6月胃镜室质控记录
内镜室护理质控问题及整改措施记录
内镜室护理质控问题及整改措施记录内镜室护理质控问题及整改措施记录问题1：消毒不符合标准要求。
问题描述：护士在消毒内镜、光源和相关器械时，未按照标准操作流程进行操作，导致消毒效果不达标。
整改措施：加强内镜室护士的培训，明确消毒操作的标准要求，并定期进行消毒操作技能的考核。
建立消毒操作记录，严格执行消毒操作流程，并加强对消毒液的准备和使用管理，确保消毒效果达标。
问题2：内镜器械不进行定期检修和维护。
问题描述：内镜室未建立内镜器械的定期检修和维护制度，导致器械使用寿命缩短，影响使用效果。
整改措施：建立内镜器械的定期检修和维护制度，明确检修和维护的时间周期和责任人。
对内镜和其它相关器械进行定期检查和维护，及时更换损坏部件，并做好记录。
定期组织内镜器械的清洗、消毒、保养和校准工作，确保器械使用效果良好。
问题3：缺乏消毒液使用记录和消毒液浓度监测。
问题描述：内镜室缺乏消毒液使用记录，无法追溯消毒液的使用情况。
同时，没有对消毒液浓度进行监测，无法及时发现浓度异常情况。
整改措施：建立消毒液使用记录，并指定专人负责记录消毒液的使用情况和更换周期。
定期对消毒液进行浓度监测，确保消毒液的浓度在合理范围内，并建立浓度异常情况的处理措施，及时调整消毒液使用计划。
问题4：储存和保养不当导致内镜损坏。
问题描述：内镜室内镜储存和保养不当，导致内镜损坏率增加。
整改措施：建立内镜储存和保养制度，指定专人负责内镜的储存和保养。
规定内镜的存放位置和存放方式，并定期进行内镜的清洗、消毒和保养工作。
加强内镜使用技能培训，提高内镜使用者的操作规范，减少内镜的损坏率。
问题5：工作环境不清洁。
问题描述：内镜室工作环境存在较多灰尘和杂物，影响内镜的使用效果。
整改措施：定期对内镜室进行清洁，清除灰尘和杂物。
加强内镜室的卫生管理，保持内镜室的清洁整洁。
加强对工作环境的定期检查和巡视，及时发现和整改存在的问题。
培养内镜室工作人员的良好卫生习惯，做到勤洗手、戴口罩等卫生措施的正确实施。
院感质控检查表6
院感质控检查表620xx年6月院感质量控制（一）院感质控检查中存在的问题及整改措施存在的问题整改措施要求各科室根据以上检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问题立即予以整改。
1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。
2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。
3、个别科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求进行消毒。
5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。
无菌物品随意存放。
6洗衣房没有浸泡消毒的设施，衣物分类清洗不明确，清洁区污染区未划分。
管城中医院（病区）感染质控自查表12345678910质量标准地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟，干燥备用。
备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。
接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触患者周围物品及脱手套后执行手卫生。
每天湿式清洁治疗室桌面、地面和仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒剂擦拭。
治疗室有空气消毒设施，每天进行空气消毒且记录规范；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。
进入治疗室（换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩，抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不得超过24h。
无菌物品与有菌物品分开存放，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包外粘贴指示胶带。
严格执行无菌操作规范，认真执行一人一针一管一带一消毒，无菌容器每周灭菌更换2次。
氧湿化瓶每日交供应室进行清洁及中水平消毒。
每季度对空气、物表、使用中的消毒液和医务人员的手进行监测，结果符合国家相关标准，有监测记录备查。
医护人员熟悉感染控制常识，科内每月学习内容中，有感染知识的学习及记录；无感染病例漏报。
科室每月质控记录范文模板
