指标1、不良事件报告本月未上报不良事件2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。
胃镜图像合格34例，肠镜图像合格4例；胃镜报告书写合格36例，肠镜报告书写合格4例。
原因分析：胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；。
整改措施：胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意。
3、仪器设备检查10月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。
4、医疗纠纷及投诉例数与处理：暂无5、危急值报告与处理10月危急值报告1例。
相应情况及处理：2016-10-08应亮，内科门诊，门诊号1116466, 诊断：十二指肠球部溃疡并出血，检查医生：单晨，通知医护人员：门诊3楼导诊台，童少红。
6、查对制度执行情况见下表。
7、手卫生情况本月抽查4次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。
手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%& 病理诊断与胃肠镜报告符合率10月病理活检病人总数95，病理诊断符合人数90，符合率95%原因分析：5例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词二、存在问题1、抽查报告40 例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告 4 例。
胃镜图像不合格 2 例；2、10 月病理活检病人总数95，病理诊断符合人数90，符合率95%。
四、原因分析1、胃镜图像 1 例，病人拒绝配合检查，未能采集图像。
2、 5 例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变3、同1五、整改措施1、胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变；2、病理结果提示，提高诊断准确率；主持人签字：陈贻坤2016年11月15日。
消化内科医疗质控记录范文模板
消化内科医疗质控记录范文模板医疗质控记录日期：XXXX年XX月XX日科室：消化内科病房号：XXX病案号：XXX记录人：XXXXX职称：医师医疗质控内容：1.患者基本情况记录：根据患者个人信息和主诉、病史等，完整记录患者的基本情况和病情的进展，包括年龄、性别、过敏史、诊断、检查结果、治疗方案等。
2.诊断合理性评估：分析患者病情和临床表现，评估医生的诊断合理性。
评估标准主要包括临床表现与诊断是否一致，排除其他可能性的合理性，以及必要检查和诊断过程的规范性等。
3.检查和治疗方案评估：评估医生制定的检查和治疗方案是否合理、规范。
包括是否进行了必要的检查，检查结果是否符合预期，治疗方案是否科学、有效。
4.手术操作质量评估：如有手术操作，评估手术操作的质量和术后效果。
包括手术操作过程的规范性、操作时间、手术并发症等。
5.用药合理性评估：评估医生开具的药物是否合理、准确。
包括药物名称、剂量、用法、用量等是否符合相关指南和规范，是否有药物过敏史等。
6.医嘱执行情况评估：评估护士对医嘱的执行情况，包括药物、检查、治疗、饮食等各项医嘱的执行情况。
比对医嘱与护理记录单的一致性，以及是否存在漏记、误记等情况。
7.护理质量评估：评估护理人员的护理质量和效果。
包括术后护理情况、患者卫生状况、护士态度等。
8.并发症发生情况评估：评估医疗过程中是否有并发症发生，并对并发症发生原因进行分析和总结。
9.患者满意度评估：进行患者满意度调查，了解患者对医疗质量的评价和建议。
10.质控问题分析：对质控过程中发现的问题进行分析和总结，并提出相应的改进措施。
医疗质控记录结果：通过对患者的医疗质控评估，发现患者的诊断和治疗方案比较合理和规范，手术操作质量良好，医嘱执行情况准确，护理质量和效果较好，患者满意度较高。
质控问题分析和改进措施：在质控过程中，发现患者满意度方面有待进一步提高，对此可以加强患者宣教，提供个性化的护理服务，改善医患沟通等方式来提升患者满意度。
内科医疗质控记录范文
内科医疗质控记录范文内科医疗质控记录。
日期，2022年10月1日。
医院，XX医院。
科室，内科。
医生，李医生。
患者，张先生。
年龄，45岁。
性别，男。
主诉，腹痛、恶心、呕吐。
现病史，患者张先生于3天前开始出现腹痛、恶心、呕吐症状，伴有食欲减退，排便正常，尿量正常，无发热。
未就诊前未服用任何药物。
既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体发现腹部压痛明显，未见包块，肝、脾未及明显肿大，肠鸣音正常，未见明显腹水征象。
