[医学]肺栓塞抗凝药物的选择
肺栓塞最好的治疗方法
肺栓塞最好的治疗方法肺栓塞是一种严重的疾病，它是由血栓阻塞肺动脉或其分支引起的。
肺栓塞可能导致严重的并发症甚至危及生命，因此及时有效的治疗显得尤为重要。
在治疗肺栓塞时，我们应该根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方法，以达到最佳的治疗效果。
下面我们就来看看肺栓塞最好的治疗方法。
首先，药物治疗是治疗肺栓塞的重要手段之一。
抗凝血药物可以有效地抑制血栓的形成和发展，常用的抗凝血药物包括肝素、低分子肝素和华法林等。
这些药物可以帮助患者避免新的血栓形成，同时还可以防止原有血栓的进一步扩大。
此外，溶栓药物也是治疗肺栓塞的重要药物之一，它可以溶解血栓，恢复血流通畅。
对于一些严重的肺栓塞患者，溶栓药物可以迅速地减轻症状，挽救生命。
其次，手术治疗是治疗肺栓塞的有效手段之一。
对于一些大块血栓引起的肺栓塞患者，特别是伴有休克或持续低血压的患者，需要进行紧急的手术治疗。
手术可以通过取出血栓或者置入过滤器来恢复血流通畅，减轻症状，挽救生命。
此外，对于一些患者，还可以考虑介入治疗，通过导管在血栓处进行溶栓或取栓，达到治疗的效果。
最后，对于一些患者，物理治疗也是治疗肺栓塞的重要手段之一。
物理治疗包括氧疗和呼吸机辅助等，可以帮助患者缓解呼吸困难，改善氧合，提高生存率。
综上所述，肺栓塞的治疗方法有药物治疗、手术治疗和物理治疗等多种手段。
在治疗肺栓塞时，我们应该根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方法，以达到最佳的治疗效果。
同时，对于一些高危肺栓塞患者，需要及时有效地进行抢救治疗，以挽救生命。
希望本文所述肺栓塞最好的治疗方法能对大家有所帮助。
肺栓塞抗凝治疗指南(一)2024
肺栓塞抗凝治疗指南（一）引言概述:肺栓塞是一种严重的疾病，其特征为肺动脉或其分支被栓塞，并导致肺循环血流受阻。
抗凝治疗是肺栓塞的一项重要治疗措施，本文将从药物选择、剂量调整、治疗时间等方面进行阐述。
1. 药物选择:- 抗凝药物主要包括华法林、肝素和新型口服抗凝药物等。
针对不同的患者情况，选择适合的抗凝药物是至关重要的。
- 华法林是一种维生素K拮抗剂，能有效抑制凝血因子的合成。
其优点是血药浓度易监测，但需要定期检测凝血功能并调整剂量。
- 肝素可分为普通肝素和低分子肝素，前者需要静脉注射，后者可皮下注射。
低分子肝素具有预防血栓的优势，在肺栓塞的早期治疗中常被推荐使用。
- 新型口服抗凝药物（如达比加群酯）不需要监测血药浓度，且安全性良好。
但对于有严重肝肾功能障碍的患者慎用。
2. 剂量调整:- 华法林的剂量需要根据患者的凝血功能指标（如国际标准化比值）进行调整。
开始治疗时，一般先给予大剂量以快速达到治疗剂量，然后逐渐减量至维持剂量。
- 肝素的剂量需根据体重以及血液凝固功能指标来调整，通常需经验性给予起始剂量，然后根据部分凝血活酶时间进行调整。
- 新型口服抗凝药物剂量相对固定，通常无需调整，但根据患者的肝肾功能情况可能需要适当调整剂量。
3. 治疗时间:- 抗凝治疗的持续时间要根据患者的疾病特点来确定。
对于初次发生的肺栓塞，一般建议至少进行3个月的抗凝治疗；而对于反复发作的肺栓塞，需延长抗凝时间至6个月或更长。
- 部分特殊情况下，抗凝治疗的时间可能会更长，如存在某些诱因使患者更易发生血栓形成，需要长时间抗凝以预防复发。
4. 重点监测指标:- 在抗凝治疗期间，患者需定期监测凝血功能指标，以确保抗凝剂量调整的准确性。
- 对于华法林治疗，需监测国际标准化比值；对于肝素治疗，需监测部分凝血活酶时间或抗十凝酶活性。
- 此外，监测患者的血小板计数、肝肾功能等也是重要的。
5. 不良反应与禁忌症:- 抗凝治疗容易引起出血并导致其他不良反应。
肺栓塞抗凝药物的选择演示幻灯片
VKA 组
结果（NOAC vs VKA ） 备注
华法林，桥接 有效性终点：59
非劣性
伊诺肝素（TTR：（2.3%）vs71（2.7%）
61%）
安全性终点：115
优效性
（4.3%）vs261（9.7%）
华法林，桥接 有效性终点：130
非劣性
抗凝方案
对于没有合并肿瘤的VTE患者
? 注射不方便 ? 价格 ? VKA治疗复发率低 ? VKA与LMWH的有效性可能相当
对于合并肿瘤的VTE 患者
? 中等质量的证据表明LMWH比VKA更有效 ? VKA治疗复发率高 ? VKA治疗时，TTR低 ? 肿瘤患者可能不适合口服药物（如呕吐） ? 在需要有创治疗或发生血小板减少症时，