科室每月质控记录范文模板时间：（具体时间，如2022年1月）部门：（具体科室名称）1. 质量目标评估1.1 目标：（具体质量目标描述，如提高患者满意度、减少错误发生等）1.2 评估方法：（具体评估方法，如患者满意度调查、临床数据统计等）1.3 结果分析：（对目标进行分析，包括达成情况、存在问题等）2. 人员管理质控2.1 岗位责任明确情况：（描述各岗位的责任分工情况） 2.2 岗位培训情况：（描述岗位培训安排及实施情况）2.3 人员绩效考评：（描述人员的绩效考评情况、存在问题及改进措施）3. 设备设施质控3.1 设备设施保养维护：（描述设备设施保养维护的措施及执行情况）3.2 设备设施出现问题及处理：（描述设备设施出现问题的情况及处理过程）3.3 设备设施更新改进计划：（描述存在的问题及改进设备设施的计划）4. 技术操作质控4.1 标准操作规范：（描述制定和实施的标准操作规范）4.2 技术操作培训及交流：（描述培训和交流活动的安排及效果）4.3 技术操作纠错和改进：（描述技术操作出现问题的纠错措施及改进计划）5. 文件文档质控5.1 文件管理规范：（描述文件管理的规范）5.2 文件完整性及更新：（描述文件是否完整、更新情况）5.3 文档查阅及归档：（描述文档查阅和归档的过程及结果）6. 风险管理质控6.1 风险评估与控制：（描述风险评估及采取的控制措施）6.2 事故及意外事件记录：（描述发生的事故及意外事件记录情况）6.3 风险管理改进计划：（描述改进风险管理的计划及措施）7. 患者安全质控7.1 患者权益保护：（描述保护患者权益的措施及效果）7.2 医疗错误报告及处理：（描述医疗错误报告情况及处理过程）7.3 患者满意度调查结果：（描述患者满意度调查的结果及改进计划）8. 其他问题及改进计划8.1 其他存在的问题：（描述其他存在的问题）8.2 改进计划：（描述改进计划及落实措施）本月质控记录总结：（总结本月质控记录，并提出下月质控工作的重点及改进措施）以上为科室每月质控记录的范文模板，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
■■■检查用--质控6月份检查主题(印95份,外37内35医技20)
①如何上报不良事件？（通过OA系统）
②登录名和默认密码是什么？（科主任、护士长及质控员姓名全拼，默认密码123456）
③我院综合目标不良事件要求每百张床位上报数为多少？（临床≥20件；医技系统要求积极上报，否则不能参加一等奖评选）
检查项目
评价细则
评价
得分
该科室质控员是否在位迎检
质控员接获通知后在位，并将质控记录本等资料准备妥当
在：请按表格顺序提问；不在：只按最后一题计分
《科室质量控制与持续改进记录本》
查看质控本记录完整情况，包括1-6月份质控主题、学习记录、科室自查自纠记录、月度工作总结等；（请在第四部分“质控中心抽查记录”中留下检查痕迹）
3.该表填写完整后请及时交给质控中心工作人员
□优秀（记录详实完整、每月自查认真；30分）
□良好（记录基本完整，每月均有自查；20分）
□合格（有记录，但会议及自查不够连续；10分）
□不合格（虽有记录但敷衍、潦草、空项；0-10分）
《院级/科级质控员评价标准》
评价标准即为质控员职责，要求提问科级质控员相关职责
□优秀（8项均回答准确，理解透彻；30分）
共提问3人，每人3题，评价时按一共9道题目算
评价：□优秀（9道均正确；30分）
□良好（7道回答正确；20分）
□合格（5道回答正确；10分）
□不合格（5道以下；0-10分）
检查时间评价者检查科室该科质控员组别：□内科组□外科组□门诊医技组总分：
注：1.请院级质控员遵从“回避原则”，检查到本人所在科室时请主动回避；2.请客观、公平、公正进行打分，各职能部门将针对您本次表现进行打分；
□良好（6项回答正确；20分）
消化内科医疗质控记录范文模板
消化内科医疗质控记录范文模板医疗质控记录日期：XXXX年XX月XX日科室：消化内科病房号：XXX病案号：XXX记录人：XXXXX职称：医师医疗质控内容：1.患者基本情况记录：根据患者个人信息和主诉、病史等，完整记录患者的基本情况和病情的进展，包括年龄、性别、过敏史、诊断、检查结果、治疗方案等。
2.诊断合理性评估：分析患者病情和临床表现，评估医生的诊断合理性。
评估标准主要包括临床表现与诊断是否一致，排除其他可能性的合理性，以及必要检查和诊断过程的规范性等。
3.检查和治疗方案评估：评估医生制定的检查和治疗方案是否合理、规范。
包括是否进行了必要的检查，检查结果是否符合预期，治疗方案是否科学、有效。
4.手术操作质量评估：如有手术操作，评估手术操作的质量和术后效果。
包括手术操作过程的规范性、操作时间、手术并发症等。
5.用药合理性评估：评估医生开具的药物是否合理、准确。
包括药物名称、剂量、用法、用量等是否符合相关指南和规范，是否有药物过敏史等。
6.医嘱执行情况评估：评估护士对医嘱的执行情况，包括药物、检查、治疗、饮食等各项医嘱的执行情况。
比对医嘱与护理记录单的一致性，以及是否存在漏记、误记等情况。
7.护理质量评估：评估护理人员的护理质量和效果。
包括术后护理情况、患者卫生状况、护士态度等。
8.并发症发生情况评估：评估医疗过程中是否有并发症发生，并对并发症发生原因进行分析和总结。
9.患者满意度评估：进行患者满意度调查，了解患者对医疗质量的评价和建议。
10.质控问题分析：对质控过程中发现的问题进行分析和总结，并提出相应的改进措施。
医疗质控记录结果：通过对患者的医疗质控评估，发现患者的诊断和治疗方案比较合理和规范，手术操作质量良好，医嘱执行情况准确，护理质量和效果较好，患者满意度较高。