辅助检查，患者血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血气分析等指标均未见异常。
腹部CT示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，盆腔腔体内未见明显异常。
初步诊断，急性胃炎。
治疗方案，1. 对症支持治疗，包括静脉补液、抗酸、止吐、保护胃粘膜等措施；2. 完善相关检查，包括血清胃蛋白酶、胃镜等检查，以明确病因。
随访计划，患者需密切观察病情变化，定期复查相关检查指标，如有不适及时就诊。
医嘱，1. 忌辛辣刺激性食物，多食清淡易消化食物；2. 饮食规律，保持心情舒畅，避免过度劳累；3. 如有不适及时就医。
特殊情况记录，患者于入院后症状未见明显改善，需密切观察病情变化，如有恶化及时调整治疗方案。
医生签名，李医生。
日期，2022年10月1日。
以上记录为患者张先生在我科就诊的医疗质控记录，将持续跟踪患者病情变化，确保患者得到及时有效的治疗和管理。
消化内科内镜室院感质控会议记录
消化内科内镜室院感质控会议记录会议记录日期：XX年XX月XX日地点：XX医院会议主题：消化内科内镜室院感质控会议参与人员：1.主持人：XX部门主任2.参会人员：内镜室医生、护士及相关医务人员会议内容：1.会议开始，主持人对会议进行开场白，提醒大家做好会议记录，确保相关问题和建议能够被记录下来并得到解决。
2.主持人对从上次会议以来的院感情况进行总结和分析。
回顾过去一段时间内存在的院感事件及其对患者造成的影响，希望寻找改进措施。
3.内镜室主任分享了最近一段时间内镜室的院感数据，包括院内感染率、患者满意度等信息。
同时介绍了内镜室的日常清洁消毒措施、设备维护情况等。
4.与会成员对内镜室原有质控措施进行了讨论，包括内镜前消毒、操作培训、个人防护、设备维护等方面。
大家一致认为现有措施基本符合标准，但仍存在一些问题和改进的空间。
5.讨论中，护士提出了内镜室清洁消毒的问题。
大家一致认为清洁消毒是院感防控的重要环节，发现了一个共性问题，即清洗消毒记录不规范、不全面。
主持人要求内镜室医务人员加强清洗消毒记录的书写和完善，以确保每台内镜的清洁消毒情况能够被准确追溯。
6.内镜室医生提到了内镜室操作培训的问题。
他认为内镜室工作人员的操作技能和消毒知识水平存在差异，需要加强培训和交流。
讨论中，大家一致同意建立内镜室操作培训及考核制度，确保每位内镜室工作人员都得到规范的培训和准确的操作指导。
7.会议最后，主持人总结了讨论的主要问题和建议，并呼吁大家共同努力，严格按照相关规范和要求进行操作，确保患者的安全。
8.下一次会议的时间和议题进行了安排，以继续跟进解决院感质控问题。
会议记录人：XXX会议记录审核人：XXX会议记录时间：XX年XX月XX日以上是消化内科内镜室院感质控会议的记录，总计500字以上。
内镜中心医疗质量、医疗安全管理评价指标
医疗质量、医疗安全管理评价指标：
一、內镜室工作量统计：胃镜、肠镜、麻醉胃镜、麻醉肠镜、ERCP、内镜下治疗。
二、医疗质量控制指标统计：
（一）、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%。
（二）、內镜图像质量合格率：100%。
（三）、內镜报告书写合格率：100%。
（四）、出报告平均时间：≤30分钟。
（五）、仪器设备完好率：100%。
（六）、患者投诉处理率：100%。
（七）、危急值登记及时率：100%。
（八）、內镜诊断与病理诊断符合率：≥90%。
（九）、不良事件发生率：≤0.1%。
（十）、查对制度：所有病例均严格执行查对制度，准确识别患者身份。
三、内镜室核心医疗制度执行情况：优秀。
四、完成上级指令性任务比率：100%。
消化内镜中心医疗质量考核细则
消化内镜中心工作质量考核标准。
内镜室护理每月质控的内容
一、内镜窒管理1、内镜室的布局:应合理，要符合卫生部内镜清洗与消毒规范。
2、内镜室人员的岗前培训略。
3、内镜室应落实的作业程序。
A 操作规程:1、内镜的操作规程(电子胃镜,肠镜,十二指肠镜等)每例按操作规程操作。
2、内镜清洗与消毒规程:每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。
3、14C尿素呼气试验操作规程。
B 记录登记:1、内镜清洗消毒登记:设登记本,每例按要求登记备查。
2、内镜室消毒灭菌效果监测:设登记本,按以下具体要求登记:（1）、消毒用的戊二醛每天进行浓度监测:登记备查,不低于2%。
（2）、储镜柜每周清洁消毒一次:登记备查。
（3）、消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测:登记备查。
（4）、活检钳行高压蒸气灭菌,每月行生物学监测。
消毒的内镜细菌总数<20cfu/件,不能检出致病菌:灭菌后内镜及附件合格标准为:无菌; E 内镜操作室空气每天消毒一次(消毒机定时设定),每月监测一次。