肺栓塞抗凝药物的选择
1
肺栓塞概述 抗凝药物的选择 小结
2
肺栓塞概述
肺栓塞 由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障 碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、 空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism ，PTE) 最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主 要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数， 通常所称的急性肺栓塞即 PTE。
Hokusai-VTE （4921名VTE 患者）
RE-COVERⅡ （2589名VTE 患者）
NOAC组
阿哌沙班10mg bid用7天，5mg bid六个月
依杜沙班60mg qd或30mg qd （Ccr3050ml/min；＜ 60kg；合用P-GP 强抑制剂），合 用伊诺肝素或 UFH至少5天
肺栓塞抗凝治疗
肺栓塞得抗凝治疗抗凝治疗得作用：抗凝治疗属于血栓栓塞症得二级治疗，即阻止已形成血栓得延伸及新血栓得形成，并可能由于机体得内源性纤溶作用使已经存在得血栓缩小甚至溶解。
开始治疗得时间：只要就是疑诊（不必确诊）肺栓塞而又不存在强烈禁忌症即可开始肝素抗凝治疗，同时进行下一步得确诊检查。
抗凝治疗得主要禁忌症：活动性出血，凝血机制障碍，严重得未控制得高血压以及近期手术史。
当确诊有肺栓塞时，上述情况大多属于相对禁忌症。
药物得选择：主要有普通肝素、低分子肝素、华法令。
抗凝治疗必须开始于肝素或低分子肝素，长期维持治疗可改为华法令。
在妊娠头三个月及产前6周不可用华法令，如需抗凝应选用肝素或低分子肝素。
抗凝过程中得实验室监测项目①血常规（包括血小板）——肝素治疗期间应当每3天复查血小板。
②激活得部分凝血活酶时间（aPTT）③凝血酶原时间（PT）——应当以国际标准化比率（INR）为准。
抗凝开始之前应采血查上述三项指标得基础值。
肝素抗凝效果以aPTT监测；华法令疗效以PT-INR监测；低分子肝素不必监测。
治疗方案方案一：开始时静脉用普通肝素，然后过渡为口服华法令方案二：开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令方案三：整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素非大面积肺栓塞时上述方案可任选。
低分子肝素对大面积肺栓塞得疗效尚无足够资料比较。
注意：①抗凝治疗必须以肝素或低分子肝素（速碧林）开始，长期治疗可改为华法令维持。
②华法令必须与肝素或低分子肝素重叠5天以上，其后若连续2天INR ≥2、0方可停用肝素。
普通肝素（UFH）适用情况：作为没有严重循环障碍得肺栓塞得首选治疗以及溶栓后得继续抗凝治疗。
有溶拴禁忌症得病例仍可考虑用肝素。
作用机制：与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合使ATⅢ活性增加100~1000倍，肝素-ATⅢ复合物再与因子Ⅱa（即凝血酶）、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa结合并灭活之。
最重要得就是抗-Ⅱa与抗-Ⅹa作用。
抗凝目标：使aPTT保持在基础值或正常对照值得1、5~2、5倍；或相当于肝素浓度0、2~0、4U/ml（鱼精蛋白滴定法）。
呼吸科抗凝药物的合理应用
呼吸科抗凝药物的合理应用一、引言抗凝药物在呼吸科疾病治疗中具有重要作用，能够有效预防血栓形成，降低患者的并发症和死亡率。
然而，抗凝药物的不合理应用可能会导致出血等严重不良反应，因此，合理应用抗凝药物至关重要。
本文将对抗凝药物在呼吸科疾病治疗中的合理应用进行探讨。
二、抗凝药物的作用机制抗凝药物主要通过抑制凝血因子、血小板聚集和纤维蛋白形成等途径，降低血液的凝固性，预防血栓形成。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药物等。
三、抗凝药物在呼吸科疾病中的应用1. 肺栓塞肺栓塞是一种严重的呼吸系统疾病，抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗。