质控问题分析和改进措施：在质控过程中，发现患者满意度方面有待进一步提高，对此可以加强患者宣教，提供个性化的护理服务，改善医患沟通等方式来提升患者满意度。
消化内科内镜室院感质控会议记录
消化内科内镜室院感质控会议记录会议记录日期：XX年XX月XX日地点：XX医院会议主题：消化内科内镜室院感质控会议参与人员：1.主持人：XX部门主任2.参会人员：内镜室医生、护士及相关医务人员会议内容：1.会议开始，主持人对会议进行开场白，提醒大家做好会议记录，确保相关问题和建议能够被记录下来并得到解决。
2.主持人对从上次会议以来的院感情况进行总结和分析。
回顾过去一段时间内存在的院感事件及其对患者造成的影响，希望寻找改进措施。
3.内镜室主任分享了最近一段时间内镜室的院感数据，包括院内感染率、患者满意度等信息。
同时介绍了内镜室的日常清洁消毒措施、设备维护情况等。
4.与会成员对内镜室原有质控措施进行了讨论，包括内镜前消毒、操作培训、个人防护、设备维护等方面。
大家一致认为现有措施基本符合标准，但仍存在一些问题和改进的空间。
5.讨论中，护士提出了内镜室清洁消毒的问题。
大家一致认为清洁消毒是院感防控的重要环节，发现了一个共性问题，即清洗消毒记录不规范、不全面。
主持人要求内镜室医务人员加强清洗消毒记录的书写和完善，以确保每台内镜的清洁消毒情况能够被准确追溯。
6.内镜室医生提到了内镜室操作培训的问题。
他认为内镜室工作人员的操作技能和消毒知识水平存在差异，需要加强培训和交流。
讨论中，大家一致同意建立内镜室操作培训及考核制度，确保每位内镜室工作人员都得到规范的培训和准确的操作指导。
7.会议最后，主持人总结了讨论的主要问题和建议，并呼吁大家共同努力，严格按照相关规范和要求进行操作，确保患者的安全。
8.下一次会议的时间和议题进行了安排，以继续跟进解决院感质控问题。
会议记录人：XXX会议记录审核人：XXX会议记录时间：XX年XX月XX日以上是消化内科内镜室院感质控会议的记录，总计500字以上。
[审核通过]{谢志平}6月份质控记录
![[审核通过]{谢志平}6月份质控记录](https://img.taocdn.com/s3/m/7e9bb66031b765ce050814a6.png)
6 月份质量与安全管理小组质控记录日期： 2016 年 7月 5日主持人：参加人员（签名）：记录者：活动内容及结果：1、工作负荷：门急诊就诊2438人次，收入院约260余人；2、合理用药：本月科室抗生素使用合理，抗生素所用未超过院部规定的40%，药占比26.37%；未超过院部规定的32%。
3、核心制度落实：门诊日志存在漏登、少登情况，门诊病历书写还有瑕疵，有的未写门诊病历，传染病上报1例，无漏登、漏报情况；交班记录书写有瑕疵，有漏写的情况，留观病历书写不合规范。
有的未写抢救记录。
4、报告医疗安全（不良）事件3例，1例系头孢噻肟钠皮试时出现局部皮疹，停用改左氧及局部处理后好转，无医疗事故发生；1例为静点头孢噻肟时出现胸闷，全身皮疹，立即停用及抗过敏治疗，症状明显缓解，1例为静点头孢噻肟时出现寒战高热，立即停用给予地塞米松静推及苯海拉明肌注。
无院感发生，护理质量良好；6、抢救危重病人9人，成功8人。
120出车及时，院前急救有时不到位。
存在问题及原因分析：1、年轻医生较多，临床经验不足，抢救病人过程中存在瑕疵；信息系统升级存在医患纠纷。
农合病人检查门诊不能报销，有退费情况发生，其次有乱开药的情况发生。
2、工作态度不够端正，门诊日志存在漏登、少登，病历书写不够仔细，病历书写原则知晓不足，字迹了草。
有时交班本没写。
开检查申请单过于简单，字迹了草，签名不易辩认。
有些医生工作上无上进心，懒惰，不配合科里工作。
3、药品本身存在问题或配药时无菌观念不强。
4、医患、医护沟通不到位。
改进措施：1、以老带新，传帮带，尽快提高年轻医生医疗救治水平；2、科内组织学习，加强自身学习，提高业务素质；加强思想道德教育，坚决杜绝乱开药的现象发生，做到合理用药，规范治疗。
加强院感知识的学习，注重无菌观念培养和建立并上报药剂科以进行药品的检查。
3、科内进行病历书写培训；4、督促工作态度改正，避免漏登、少登情况的发生；5、和保卫科协作，加强安全保卫。
内镜室护理每月质控的内容
一、内镜窒管理1、内镜室的布局:应合理，要符合卫生部内镜清洗与消毒规范。
2、内镜室人员的岗前培训略。
3、内镜室应落实的作业程序。
A 操作规程:1、内镜的操作规程(电子胃镜,肠镜,十二指肠镜等)每例按操作规程操作。
2、内镜清洗与消毒规程:每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。
3、14C尿素呼气试验操作规程。
B 记录登记:1、内镜清洗消毒登记:设登记本,每例按要求登记备查。
2、内镜室消毒灭菌效果监测:设登记本,按以下具体要求登记:（1）、消毒用的戊二醛每天进行浓度监测:登记备查,不低于2%。
（2）、储镜柜每周清洁消毒一次:登记备查。
（3）、消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测:登记备查。
（4）、活检钳行高压蒸气灭菌,每月行生物学监测。
