新生儿换血讲课

防止未结合胆红素的游离
血浆和白蛋白1g/kg 纠正酸中毒
防止未结合胆红素的游离
血浆和白蛋白1g/kg 纠正酸中毒
减少肠壁对未结合胆红素的吸收
SMECTA 妈咪爱
原发病的治疗
抑制溶血过程
大剂量丙种球蛋白1g/kg
抗感染
换血疗法
换血目的
血液的选择
换血准备
术中监测
足月新生儿黄疸干预标准
时龄 考虑 （H） 光疗
～24 ～48 ～72 ～96
光疗
光疗失 败换血
≥205 （≥12） ≥291 （≥17） ≥342 （≥20） ≥376 （≥22）
换血加 光疗
≥257 （≥15） ≥342 （≥20） ≥428 （≥25） ≥428 （≥25）
≥103 ≥154 （≥6） （≥9） ≥154 ≥205 （≥9） （≥12） ≥205 ≥257 （≥12） （≥15） ≥257 ≥291 （≥15） （≥17）
对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减
半的浓缩红细胞来纠正贫血和心力衰竭。 现在多采用洗涤浓缩红细胞。 对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换 血前1~2h应输注1次白蛋白1g/kg，可使 胆红素换出量增加40％。
换血量和换血速度
换血量 为新生儿全部血溶量的2倍，新生儿血溶量 约80ml/kg,总量约400—600ml。 换血速度 进出大致平衡防止血压波动过大 输注速度每小时约200~300ml。 换血时间约2～3小时，约换出85% ～90%致 敏红细胞及降低循环中60%的胆红素和抗体。 若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后 输血剩余30ml左右时即停止排血，以尽可能避 免术后继发性贫血。
胎龄/出生体重 ～28周/＜1000g 28 ～31周/ 1000 ～ 1500g 32～34周/ 1500～ 2000g 35～336周/ 2000～ 2500g 光疗 ≥120 ≥154 （≥9） ≥171 ～205 （≥10 ～12） ≥205～239 （≥12～14） 换血 ≥154～171 ≥188～257 （≥11～15） ≥257～291 （≥15～17） ≥274～308 （≥16～18）

患儿准备




禁食2~4h（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时 间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。 建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进 行留置针，标记”v”。 建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、 或股动脉以贝朗直式进行留置针穿刺，穿刺成功 连接预充肝素液的三通管，标记“A”，妥善固定。 等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。
血液准备
换血前先将血液在室温内预热，使之与体温接近。血站 实际供给：AB型血浆，每袋标注“120ml”，实际105ml 左右。O型洗涤红细胞，标注“1u”（200ml血制备）， 每100ml加枸橼酸钠1.32g、枸橼酸0.48g、葡萄糖1.47g， 实际175ml左右，除去保养液，可能仅140ml红细胞。 故 可 申 请 2 袋 血 浆 （ 200ml 左 右 ） ， 2 袋 洗 涤 红 细 胞 （280ml左右红细胞，总液量350ml），总输入量550ml， 红细胞压积50％左右。若存在贫血或低体重，可少输 50ml的血浆，减少总输入量并提高红细胞压积。
≥86 ～120
≥103 ～154 （≥6 ～9） ≥103 ～171 （≥6 ～10） ≥120 ～205 （≥7～12）
≥120～154
≥137～222 （≥8～13） ≥171～257 （≥10～15） ≥205～291 （≥12～17）
胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值
72小时内早产儿黄疸干预标
换血后护理



保留动脉留置针24h（需封管）。 遵医嘱继予输入少量浓缩红细胞，一定记住调整 输血速度。 禁食4h，一般情况好，觅食反射强烈者可适当缩 短禁食时间。 继予光疗。

继续监测生命体征。密切观察病情，每30分 钟测一次，共4次，以后改每2小时1次，共4 次。若无特殊情况可按常规进行
24小时内早产儿黄疸干预标准
胎龄/出生体重 光疗 换血
～28周/＜1000g
28 ～31周/ 1000 ～ 1500g 32～34周/ 1500～ 2000g
≥17 ～86
≥17 ～103 （≥1 ～6） ≥17 ～103 （≥1 ～6）
≥86～120
≥86～154 （≥5 ～9） ≥86～171 （≥5～10）
Rh血型不合 ABO血型不合
新生儿溶血性疾病(Hemolytic in the
newborn)
红细胞葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺陷病 （G－6－PD） 球形红细胞增多症
ABO血型不和溶血病

A、B、O溶血病主要发生在母亲为 O型而胎儿为A型或B型时；

如母为AB型，或婴儿为“O”型则 均不会发生新生儿溶血病。
胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值
早产儿黄疸换血推荐标准
胎龄/出生体 重 ~28周/＜ 1000g 28~31周 /1000~1500g 32~34周 /1500~2000g 35~36周 /2000~2500g 出生~24h ≥86~120 （≥5~7） ≥86~154 （≥5~9） ≥86~171 （≥5~10） ≥86~188 （≥5~11） 24h ~48h ≥120~154 （≥7~9） ≥137~222 （≥8~13） ≥171~257 （≥10~15） ≥205~291 （≥12~17） 48h ~72h ≥154~171 （≥9~10） ≥188~ 257 （≥11~15） ≥257~291 （≥15~17） ≥274~308 （≥16~18）
换血开始前以生理盐水预冲换血管道并连 接，安装好各输血泵。 见“换血回路示意图”（第一小时）