正常小于500CFU/ ML ；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个／ML ；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。
登记备查。
3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记。
5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。
6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备査。
7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备査。
8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查。
9、科室医院感染反馈督査意见收及整改措施：设记录本按要求记录备査。
10、科室会议记录：设记录本记录备査。
11、科室谈话及好人好事登记:设记录本记录备查。
12、科室政治学习记录: 设记录本按要求记录备查。
C 职责及制度:1、内镜室工作制度。
2、内镜室清洗消毒灭菌制度。
3、疑难病会诊制度。
4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责。
内窥镜室质量管理记录册
南召县人民医院内窥镜室医疗质量管理记录册科室 ____内窥镜室___科主任 _____温怀松____年度 ______2018_____科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、科室工作管理质量计划6、1-12月份医疗质量自查评分记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、年终管理工作总结科室人员基本情况科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实科室质量管理目标科室安全管理目标科研、教学、新业务管理目标2018年科室质量管理工作计划一月份内窥镜室医疗质量自查评分记录一月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：二月份内窥镜室医疗质量自查评分记录二月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：三月份内窥镜室医疗质量自查评分记录三月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：四月份内窥镜室医疗质量自查评分记录四月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：五月份内窥镜室医疗质量自查评分记录五月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：六月份内窥镜室医疗质量自查评分记录六月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：七月份内窥镜室医疗质量自查评分记录七月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：八月份内窥镜室医疗质量自查评分记录八月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：九月份内窥镜室医疗质量自查评分记录九月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：十月份内窥镜室医疗质量自查评分记录。
胃镜室2月质控会议记录
√
度
整理课件
7
本月工作重点总结
1、对1月份病理合格率进行统计，并与病理科沟通。 2、按照2016年1月份胃镜诊断报告质控计划，对医生1月
份抽取报告20份，合格20份。 3、对2016年1月我科室胃镜检查图像抽调图像报告：20
份，合格19份。
整理课件
8
质控发现的问题及整改措施
1、本月检查胃镜报告图像质量1份不合格 查找原因：病人禁食时间不规范 整改措施：加强病人宣教工作
3、值班交接班制 度
4、危重病人抢救 制度
5、查对制度
符合 √ √ √ √ √
整理课件
不符合
6
6、会诊制度
√
7、仪器日常保
√
养制度
8、医疗食品使
√
用操作规程
9、医疗技术准
√
入制度
10、病人隐私保
√
护制度
11、报告单书写、
√
签发、复核制度
12、读图制度
√
（手法切面）
13、业务学习制
√
度
14、病例随访制
胃镜室质控会议记录
整理课件
1
胃镜室工作量统计
2016年1月工作量总计： 胃镜：698例，肠镜：45例。
整理课件
2
9月份医疗质量控制指标统计
1、胃镜图像质量合格率：95％ 2、胃镜报告书写合格率：100％ 3、出报告平均时间：胃镜报告＜30分钟 4、仪器设备完好率：胃镜一室主机故障14天 5、患者投诉处理率：0 6、危急值登记及时率：及时 7、胃镜诊断与病理诊断符合率：9%