消毒的内镜细菌总数<20cfu/件,不能检出致病菌:灭菌后内镜及附件合格标准为:无菌; E 内镜操作室空气每天消毒一次(消毒机定时设定),每月监测一次。
正常小于500CFU/ ML ；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个／ML ；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。
登记备查。
3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记。
5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。
6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备査。
7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备査。
8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查。
9、科室医院感染反馈督査意见收及整改措施：设记录本按要求记录备査。
10、科室会议记录：设记录本记录备査。
11、科室谈话及好人好事登记:设记录本记录备查。
12、科室政治学习记录: 设记录本按要求记录备查。
C 职责及制度:1、内镜室工作制度。
2、内镜室清洗消毒灭菌制度。
3、疑难病会诊制度。
4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责。
6月胃镜室质控记录
胃镜室6月质控会议记录时间２０16年7月15日主持人:陈贻坤记录人:单晨参加人员:陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容一、科室质量与安全统计6月总病人数853,胃镜病人数７５3,肠镜病人数50。
二、医疗质量统计指标1、不良事件报告本月上报不良事件一例:胃镜室心电监护仪因故障无法监测血氧指数原因分析:血氧接线与电脑接口处损坏2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告40例,胃镜图像及报告３6例,肠镜图像及报告4例、胃镜图像合格34例,图像不合格2例,肠镜图像合格4例;胃镜报告书写合格33例,不合格３例,肠镜图像合格3例,不合格1例。
原因分析:胃镜图2例不合格,因病人检查不配合,医护安抚病人不到位,致使图像不规范;胃镜报告3例不规范,２例为报告书中病变位置写定位不明确,1例为报告未审核双签名,肠镜报告1例不规范为,报告提及病变未有图像显示。
3、仪器设备检查6月份胃镜室仪器包括:OＬYMPＵS胃镜8根,主机2台;澳华肠镜1根,胃镜3根,主机1台;海德威C13及Ｃ14主机各一台;心电监护仪１台;负压吸引器3台;洗消中心设备;本月设备,心电监护仪损坏２日,报医学装备科维修,已修复。
4、医疗纠纷及投诉例数与处理:无5、危急值报告与处理本月危急值报告2例,已通知相关科室负责人及首诊医生。
6、查对制度执行情况６月发现6例病人检查单姓名不符,通过耐心与病人沟通解释,病人及家属均表示理解,并重新挂号开具相符得胃镜检查单7、手卫生情况由于科室人员较少,采用全科检查方式手卫生依从性:1０0％手卫生准确率:１0０％8、 病理诊断与胃肠镜报告符合率6月病理活检病人总数51,病理诊断符合人数4９,不符合例数２。
9、 核心制度执行情况三、存在问题1、本月报告质量抽查发现部分图像不规范;2、报告存在未复核情况;3、不良事件没有统一登记表格。
四、原因分析1、因病人检查不配合,医护安抚病人不到位,致使图像不规范;2、医生执行报告复核双签制度出现遗漏;3、不良事件报告较少,重视程度不够、五、整改措施1、加强检查病人安抚及宣教工作,言语轻柔,缓解患者紧张程度;2、督促医生执行报告复核双签,加大抽查次数;3、建立不良事件得登记表,组织科室人员进行不良事件得报告、流程及报告范围得再学习。
消化内科内镜室院感质控会议记录
消化内科内镜室院感质控会议记录会议记录：消化内科内镜室院感质控会议会议时间：2024年10月15日地点：消化内科内镜室办公室与会人员：内镜室主任、消化内科医师、消化内科护士长、院感科主任、院感科护士长会议议程：1.院感质控工作回顾2.存在的问题和不足3.讨论解决方案4.制定改进措施5.下一步行动计划会议内容：1.院感质控工作回顾-内镜室院感质控工作是为了提高内镜室医疗质量、预防院内感染并达到国家卫生标准而开展的工作。
-通过前期的质控评估，发现存在一些问题和不足，需要进行改进。
2.存在的问题和不足-解决院内感染防控措施不系统、推进不到位的问题。
-人员培训不到位，存在质控理念和意识不强的情况。
-消化内科内镜室的院感流程管理存在一些漏洞。
-潜在的院内感染源不明确，预防措施不全面。
-环境消毒和个人卫生不规范。
3.讨论解决方案-加强院感质控工作中的各个环节，确保质量管理的全面性和可持续性。
-提高院感理念和意识，加强相关培训和教育，定期组织相关知识培训。
-完善院感流程管理，建立相关文件、记录和评估机制，确保流程的规范性和一致性。