对于高度怀疑肺栓塞的患者，应立即启动抗凝治疗。
治疗过程中，应根据患者的病情、体重、年龄等因素调整抗凝药物剂量，确保抗凝效果的同时，降低出血风险。
2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD患者因慢性炎症、缺氧等因素，血液凝固性增加，易发生血栓栓塞。
抗凝治疗可以降低COPD患者并发症的风险，改善预后。
对于长期卧床、红细胞增多症、糖尿病等高危患者，应考虑抗凝治疗。
3. 肺心病肺心病患者因心脏负荷加重，易出现血液循环障碍，抗凝治疗有助于预防血栓形成，降低并发症风险。
对于严重肺心病患者，可考虑长期抗凝治疗。
4. 弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血是一种罕见但严重的疾病，抗凝治疗可以降低血栓形成的风险，改善预后。
治疗过程中，应密切监测患者的凝血功能，调整抗凝药物剂量，防止出血。
四、抗凝药物的合理应用1. 个体化用药抗凝药物的应用应根据患者的病情、体重、年龄、肝肾功能等因素进行调整。
对于肝肾功能不全的患者，应适当减少抗凝药物剂量，避免药物过量导致出血。
2. 监测凝血功能抗凝治疗过程中，应密切监测患者的凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）等指标。
根据监测结果，及时调整抗凝药物剂量，确保抗凝效果的同时，降低出血风险。
3. 抗凝药物与其他药物的相互作用抗凝药物与其他药物可能存在相互作用，影响抗凝效果。
肺栓塞抗凝老问题新选择讲义
——2016 ACCP静脉血栓栓塞症抗血栓治疗指南
1 Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. 2 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 中华心血管病杂志. 2016;44(3):197-211. 3 Clive Kearon, et al. Chest. 2016 Oct;150(4):988.
VTE包括DVT和PE，PE约占全部VTE的1/31
现形式，越来越引发临床关注
√ VTE包含DVT和PE
√ ＞50%的近端DVT患者同时存在PE2 √ ＞80%的PE患者存在DVT2
VTE：静脉血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；PE：肺栓塞
1 Cardiovasc Diagn Ther 2016;6(6):570-581；2 Open Access Emergency Medicine 2016:8 87–95
发病后时间
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)数据
1 J Thromb Thrombolysis (2016) 41:3–14；2 中华心血管病杂志, 2016,44(03): 197-211.
目录
1 √ 我国PE负担沉重，发病率逐年增加
2
√
抗凝能有效降低PE患者的死亡和复发风险 NOAC为PE抗凝提供新选择
70%华法林治疗的患者出院前INR不达标
出院前，60.1%的患者INR<2.0，9.9%的患者INR>3.0，仅30%患者INR达标
9.9% 30.0%
INR>3.0 出血或死亡风险增加
肺栓塞抗凝治疗选择
肺栓塞抗凝治疗选择抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。
抗凝药物主要有普通肝素（unfractionated heparin, UFH）、低分子量肝素（low- molecular-weight heparins,LMWH）、横达肝癸衲（fondaparinux sodium）、华法林（warfarin）以及新型的直接口服抗凝药物等。
抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。
临床疑诊PTE时，如无禁忌证，即应开始抗凝治疗。
抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。
对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
1. 普通肝素予2000 -5000U或80U/kg静脉注射,继之以18U/（kg · h）持续静脉滴注。