总数
56
52
93%
整理课件
10
柱状图对比
整理课件
胃肠镜室 月质控会议记录登记表
胃肠镜室月质控会议记录时间年月日主持人：记录人：参加人员：本次会议内容一、科室质量与安全统计月总病人数，胃镜病人数，肠镜病人数。
二、医疗质量统计指标1、不良事件报告本月未上报有不良事件2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告例，胃镜图像及报告例，肠镜图像及报告例。
胃镜图像合格例，肠镜图像合格例；胃镜报告书写合格例，肠镜报告书写合格4例。
原因分析：胃镜图像例，病人拒绝配合检查，未能采集图像。
整改措施：3、仪器设备检查月份胃镜室仪器包括：胃镜根，主机台；负压吸引器台；洗消中心设备；本月设备完好。
4、医疗纠纷及投诉例数与处理：5、危急值报告与处理月危急值报告例。
相应情况及处理：诊断：检查医生：6、查对制度执行情况见下表。
7、手卫生情况本月抽查次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。
手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%8、病理诊断与胃肠镜报告符合率月病理活检病人总数，病理诊断符合人数，符合率%。
原因分析：5例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变。
9、核心制度执行情况三、存在问题1、抽查报告例，胃镜图像及报告例，肠镜图像及报告例。
胃镜图像不合格例；2、月病理活检病人总数，病理诊断符合人数，符合率%。
四、原因分析1、胃镜图像例，病人拒绝配合检查，未能采集图像。
2、例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变五、整改措施1、胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变；2、病理结果提示，提高诊断准确率；主持人签字：年月日。
临床科室每月质控活动记录
年月份科室
医疗质量与安全管理活动记录
年月日
科室质量与安全管理小组成员
组长：
副组长：
组员：
组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。
（组长、副组长可根据科室情况调整）
科室质量与安全管理小组职责：
1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。
2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。
3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。
4、根据职能部门要求落实整改工作。
5、提出下月的工作计划。
月份科室医疗质量与安全管理活动记录
时间：
地点：
主持人：
参加人员（要求参加人员亲自签名）：
记录人员：
科室本月住院手术患者术后感染监测指标
科室本月住院手术术后并发症监测指标
注：表中带
的质控会议，带*的项目就填2月份的指标）
注：表中带
的质控会议，带*的抽查病历合理用血就填2月份的检查情况）
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一级质控胃镜室质控标准
消毒灭菌效果监测 消毒内镜应每季进行生物学监测。
一处不合格扣1 分 一处不合格扣1 分
监测数量：内镜数量≤5条的，每次全部监测；＞5条的，每次监测数量不低于5条。合格标
一处不合格扣1
准：菌落总数应≤20cfu/件，不得检出致病菌并做好监测记录。 可追溯性要求：消毒、灭菌质量监测记录资料的保留期应≥3年。
原 则 及 要 求
清 洗 消 毒 灭 菌
内镜清洗消毒遵循基本原则
凡穿破粘膜的内镜附件以及与窥镜配套的如：活检钳、高频电刀、异物钳、导丝、水分离 针、电切刀等必须灭菌或使用一次性器械。
进入人体消化道粘膜接触的内镜如：电子胃镜、电子肠镜应进行高水平消毒 禁止使用非流动水对内镜进行清洗
20
分 一处不合格扣2 分
一处不合格扣2 分
内镜室应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括：诊疗日期、病人姓名、使用内 镜的编（内镜编号应具唯一性）、清洗消毒时间以及操作人员姓名等事项。
20
一处不合格扣2 分
应每日使用前监测消毒剂的浓度，对连续使用的消毒剂要求进行浓度监测，并登记。
内镜清洗消毒机的管理
应遵循产品使用说明正确使用并定期维护，做好记录。
控 应正确使用配套的部件及其消耗品。 制 质 清洗效果监测 要 量 应采用目测方法对每件内镜及其附件进行检查。内镜及其附件的表面、关节处应光洁，无 求 血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。清洗质量不合格的，应重新处
