新生儿换血讲课

35～36周/ ≥17 ～120 ≥86～188 2000～ 2500g （≥1 ～7） （≥5～11） 胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值
48小时内早产儿黄疸干预标准
胎龄/出生体重 光疗 换血
～28周/＜1000g
28 ～31周/ 1000 ～ 1500g 32～34周/ 1500～ 2000g 35～336周/ 2000～ 2500g
新生儿黄疸的治疗
一个目的
防止核黄疸
二个关键
防止胆红素入脑 降低血胆红素水平
降低血清胆红素

光疗用425-475nm的蓝光


直接胆红素>4mg/dl者不宜光疗 保护好眼及生殖器 副作用：发热、皮疹、腹泻、VitB2缺乏
换血疗法 药物治疗


酶诱导剂 用苯巴比妥 利胆 用地塞米松
Rh血型不合 ABO血型不合
新生儿溶血性疾病(Hemolytic in the
newborn)
红细胞葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺陷病 （G－6－PD） 球形红细胞增多症
ABO血型不和溶血病

A、B、O溶血病主要发生在母亲为 O型而胎儿为A型或B型时；

如母为AB型，或婴儿为“O”型则 均不会发生新生儿溶血病。
胆红素脑病高危因素
血脑屏障的成熟度；早产，出生后头几 天。 影响血脑屏障通透性的因素


缺氧、感染、酸中毒、低血糖，药物磺胺等。
胆红素浓度 游离胆红素梯度

白蛋白含量过低、 存在竞争夺取白蛋白上联结点的物质；磺胺、 速尿、水杨酸盐、菌必治，中药黄连、牛黄 等。

三、胆红素脑病的临床表现
胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值
早产儿黄疸换血推荐标准
胎龄/出生体 重 ~28周/＜ 1000g 28~31周 /1000~1500g 32~34周 /1500~2000g 35~36周 /2000~2500g 出生~24h ≥86~120 （≥5~7） ≥86~154 （≥5~9） ≥86~171 （≥5~10） ≥86~188 （≥5~11） 24h ~48h ≥120~154 （≥7~9） ≥137~222 （≥8~13） ≥171~257 （≥10~15） ≥205~291 （≥12~17） 48h ~72h ≥154~171 （≥9~10） ≥188~ 257 （≥11~15） ≥257~291 （≥15~17） ≥274~308 （≥16~18）

患儿准备




禁食2~4h（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时 间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。 建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进 行留置针，标记”v”。 建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、 或股动脉以贝朗直式进行留置针穿刺，穿刺成功 连接预充肝素液的三通管，标记“A”，妥善固定。 等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。
换血量和速
换血后处理
度
换血指征

新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴 水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。 血清胆红素超过342umol/L(20mg/dl). 凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度 高低都应考虑换血。 早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指 征。 光疗失败；指光疗4～6h后，血清胆红素仍上 升8.6umol/(L.h) 【0.5mg/(dl.h)】,准备换血。 合并败血症指标放宽
防止未结合胆红素的游离
血浆和白蛋白1g/kg 纠正酸中毒
防止未结合胆红素的游离
血浆和白蛋白1g/kg 纠正酸中毒
减少肠壁对未结合胆红素的吸收
SMECTA 妈咪爱
原发病的治疗
抑制溶血过程
大剂量丙种球蛋白1g/kg
抗感染
换血疗法
换血目的
血液的选择
换血准备
术中监测
新生儿溶血病的治疗 及换血疗法
新生儿科
换血的作用及风险
作用：换血是治疗高胆红素血症最迅速的 方法，主要用于重症母婴血型不合的溶血 病。溶血病换血可及时换出抗体和致敏红 细胞，减轻溶血，降低血清胆红素浓度， 防止心力衰竭。 风险：心脏停搏、继发感染

新生儿溶血性疾病
新生儿溶血病(Hemolytic of the newborn)
足月新生儿黄疸干预标准
时龄 考虑 （H） 光疗
～24 ～48 ～72 ～96
光疗
光疗失 败换血
≥205 （≥12） ≥291 （≥17） ≥342 （≥20） ≥376 （≥22）
换血加 光疗
≥257 （≥15） ≥342 （≥20） ≥428 （≥25） ≥428 （≥25）
≥103 ≥154 （≥6） （≥9） ≥154 ≥205 （≥9） （≥12） ≥205 ≥257 （≥12） （≥15） ≥257 ≥291 （≥15） （≥17）
换血后护理