-加强内镜室环境和设备的清洁和消毒，定期检查设备状态并进行维护。
-加强个人卫生，包括手卫生、穿戴、消毒等方面的培训和监督。
4.制定改进措施-设立院感质控小组，由内镜室主任、消化内科医师、院感科主任等人员组成，负责院感质控工作的组织和落实。
-每周定期召开院感质控例会，讨论和解决相关问题，评估改进措施的效果。
-开展内镜室医护人员的院感培训，提高质控理念和技能。
-完善内镜室的院感流程管理，建立相关文件和记录，定期评估和改进流程。
-加强设备的清洁和维护，定期检查并制定维护计划。
-增加个人卫生方面的培训和监督，提高医护人员的卫生意识和规范操作。
5.下一步行动计划-成立院感质控小组，并明确各成员的职责和任务。
-召开每周例会，讨论解决院感质控相关问题。
-制定院感培训计划，确保医护人员参与培训并提高相关知识和技能。
胃肠镜室 月质控会议记录登记表
胃肠镜室月质控会议记录时间年月日主持人：记录人：参加人员：本次会议内容一、科室质量与安全统计月总病人数，胃镜病人数，肠镜病人数。
二、医疗质量统计指标1、不良事件报告本月未上报有不良事件2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告例，胃镜图像及报告例，肠镜图像及报告例。
胃镜图像合格例，肠镜图像合格例；胃镜报告书写合格例，肠镜报告书写合格4例。
原因分析：胃镜图像例，病人拒绝配合检查，未能采集图像。
整改措施：3、仪器设备检查月份胃镜室仪器包括：胃镜根，主机台；负压吸引器台；洗消中心设备；本月设备完好。
4、医疗纠纷及投诉例数与处理：5、危急值报告与处理月危急值报告例。
相应情况及处理：诊断：检查医生：6、查对制度执行情况见下表。
7、手卫生情况本月抽查次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。
手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%8、病理诊断与胃肠镜报告符合率月病理活检病人总数，病理诊断符合人数，符合率%。
原因分析：5例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变。
9、核心制度执行情况三、存在问题1、抽查报告例，胃镜图像及报告例，肠镜图像及报告例。
胃镜图像不合格例；2、月病理活检病人总数，病理诊断符合人数，符合率%。
四、原因分析1、胃镜图像例，病人拒绝配合检查，未能采集图像。
2、例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变五、整改措施1、胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变；2、病理结果提示，提高诊断准确率；主持人签字：年月日。
一级质控胃镜室质控标准
消毒灭菌效果监测 消毒内镜应每季进行生物学监测。
一处不合格扣1 分 一处不合格扣1 分
监测数量：内镜数量≤5条的，每次全部监测；＞5条的，每次监测数量不低于5条。合格标
一处不合格扣1
准：菌落总数应≤20cfu/件，不得检出致病菌并做好监测记录。 可追溯性要求：消毒、灭菌质量监测记录资料的保留期应≥3年。
原 则 及 要 求
清 洗 消 毒 灭 菌
内镜清洗消毒遵循基本原则
凡穿破粘膜的内镜附件以及与窥镜配套的如：活检钳、高频电刀、异物钳、导丝、水分离 针、电切刀等必须灭菌或使用一次性器械。
进入人体消化道粘膜接触的内镜如：电子胃镜、电子肠镜应进行高水平消毒 禁止使用非流动水对内镜进行清洗
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分 一处不合格扣2 分
一处不合格扣2 分
内镜室应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括：诊疗日期、病人姓名、使用内 镜的编（内镜编号应具唯一性）、清洗消毒时间以及操作人员姓名等事项。
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一处不合格扣2 分
应每日使用前监测消毒剂的浓度，对连续使用的消毒剂要求进行浓度监测，并登记。
内镜清洗消毒机的管理
应遵循产品使用说明正确使用并定期维护，做好记录。
控 应正确使用配套的部件及其消耗品。 制 质 清洗效果监测 要 量 应采用目测方法对每件内镜及其附件进行检查。内镜及其附件的表面、关节处应光洁，无 求 血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。清洗质量不合格的，应重新处
理；功能损毁的应及时维修或报废。
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一处不合格扣1 分 一处不合格扣1 分 一处不合格扣1 分 一处不合格扣1 分 一处不合格扣1 分
分 一处不合格扣1
分
科室整 改落实 情况：
科室每月质控记录范文模板
科室每月质控记录范文模板
质量控制记录模板
日期：xxxx年xx月
科室：xxx科室
质量控制事项：xxxx