理；功能损毁的应及时维修或报废。
20
一处不合格扣1 分 一处不合格扣1 分 一处不合格扣1 分 一处不合格扣1 分 一处不合格扣1 分
分 一处不合格扣1
分
科室整 改落实 情况：
胃镜室质控方案及工作计划
一、前言胃镜室作为医疗机构的重要组成部分，其质量控制直接关系到患者的生命安全和医疗质量。
为了确保胃镜室工作的高效、安全、规范，特制定本质控方案及工作计划。
二、质控方案1. 组织管理（1）成立胃镜室质控小组，负责制定、实施、监督质控方案。
（2）质控小组成员应具备相关专业知识和技能，定期接受培训。
2. 人员培训（1）对新入职的医护人员进行胃镜操作、护理、消毒等方面的培训。
（2）定期对在岗医护人员进行业务知识和技能考核，确保其熟练掌握操作流程。
3. 仪器设备（1）定期对胃镜设备进行维护、保养，确保其正常运行。
（2）定期对消毒设备进行检测，确保消毒效果。
4. 操作规范（1）严格执行胃镜操作流程，确保操作规范、准确。
（2）对患者的资料进行保密，尊重患者的隐私。
5. 消毒隔离（1）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
（2）对消毒物品进行定期检测，确保消毒效果。
6. 数据管理（1）建立胃镜室工作档案，对患者的检查结果、操作记录等进行归档。
（2）定期对数据进行分析，查找问题，持续改进。
三、工作计划1. 第一季度（1）完成新入职医护人员的培训工作。
（2）对在岗医护人员进行业务知识和技能考核。
（3）对胃镜设备进行年度保养。
2. 第二季度（1）对消毒设备进行检测，确保消毒效果。
（2）开展胃镜操作规范培训。
（3）对胃镜室工作档案进行整理。
3. 第三季度（1）对在岗医护人员进行业务知识和技能考核。
（2）开展消毒隔离制度培训。
（3）对胃镜室工作档案进行数据分析。
4. 第四季度（1）对在岗医护人员进行业务知识和技能考核。
（2）对胃镜设备进行年度保养。
（3）总结全年工作，查找不足，制定改进措施。
四、总结通过实施胃镜室质控方案及工作计划，提高胃镜室工作质量，确保患者安全。
同时，不断优化工作流程，提高医护人员业务水平，为患者提供优质、高效的医疗服务。
内镜室每月质控自查记录
内镜室每月质控自查记录为确保内镜室工作的质量和安全性，每个内镜室都需要进行定期的质控自查。
本文将介绍内镜室每月质控自查的记录内容和要求。
一、内镜室每月质控自查的目的内镜室每月质控自查的目的是确保内镜室的设备、消毒、操作规范等方面的质量符合相关标准和要求，以提供安全、准确、可靠的内镜检查服务。
二、内镜室每月质控自查的内容1. 设备检查（1）检查内镜设备的外观是否完好，有无损坏或磨损；（2）检查内镜设备的功能是否正常，如光源、图像显示等；（3）检查内镜设备的消毒系统是否正常运行。
2. 消毒质控（1）检查内镜消毒记录是否完整、准确，并与实际使用相符；（2）检查内镜消毒液的配制和更换是否按规定进行；（3）检查内镜消毒设备的清洁情况。
3. 操作规范（1）检查内镜室操作规范的制定和更新情况；（2）检查内镜室操作人员的培训和持证情况；（3）检查内镜室操作过程中的文书记录是否完整、准确。
4. 安全措施（1）检查内镜室安全设施的完好情况，如灭火器、应急照明等；（2）检查内镜室操作人员的防护用具的使用情况；（3）检查内镜室操作人员的职业暴露防护情况。
5. 质量评估（1）检查内镜室的质量评估记录，包括手术并发症率、内镜检查阳性率等；（2）检查内镜室的质量改进措施的执行情况。
三、内镜室每月质控自查的记录要求1. 记录形式：内镜室每月质控自查记录应以表格形式进行，包括检查内容、检查结果、存在的问题、整改措施和整改情况等。
2. 记录内容：记录应详细、准确地反映检查的内容和结果，对存在的问题进行具体描述，并提出相应的整改措施和整改期限。
3. 记录保存：内镜室每月质控自查记录应保存至少一年，以备查验。
四、内镜室每月质控自查的意义内镜室每月质控自查是内镜室质量管理的重要环节，它能够及时发现和解决存在的问题，提高内镜室的工作质量和安全性。
通过质控自查，可以确保内镜室的设备正常运行，消毒流程规范，操作规范完善，安全措施到位，从而为患者提供更加安全、准确的内镜检查服务。
2018-10院感质控检查存在问题
2018年10月院感质控检查存在问题反馈1.血透室：空气消毒机登记不规范，出风口滤网较脏；水池未备干手纸；医疗废物包装过满，混有外包装等生活垃圾。
2.口腔科：无菌柜灰尘较多3．肛肠科：医疗垃圾内混有外包装等生活垃圾4．脑外科：医疗废物包装袋过大过满；实习生口罩佩戴不规范5．手术室：3位麻醉师戴口罩未遮住口鼻；6号手术间麻醉机表面不清洁；9号手术间有苍蝇;一位实习生外科手检测不合格；爱护佳凝胶消毒剂检测不合格。
6．产房：医疗废物包装袋过大、过满；医疗操作时未佩戴口罩。
7．肿瘤科：医疗废物包装袋过满、密封不严；处置室地面不清洁，治疗车台面不清洁。