保留动脉留置针24h（需封管）。 遵医嘱继予输入少量浓缩红细胞，一定记住调整 输血速度。 禁食4h，一般情况好，觅食反射强烈者可适当缩 短禁食时间。 继予光疗。

继续监测生命体征。密切观察病情，每30分 钟测一次，共4次，以后改每2小时1次，共4 次。若无特殊情况可按常规进行
血液准备
换血前先将血液在室温内预热，使之与体温接近。血站 实际供给：AB型血浆，每袋标注“120ml”，实际105ml 左右。O型洗涤红细胞，标注“1u”（200ml血制备）， 每100ml加枸橼酸钠1.32g、枸橼酸0.48g、葡萄糖1.47g， 实际175ml左右，除去保养液，可能仅140ml红细胞。 故 可 申 请 2 袋 血 浆 （ 200ml 左 右 ） ， 2 袋 洗 涤 红 细 胞 （280ml左右红细胞，总液量350ml），总输入量550ml， 红细胞压积50％左右。若存在贫血或低体重，可少输 50ml的血浆，减少总输入量并提高红细胞压积。
胎龄/出生体重 ～28周/＜1000g 28 ～31周/ 1000 ～ 1500g 32～34周/ 1500～ 2000g 35～336周/ 2000～ 2500g 光疗 ≥120 ≥154 （≥9） ≥171 ～205 （≥10 ～12） ≥205～239 （≥12～14） 换血 ≥154～171 ≥188～257 （≥11～15） ≥257～291 （≥15～17） ≥274～308 （≥16～18）
胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值
换血目的


换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减 轻溶血； 换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病； 纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能 不全。
血液的选择
Ｒh血型不合 应采用与母亲Ｒh血型相同和ＡＢＯ血型与新生儿 相同的血液；Ｒh溶血病无Ｒh阴性血时，也可用 无抗D（IgG)的Ｒh阳性血。 ＡＢＯ血型不合 最好采用ＡＢ型血浆和Ｏ型血球混合后的血液。也 可选用O型或与子同型血液换血 血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低 温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热， 使之接近体温（27～37℃
≥86 ～120
≥103 ～154 （≥6 ～9） ≥103 ～171 （≥6 ～10） ≥120 ～205 （≥7～12）
≥120～154
≥137～222 （≥8～13） ≥171～257 （≥10～15） ≥205～291 （≥12～17）
胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值
72小时内早产儿黄疸干预标
24小时内早产儿黄疸干预标准
胎龄/出生体重 光疗 换血
～28周/＜1000g
28 ～31周/ 1000 ～ 1500g 32～34周/ 1500～ 2000g
≥17 ～86
≥17 ～103 （≥1 ～6） ≥17 ～103 （≥1 ～6）
≥86～120
≥86～154 （≥5 ～9） ≥86～171 （≥5～10）
换血开始前以生理盐水预冲换血管道并连 接，安装好各输血泵。 见“换血回路示意图”（第一小时）

“O”型红细胞
AB型血浆
输血泵A 150ml/h
静脉留置针
静脉留置针
输血泵B 150ml/h
患儿血液循环
动脉留置+ 三通管
推注泵 30ml/h
肝素稀释液
输血泵C 330ml/h废血瓶术中监测
生命体征：换血刚开始时应5~10分钟记录 一次HR、R、BP、SPO2、入血量及出血 量，出入量平衡、生命体征平稳则每15分 钟记录一次。同时注意面色改变，每15分 钟关闭蓝光灯观察面色一次。 生化指标：换血开始前、换血后1h、换血 后2h及换血结束后分别采血作血气、E4A、 BS、胆红素、血常规。血标本可从动脉留 置针处采集。操作时应注意血气标本勿混 入过多肝素，血清标本勿混入肝素。
对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减
半的浓缩红细胞来纠正贫血和心力衰竭。 现在多采用洗涤浓缩红细胞。 对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换 血前1~2h应输注1次白蛋白1g/kg，可使 胆红素换出量增加40％。
换血量和换血速度
换血量 为新生儿全部血溶量的2倍，新生儿血溶量 约80ml/kg,总量约400—600ml。 换血速度 进出大致平衡防止血压波动过大 输注速度每小时约200~300ml。 换血时间约2～3小时，约换出85% ～90%致 敏红细胞及降低循环中60%的胆红素和抗体。 若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后 输血剩余30ml左右时即停止排血，以尽可能避 免术后继发性贫血。
一旦发现胆红素浓度超过
256.5umol/L(15mg/ml)就应密切 注意神经系统症状的出现。
四、胆红素脑病分期
一般在七天内发生，早产儿易发生 警告期 首先出现嗜睡，喂养困难，吸吮无力，拥抱 反射减弱、消失，肌张力减低。此期约12～24小时。 痉挛期 表现为双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、 尖叫、惊厥，常有发热。严重者因呼吸衰竭而死亡， 死亡率1/2~1/3。此期持续约12～24小时。 恢复期 存活病例约在二周内上述症状逐渐消退 后遗症期 多在出生2月后出现，一般持续终生；主要 表现为锥体外系神经异常：患儿出现手足徐动症、高 频失听等听力下降、智能落后、眼球运动障碍及牙釉 质发育不良等后遗症