质量控制指标：xxxx
质量控制标准：xxxx
质量控制方法：
1.采集数据：（列出数据来源和采集方法）
2.分析数据：（列出数据分析方法和工具）
3.结果评价：（根据分析结果进行评价）
质量控制结果：
1.实际情况：（列出实际数据）
2.与标准比较：（列出与标准的比较结果）
3.质量问题分析：（对问题进行分析和原因探究）
4.改进措施：（针对问题提出改进方案）
质量控制措施落实情况：
1.改进计划：（列出改进措施和计划）
2.执行情况：（记录改进措施的执行情况和进展）
3.效果评价：（根据执行情况评价改进效果）
质量控制总结：
1.总结问题：（总结本次质量控制中存在的问题）
2.经验教训：（总结本次质量控制的经验和教训）
3.改进建议：（根据问题和经验提出改进建议）质量控制记录审核：
审核人：xxxx
日期：xxxx年xx月xx日
备注：（可根据需要添加其他相关信息）。
内镜室每月质控自查记录
内镜室每月质控自查记录为确保内镜室工作的质量和安全性，每个内镜室都需要进行定期的质控自查。
本文将介绍内镜室每月质控自查的记录内容和要求。
一、内镜室每月质控自查的目的内镜室每月质控自查的目的是确保内镜室的设备、消毒、操作规范等方面的质量符合相关标准和要求，以提供安全、准确、可靠的内镜检查服务。
二、内镜室每月质控自查的内容1. 设备检查（1）检查内镜设备的外观是否完好，有无损坏或磨损；（2）检查内镜设备的功能是否正常，如光源、图像显示等；（3）检查内镜设备的消毒系统是否正常运行。
2. 消毒质控（1）检查内镜消毒记录是否完整、准确，并与实际使用相符；（2）检查内镜消毒液的配制和更换是否按规定进行；（3）检查内镜消毒设备的清洁情况。
3. 操作规范（1）检查内镜室操作规范的制定和更新情况；（2）检查内镜室操作人员的培训和持证情况；（3）检查内镜室操作过程中的文书记录是否完整、准确。
4. 安全措施（1）检查内镜室安全设施的完好情况，如灭火器、应急照明等；（2）检查内镜室操作人员的防护用具的使用情况；（3）检查内镜室操作人员的职业暴露防护情况。
5. 质量评估（1）检查内镜室的质量评估记录，包括手术并发症率、内镜检查阳性率等；（2）检查内镜室的质量改进措施的执行情况。
三、内镜室每月质控自查的记录要求1. 记录形式：内镜室每月质控自查记录应以表格形式进行，包括检查内容、检查结果、存在的问题、整改措施和整改情况等。
2. 记录内容：记录应详细、准确地反映检查的内容和结果，对存在的问题进行具体描述，并提出相应的整改措施和整改期限。
3. 记录保存：内镜室每月质控自查记录应保存至少一年，以备查验。
四、内镜室每月质控自查的意义内镜室每月质控自查是内镜室质量管理的重要环节，它能够及时发现和解决存在的问题，提高内镜室的工作质量和安全性。
通过质控自查，可以确保内镜室的设备正常运行，消毒流程规范，操作规范完善，安全措施到位，从而为患者提供更加安全、准确的内镜检查服务。
临床科室每月质控活动记录
年月份科室
医疗质量与安全管理活动记录
年月日
科室质量与安全管理小组成员
组长：
副组长：
组员：
组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。
（组长、副组长可根据科室情况调整）
科室质量与安全管理小组职责：
1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。
2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。
3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。
4、根据职能部门要求落实整改工作。
5、提出下月的工作计划。
月份科室医疗质量与安全管理活动记录
时间：
地点：
主持人：
参加人员（要求参加人员亲自签名）：
记录人员：
科室本月住院手术患者术后感染监测指标
科室本月住院手术术后并发症监测指标
注：表中带
的质控会议，带*的项目就填2月份的指标）
注：表中带
的质控会议，带*的抽查病历合理用血就填2月份的检查情况）。
科室每月质控记录范文模板
科室每月质控记录范文模板一、前言为了提高我科室的医疗质量，确保患者安全，我们根据医院质量管理要求，每月进行一次科室质控活动。
通过对诊疗活动各个环节的指导和监控，以及医疗质量自查，不断提升科室医疗质量水平。
现将我科室本月质控记录如下：二、质控活动组织及人员1. 质控活动由科室质控小组负责组织，质控小组由科室主任、护士长及部分医护人员组成。
2. 质控活动时间为每月最后一个工作日，地点为科室会议室。
3. 参与本月质控活动的成员有：科室主任、护士长、医生、护士及技师等。
三、质控活动内容1. 病历质量检查：对本月出院病历进行逐份检查，重点关注病历书写规范、病情描述、诊断依据、治疗方案及疗效评估等方面。
2. 核心制度落实自查：检查本科室医护人员对医院核心制度的掌握和执行情况，包括查对制度、危急值报告制度、医嘱执行制度等。
3. 诊疗技术操作常规检查：对本科室常见诊疗操作进行现场演示，检查操作流程、操作技巧及注意事项等。
4. 住院诊疗项目检查：对本科室住院患者进行全面检查，包括诊断、治疗、护理、病情观察等方面，确保患者得到合理、有效的治疗。