测定AFIT,根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1. 5 -2. 5倍。
肝素亦可皮下注射给药，一般先予负荷量2000 ~5000U静脉注射，然后按250U/kg的剂量每12小时皮下注射一次。
调节注射剂量，使注射后6 ~8小时的APTT 达到治疗水平。
肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症（heparin-in&ea8thrombocytopenia ，HIT）。
若出现血小板迅速或持续降低达50%以上，和（或）出现动、静脉血栓的征象，应停用肝素。
2. 低分子量肝素必须根据体重给药。
不同LMWH的剂量不同，详见下文），每日1 ~2次，皮下注射。
对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性（plasma anti-Xa activity），并据此调整剂量。
肺栓塞治疗方案
肺栓塞治疗方案肺栓塞是一种常见但危险的疾病，它由血栓阻塞肺动脉或其分支引起，导致肺循环障碍。
肺栓塞的临床表现复杂多样，包括呼吸困难、胸痛、心慌、咳嗽、咯血等症状。
对于肺栓塞的治疗方案，目前国际上广泛采用的是抗凝治疗和溶栓治疗。
抗凝治疗主要通过抑制血液凝固来防止新的血栓形成，减少栓塞风险。
常用的抗凝药物包括华法林、小分子肝素和新口服抗凝药物等。
抗凝治疗的主要优点是安全性高，可以长期维持血液的流动状态，减少肺栓塞的复发风险。
溶栓治疗是通过静脉注射溶栓药物，使血栓发生溶解，恢复肺动脉的通畅。
溶栓治疗的适应证包括高危肺栓塞、伴随低血压和心功能衰竭的肺栓塞患者，以及出现心源性休克的严重肺栓塞患者。
常用的溶栓药物有尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂等，它们能够迅速溶解血栓，改善肺动脉压力。
除了抗凝和溶栓治疗之外，手术治疗在某些情况下也是必要的选择。
主动脉滤器置入术是一种常用的手术治疗方式，它通过在主动脉内放置一个滤器来阻拦肺动脉中的血栓，防止再次栓塞。
这种手术的优点是能够及时阻拦血栓，减少肺动脉的负担，但也会增加一定的手术风险。
另外，射频消融术是近年来新兴的一种治疗肺栓塞的方法。
它通过导管引导，将微波或射频能量传递到靠近血栓的部位，破坏血栓的结构，使其变得松软易溶。
这种方法具有创伤小、恢复快的优点，但目前尚处于临床试验阶段，需进一步积累经验。
总结起来，肺栓塞的治疗方案包括抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗和射频消融术等。
在具体治疗时，应根据患者的临床表现、病情严重程度以及合并症等因素进行综合评估，选择最佳的治疗方案。
但需要注意的是，每种治疗方法都存在一定的风险和适应证，需要在专业医师的指导下进行。
同时，积极的预防和生活方式改变也是减少肺栓塞发生的重要手段，如合理的运动、戒烟、避免长时间久坐等。
只有综合施策，才能有效预防和治疗肺栓塞，保护患者的生命安全。
肺栓塞急救药品抗凝剂和溶栓剂的应用原则
肺栓塞急救药品抗凝剂和溶栓剂的应用原则肺栓塞是一种严重的疾病，它发生在肺动脉或其分支的血管内形成血栓，导致肺动脉血流阻塞。
肺栓塞的急救药品主要包括抗凝剂和溶栓剂。
本文将介绍肺栓塞急救药品抗凝剂和溶栓剂的应用原则，并讨论其在临床实践中的重要性。
一、肺栓塞急救药品抗凝剂的应用原则抗凝剂是通过阻止血液凝结来减少血栓形成的药物。
在肺栓塞的急救过程中，抗凝剂能够帮助阻止现有血栓的进一步扩张，并预防新的血栓形成。
以下是抗凝剂在肺栓塞急救中的应用原则：1. 选用适当的抗凝剂：常用的抗凝剂包括低分子肝素、华法林和直接口服抗凝剂（DOACs）。
根据患者的具体情况（如年龄、肾功能、出血风险等），医生会选择合适的抗凝剂进行治疗。
2. 进行有效的抗凝治疗：抗凝治疗通常需要在医院的监护下进行。
在开始抗凝治疗前，医生会评估患者的出血风险，并对治疗效果进行监测。
通过合理调整抗凝剂的剂量，可以达到抗凝治疗的最佳效果。
3. 预防抗凝剂的并发症：抗凝剂使用过程中可能会出现出血等不良反应。
医生需要密切监测患者的出血情况，并采取相应的措施以预防并发症的发生。
二、肺栓塞急救药品溶栓剂的应用原则溶栓剂是通过溶解血栓来恢复肺动脉血流的药物。
在肺栓塞的急救过程中，溶栓剂能够快速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅。