“O”型红细胞
AB型血浆
输血泵A 150ml/h
静脉留置针
静脉留置针
输血泵B 150ml/h
患儿血液循环
动脉留置+ ຫໍສະໝຸດ Baidu通管
推注泵 30ml/h
肝素稀释液
输血泵C 330ml/h
废血瓶
术中监测


生命体征：换血刚开始时应5~10分钟记录 一次HR、R、BP、SPO2、入血量及出血 量，出入量平衡、生命体征平稳则每15分 钟记录一次。同时注意面色改变，每15分 钟关闭蓝光灯观察面色一次。 生化指标：换血开始前、换血后1h、换血 后2h及换血结束后分别采血作血气、E4A、 BS、胆红素、血常规。血标本可从动脉留 置针处采集。操作时应注意血气标本勿混 入过多肝素，血清标本勿混入肝素。
胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值
换血目的


换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减 轻溶血； 换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病； 纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能 不全。
血液的选择
Ｒh血型不合 应采用与母亲Ｒh血型相同和ＡＢＯ血型与新生儿 相同的血液；Ｒh溶血病无Ｒh阴性血时，也可用 无抗D（IgG)的Ｒh阳性血。 ＡＢＯ血型不合 最好采用ＡＢ型血浆和Ｏ型血球混合后的血液。也 可选用O型或与子同型血液换血 血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低 温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热， 使之接近体温（27～37℃
胆红素脑病高危因素
血脑屏障的成熟度；早产，出生后头几 天。 影响血脑屏障通透性的因素


缺氧、感染、酸中毒、低血糖，药物磺胺等。
胆红素浓度 游离胆红素梯度

白蛋白含量过低、 存在竞争夺取白蛋白上联结点的物质；磺胺、 速尿、水杨酸盐、菌必治，中药黄连、牛黄 等。

三、胆红素脑病的临床表现
新生儿黄疸的治疗
一个目的
防止核黄疸
二个关键
防止胆红素入脑 降低血胆红素水平
降低血清胆红素

光疗用425-475nm的蓝光


直接胆红素>4mg/dl者不宜光疗 保护好眼及生殖器 副作用：发热、皮疹、腹泻、VitB2缺乏
换血疗法 药物治疗


酶诱导剂 用苯巴比妥 利胆 用地塞米松
新生儿溶血病的治疗 及换血疗法
新生儿科
换血的作用及风险
作用：换血是治疗高胆红素血症最迅速的 方法，主要用于重症母婴血型不合的溶血 病。溶血病换血可及时换出抗体和致敏红 细胞，减轻溶血，降低血清胆红素浓度， 防止心力衰竭。 风险：心脏停搏、继发感染

新生儿溶血性疾病
新生儿溶血病(Hemolytic of the newborn)
一旦发现胆红素浓度超过
256.5umol/L(15mg/ml)就应密切 注意神经系统症状的出现。
四、胆红素脑病分期
一般在七天内发生，早产儿易发生 警告期 首先出现嗜睡，喂养困难，吸吮无力，拥抱 反射减弱、消失，肌张力减低。此期约12～24小时。 痉挛期 表现为双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、 尖叫、惊厥，常有发热。严重者因呼吸衰竭而死亡， 死亡率1/2~1/3。此期持续约12～24小时。 恢复期 存活病例约在二周内上述症状逐渐消退 后遗症期 多在出生2月后出现，一般持续终生；主要 表现为锥体外系神经异常：患儿出现手足徐动症、高 频失听等听力下降、智能落后、眼球运动障碍及牙釉 质发育不良等后遗症
35～36周/ ≥17 ～120 ≥86～188 2000～ 2500g （≥1 ～7） （≥5～11） 胆红素单位umol/L,括号内数值为mg/ml值
48小时内早产儿黄疸干预标准
胎龄/出生体重 光疗 换血
～28周/＜1000g
28 ～31周/ 1000 ～ 1500g 32～34周/ 1500～ 2000g 35～336周/ 2000～ 2500g
用物准备



无菌物品：输血器5~6付，50ml注射器 4~5付，20ml注射器3~5付，10ml、5ml、 2ml、1ml注射器各2~3付。无菌手套2付， 无菌纱布一包，砂轮一个，无菌剪一把。 备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电、 SPO2、血压监测装置）。 输血泵2~3台，推泵2~3台(至少需要4台输 液速度控制装置) ，引流袋或废血瓶1~2个
换血量和速
换血后处理
度
换血指征

新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴 水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。 血清胆红素超过342umol/L(20mg/dl). 凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度 高低都应考虑换血。 早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指 征。 光疗失败；指光疗4～6h后，血清胆红素仍上 升8.6umol/(L.h) 【0.5mg/(dl.h)】,准备换血。 合并败血症指标放宽
药物准备



12500u/2ml规格肝素钠1支，抽取0.2ml加入 100ml生理盐水中，配置成浓度12.5u/ml的肝素 稀释液，用50ml注射器抽好备用。（肝素 12500u=100mg） 葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖20ml（或遵医嘱 配制），用50ml注射器抽好备用。 苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用