5. 质量与安全会议：组织科室人员进行质量与安全知识学习，分享质量管理经验，分析存在问题，提出改进措施。
四、质控活动结果及分析1. 病历质量检查：本月共检查出院病历XX份，发现主要问题有：病情描述不详细、诊断依据不充分、治疗方案不合理等。
针对这些问题，质控小组提出了相应的改进措施，并要求科室人员在下次质控活动中进行改进。
2. 核心制度落实自查：本月共检查核心制度执行情况XX项，发现主要问题有：危急值报告不及时、医嘱执行不规范等。
质控小组针对这些问题，对相关人员进行培训和指导，确保核心制度得到有效执行。
3. 诊疗技术操作常规检查：本月共检查诊疗操作XX项，发现主要问题有：操作流程不规范、操作技巧不熟练等。
质控小组对存在的问题进行了现场指导，并要求科室人员在下次质控活动中进行改进。
质控小组工作记录(6月).doc
六月份质量与安全管理小组活动记录时间：2015年7月3号地点：儿科二区办公室主持人：孟庆军副主任医师参加人员：公方伟主治医师、郭艳主管护师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、牛和娣住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师记录者：孟庆军活动主要内容：5月份发现的问题6月份整改追踪评价1.5月份抗菌药物使用率72.49%，低于3月份81.23%，低于医院规定85%，使用强度54.52 ，低于4月份54.75 ,低于于医院规定数55，微生物送检率19.86%，高于5月份送检率19.49%，较前几个月明显好转，呈持续改进状态。
临床路径与单病种管理制度的内容较熟悉，流程较清楚。
医师责任心增强。
入径率有所提高。
本次活动内容：一、6月科室部分质量与安全指标完成情况：项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.科室平均住院日(天) ≤7 5.612.出院患者总数3893.住院时间超过30天患者病情分析率100% 无4.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年 25.符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率≥70%二.合理用药指标7.药品收入占医疗总收入比例（药占比）≤59% 48.72%8.住院患者抗菌药物使用率≤85% 72.49%9. 住院患者抗菌药物使用强度(DDD) 50DDD以下54.52三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)10.使用抗菌药物总体送检率≥20% 19.86%11.限制使用级抗菌药物送检率≥50%12.特殊使用级抗菌药物送检率≥80% 无四.病案质量指标13.甲级病历率（无丙级病历）≥90% 100%14.出院病历3工作日内上交率100% 98%15.病案首页主要诊断正确率100% 100%五.护理质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况16.住院患者压疮发生率及严重程度（%）比率下降无17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）比率下降无六.医院感染控制指标18.医院感染发生率≤10%0.5%由上表可知，本月出院患儿仍然较多，工作量较大，部分指标完成较好，如平均住院日，药占比等。
胃镜科室每月自查及整改记录
胃镜科室每月自查及整改记录胃镜科室每月自查及整改记录一、前言胃镜是一种常用的检查方法，可以检测消化道疾病，如胃溃疡、食管癌等。
但是，由于操作不当或设备不合格等原因，胃镜检查也会带来一定的风险。
为了保障患者的安全和健康，胃镜科室需要每月进行自查和整改。
二、自查内容1. 设备检查（1）检查胃镜是否正常工作，包括图像清晰度、灯光亮度等。
（2）检查消毒设备是否正常工作，包括洗消机、高温消毒器等。
（3）检查手术台、床单等设施是否干净卫生。
2. 操作规范（1）检查医护人员是否穿戴干净整洁的工作服和手套。
（2）检查医护人员是否按照规范操作，包括正确插入胃镜、注意观察患者反应等。
3. 环境卫生（1）检查科室内卫生情况，包括地面、墙壁、门窗等。
（2）检查垃圾处理情况，包括分类、集中存放等。
三、整改措施1. 设备检查（1）如果发现胃镜或消毒设备存在问题，需要及时维修或更换。
（2）如果发现手术台、床单等设施不干净卫生，需要及时清洗和更换。
2. 操作规范（1）对于医护人员操作不规范的情况，需要进行培训和督促。
（2）对于医护人员未按照规范操作造成的损害，需要进行责任追究。
3. 环境卫生（1）对于科室内卫生不达标的情况，需要加强清洁工作和整改。
（2）对于垃圾处理不当的情况，需要加强分类管理和督促执行。
四、自查记录每月自查结束后，需要将自查内容、整改措施和结果记录在表格中。
表格应包括以下内容：1. 自查时间：记录自查日期和时间段。
2. 自查内容：记录自查项和检查情况。
3. 整改措施：记录整改措施和执行情况。