8．胃镜室：内镜清洗消毒登记不及时9．骨三科：锐器桶过满、未加盖10．肾内科：锐器桶未加盖，擦手纸箱坏了未及时安装11．磁共振室：棉签未放在黄色垃圾袋内12．消化内科：锐器桶未加盖13．新生儿科：配置好的药液超过2小时14．儿科：治疗台不清洁。
15．呼吸科:皮试液超过2小时；治疗台不清洁；抽好的肝素名称、时间未写。
16．骨一科：治疗台不清洁；垃圾桶、锐器桶过满；医疗垃圾与生活垃圾混放。
17．心内科：玻璃安剖未放在黑色垃圾袋内；医疗垃圾与生活垃圾混放。
18．骨二科：锐器桶未加盖19．产科:治疗室水龙头套塑料管不符合要求20．外一科：37床多耐药病人，隔离措施执行不到位。
21．输血科：医疗废物登记不及时；消毒登记本记录不及时。
22．神经内科：一次性注射器未及时处理；治疗车生锈严重。
23．检验科（5楼）：医疗废物双签字不及时。
24．输液室：医疗垃圾与生活垃圾混放。
淮阴医院院感科 2018年10月29日。
胃镜科室每月自查及整改记录
胃镜科室每月自查及整改记录胃镜科室每月自查及整改记录一、前言胃镜是一种常用的检查方法，可以检测消化道疾病，如胃溃疡、食管癌等。
但是，由于操作不当或设备不合格等原因，胃镜检查也会带来一定的风险。
为了保障患者的安全和健康，胃镜科室需要每月进行自查和整改。
二、自查内容1. 设备检查（1）检查胃镜是否正常工作，包括图像清晰度、灯光亮度等。
（2）检查消毒设备是否正常工作，包括洗消机、高温消毒器等。
（3）检查手术台、床单等设施是否干净卫生。
2. 操作规范（1）检查医护人员是否穿戴干净整洁的工作服和手套。
（2）检查医护人员是否按照规范操作，包括正确插入胃镜、注意观察患者反应等。
3. 环境卫生（1）检查科室内卫生情况，包括地面、墙壁、门窗等。
（2）检查垃圾处理情况，包括分类、集中存放等。
三、整改措施1. 设备检查（1）如果发现胃镜或消毒设备存在问题，需要及时维修或更换。
（2）如果发现手术台、床单等设施不干净卫生，需要及时清洗和更换。
2. 操作规范（1）对于医护人员操作不规范的情况，需要进行培训和督促。
（2）对于医护人员未按照规范操作造成的损害，需要进行责任追究。
3. 环境卫生（1）对于科室内卫生不达标的情况，需要加强清洁工作和整改。
（2）对于垃圾处理不当的情况，需要加强分类管理和督促执行。
四、自查记录每月自查结束后，需要将自查内容、整改措施和结果记录在表格中。
表格应包括以下内容：1. 自查时间：记录自查日期和时间段。
2. 自查内容：记录自查项和检查情况。
3. 整改措施：记录整改措施和执行情况。
4. 结果评价：记录整改效果以及下一步工作计划。
五、结语胃镜科室每月自查及整改记录是保障患者安全和健康的重要措施。
通过自查和整改，可以发现问题并及时解决，提高医疗服务质量。
同时，也可以加强医护人员的规范操作和环境卫生管理。
希望胃镜科室能够认真执行自查制度，确保患者的安全和健康。
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表下面红色部分是赠送的总结计划，不需要的可以下载后编辑删除！2014年工作总结及2015年工作计划（精选）XX年，我工区安全生产工作始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，以落实安全生产责任制为核心，积极开展安全生产大检查、事故隐患整改、安全生产宣传教育以及安全生产专项整治等活动，一年来，在工区全员的共同努力下，工区安全生产局面良好，总体安全生产形势持续稳定并更加牢固可靠。
一、主要工作开展情况(一)认真开展安全生产大检查，加大安全整治力度。
在今年的安全生产检查活动中，工区始终认真开展月度安全检查和日常性安全巡视检查记录，同时顺利完成公司组织的XX年春、秋季安全生产大检查和国家电网公司组织的专项隐患排查工作。
截止日前，工区先后共开展各类安全检查71次，查出事故隐患点22处，均进行了闭环处理。
通过检查活动，进一步夯实了工区的安全生产基础。
(二)顺利完成保电专项工作。
本年度工区共进行专项保电工作10次，累计保电天数达到90余天，通过工区全员的共同努力，顺利完成春节保电、国庆保电、七一保电、特高压投送电保电、500kv沁博线保电等一批重要节假日的保电工作。
(四)工作票统计及其他工作情况。
截止11月15日，我工区连续实现安全生产1780天;全年共办理工作票50张，其中第一种工作票24张，含基建单位8张;第二种工作票26张。
工作票合格率100%，执行情况较好。
全年工区所辖线路跳闸次数共计0次，线路跳闸率为0次/(百公里·年)。
(四)安环体系标准化建设本年度在公司统一的部署下，工区积极参与安环体系标准化建设工作，先后派员参加安环体系标准化培训2次，迎接公司开展安环体系内审工作三次，先后审查出问题共计20余处，先后进行了闭环整改。
截止日前，工区已初步建立起了标准化安环工作体系，在今后工作中，工区将进一步完善各项工作流程，努力确保体系工作符合外审相关要求。
(五)强化安全生产责任制的落实。
十 月 份 医 疗 安 全 管 理 质 控 记 录
十 月 份 医 疗 安 全 管 理 质 控 记 录