4. 结果评价：记录整改效果以及下一步工作计划。
五、结语胃镜科室每月自查及整改记录是保障患者安全和健康的重要措施。
通过自查和整改，可以发现问题并及时解决，提高医疗服务质量。
同时，也可以加强医护人员的规范操作和环境卫生管理。
希望胃镜科室能够认真执行自查制度，确保患者的安全和健康。
消化内科内镜室院感质控会议记录
消化内科内镜室院感质控会议记录日期：XXXX年XX月XX日地点：消化内科内镜室会议目的本次会议旨在评估和改进消化内科内镜室的院感质量控制措施，提升医疗服务质量和患者满意度。
与会人员•主持人：XXX（职务）•参会人员：XXX（职务），XXX（职务），XXX（职务），XXX（职务）议程1. 会议开场•主持人致辞并简要介绍会议目的。
•确认参会人员名单和出席率。
2. 上次会议纪要回顾•分享上次会议纪要，并核对是否有遗漏或误解的内容。
•确认上次行动计划的完成情况。
3. 内镜室院感质控现状分析•由主持人介绍消化内科内镜室院感质控工作的现状。
–内镜室院感质控流程图示例：•参与人员对目前存在的问题和不足进行讨论，并记录下来。
4. 提升院感质控水平的建议•参与人员根据分析结果提出改进院感质控的建议，包括但不限于以下方面：–设备消毒和清洁流程的规范化；–医务人员手卫生和穿戴防护的培训和监督；–患者隔离和流程管理的改进；–消化内科内镜室环境卫生的维护；–消化内科内镜室院感监测和报告机制等。
•记录所有建议，并进行初步分类整理。
5. 确定改进措施•参与人员对提出的建议进行投票，确定优先级较高且可行性较大的改进措施。
•确定每一项改进措施的责任人，并设定明确的时间表。
6. 行动计划制定•根据确定的改进措施，制定行动计划，包括具体任务、责任人、时间节点等。
•确保行动计划可操作性强，并考虑到资源调配和工作量分配。
7. 下次会议安排•确定下次会议时间、地点和议题。
8. 会议总结•主持人对本次会议进行总结，并鼓励参与人员积极执行行动计划。
•感谢所有出席人员的参与和贡献。
会议纪要编写人：XXX（职务）附件•上次会议纪要•内镜室院感质控流程图示例以上为消化内科内镜室院感质控会议记录的完整内容。
根据任务名称，我们对会议的目的、参与人员、讨论内容、改进建议、行动计划等进行了详细描述，并附上了相应的附件。
希望这份记录能够帮助消化内科内镜室提升院感质量控制水平，提供更优质的医疗服务。
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胃镜室6月质控会议记录
时间2016年7月15日
主持人：陈贻坤
记录人：单晨
参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容
一、科室质量与安全统计
6月总病人数853，胃镜病人数753，肠镜病人数50。
二、医疗质量统计指标
1、不良事件报告
本月上报不良事件一例：胃镜室心电监护仪因故障无法监测血氧指数
原因分析：血氧接线与电脑接口处损坏
2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率
抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。
胃镜图像合格34例，图像不合格2例，肠镜图像合格4例；
胃镜报告书写合格33例，不合格3例，肠镜图像合格3例，不合格1例。
原因分析：胃镜图2例不合格，因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范；胃镜报告3例不规范，2例为报告书中病变位置写定位不明确，1例为报告未审核双签名，肠镜报告1例不规范为，报告提及病变未有图像显示。
3、仪器设备检查
6月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备，心电监护仪损坏2日，报医学装备科维修，已修复。
4、医疗纠纷及投诉例数与处理：无
5、危急值报告与处理
本月危急值报告2例，已通知相关科室负责人及首诊医生。
6、查对制度执行情况
6月发现6例病人检查单姓名不符，通过耐心与病人沟通解释，病人及家属均表示理解，并重新挂号开具相符的胃镜检查单
7、手卫生情况
由于科室人员较少，采用全科检查方式
手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%
8、病理诊断与胃肠镜报告符合率
6月病理活检病人总数51，病理诊断符合人数49，不符合例数2.
9、核心制度执行情况
三、存在问题
1、本月报告质量抽查发现部分图像不规范；
2、报告存在未复核情况；
3、不良事件没有统一登记表格。
四、原因分析
1、因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范；
2、医生执行报告复核双签制度出现遗漏；
3、不良事件报告较少，重视程度不够。
五、整改措施
1、加强检查病人安抚及宣教工作，言语轻柔，缓解患者紧张程度；
2、督促医生执行报告复核双签，加大抽查次数；
3、建立不良事件的登记表，组织科室人员进行不良事件的报告、流程及报告范围的再学习。
主持人签字：陈贻坤
2016年7月15日。