主持者：陈文添
参加人员（签名）：全体医护人员
记录
者：陈文威
本次活动内容：
陈文威汇报了内一科目前核心制度落实存在的问题：
核心制度——交接班制度的落实
质控发现的问题：
1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时
2、检查交接班记录是否及时书写
3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况
4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作
5、现场考核。
抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握
情况。
改进目标和措施：
1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗。
2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要
性，
危重病人交班更要详细，要床头交班
3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点
4完善交接班记录书写合格率的统计工作
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、
反馈）：
九月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，未发生被污染和锐器
伤。
2016年10月17日。
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胃镜室10月质控会议记录
时间2016年11月15日
主持人：陈贻坤
记录人：单晨
参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容
一、科室质量与安全统计
10月总病人数943，胃镜病人数888，肠镜病人数55。
二、医疗质量统计指标
1、不良事件报告
本月未上报不良事件
2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率
抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。
胃镜图像合格34例，肠镜图像合格4例；胃镜报告书写合格36例，肠镜报告书写合格4例。
原因分析：胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；。
整改措施：胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意。
3、仪器设备检查
10月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。
4、医疗纠纷及投诉例数与处理：暂无
5、危急值报告与处理
10月危急值报告1例。
相应情况及处理：2016-10-08 应亮，内科门诊，门诊号1116466，诊断：十二指肠球部溃疡并出血，检查医生：单晨，通知医护人员：门诊3楼导诊台，童少红。
6、查对制度执行情况
见下表。
7、手卫生情况
本月抽查4次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。
手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%
8、病理诊断与胃肠镜报告符合率
10月病理活检病人总数95，病理诊断符合人数90，符合率95%。
原因分析：5例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变。
9、核心制度执行情况
三、存在问题
1、抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4
例。
胃镜图像不合格2例；
2、10月病理活检病人总数95，病理诊断符合人数90，符合率
95%。
四、原因分析
1、胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像。
2、5例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病
理结果提示为恶性病变
3、同1
五、整改措施
1、胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科
室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合
用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示
门诊开单医生，做好相应的药量改变；
2、病理结果提示，提高诊断准确率；
主持人签字：陈贻坤
2016年11月15日。