以下是溶栓剂在肺栓塞急救中的应用原则：1. 选择合适的溶栓剂：常用的溶栓剂包括组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）、尿激酶和舒泼他汀。
医生会根据患者的病情和临床经验选择合适的溶栓剂进行治疗。
2. 谨慎使用溶栓剂：溶栓剂具有明显的溶栓作用，但同时也会增加出血的风险。
因此，在使用溶栓剂前，医生需要评估患者的出血风险，并综合考虑潜在的利弊。
3. 监测治疗效果：溶栓治疗的效果通常可以通过检查患者的临床症状和影像学表现来评估。
医生需要密切监测患者的病情，并及时调整治疗方案。
三、抗凝剂和溶栓剂在肺栓塞急救中的应用重要性肺栓塞是一种严重的疾病，如果不及时进行急救治疗，可能会导致患者的生命危险。
肺栓塞的治疗指南(一)2024
肺栓塞的治疗指南（一）引言概述：肺栓塞是一种严重的疾病，患者常常出现呼吸困难、胸痛及晕厥等症状。
早期诊断和治疗对于患者的生存和恢复至关重要。
本文将介绍肺栓塞的治疗指南，包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等方面。
正文：一、药物治疗1. 抗凝治疗- 使用直接口服抗凝药物（DOACs）或低分子肝素进行初始抗凝治疗，具有方便、易控制和低出血风险等优点。
- 高危患者可选择持续抗凝治疗，低危患者可在短期抗凝治疗后转为长期抗凝治疗。
2. 溶栓治疗- 对于高危患者，腹部或下肢深静脉血栓合并急性肺栓塞时可考虑静脉溶栓治疗。
- 静脉溶栓常采用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂进行，应严格遵循溶栓治疗的指南和禁忌症。
3. 抗凝联合溶栓治疗- 高危患者如血压不稳定或出现休克等情况，可考虑抗凝联合溶栓治疗，以提高溶栓效果。
- 使用抗凝和溶栓药物时需注意剂量及时间的合理掌握，避免出血等不良反应。
4. 抗血小板治疗- 对于肺栓塞患者合并动脉栓塞或存在血小板活化的情况，可考虑使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物。
- 抗血小板治疗需谨慎使用，避免出血风险增加。
5. 辅助治疗- 发生呼吸衰竭的患者可进行氧疗，有条件的医院可考虑使用呼气末正压（PEEP）进行通气治疗。
- 针对患者出现的胸痛和晕厥等症状，可给予对症支持治疗，如镇痛药物和液体输注等。
总结：肺栓塞的治疗指南包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等多个方面。
对于高危患者，抗凝治疗和溶栓治疗是重要的治疗手段。
除此之外，抗血小板治疗和辅助治疗也是不可忽视的治疗措施。
在治疗肺栓塞时，应根据患者情况制定个体化的治疗方案，并在专业医生的指导下进行。
肺栓塞抗凝治疗最新指南
肺栓塞抗凝治疗最新指南引言肺栓塞是一种严重的心血管疾病，常常导致患者死亡。
抗凝治疗是肺栓塞的标准治疗方法之一，可以有效减少血栓形成和减轻其后果。
近年来，随着技术的进步和研究的深入，肺栓塞抗凝治疗的指南不断更新。
本文将介绍肺栓塞抗凝治疗最新的指南内容。
肺栓塞抗凝治疗的原则肺栓塞抗凝治疗的原则是避免血栓的进一步扩展，阻止肺动脉的再次栓塞，并尽可能减少治疗过程中的出血风险。
根据患者的临床特征和风险评估，选择合适的抗凝药物和治疗方案。
新一代抗凝药物近年来，新一代的口服直接抗凝药物（DOACs）在肺栓塞抗凝治疗中得到广泛应用。
与传统的华法林相比，DOACs具有作用迅速、无需定期监测以及食物和药物相互作用少等优点。
根据最新指南，DOACs已被推荐作为肺栓塞抗凝治疗的首选药物。
DOACs的使用指南选药原则根据患者的肺栓塞风险评估和出血倾向评估，选择合适的DOACs。
目前常用的DOACs包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
初始治疗方案在肺栓塞的初始治疗中，建议使用高剂量的DOACs，如达比加群酯150mg两次/日或利伐沙班10mg两次/日，连续7天。
之后继续维持治疗，改为常规剂量，如达比加群酯150mg一次/日或利伐沙班20mg一次/日。
治疗持续时间根据患者的临床特征，决定肺栓塞抗凝治疗的持续时间。
对于临床上高危的患者，建议至少进行3个月的抗凝治疗；对于低危患者，可以考虑减少抗凝治疗的时间。
华法林的使用指南虽然DOACs在肺栓塞抗凝治疗中的地位不断增强，但华法林仍然是一种重要的抗凝药物。
对于下列情况，华法林仍然是推荐的首选药物：1.患有机械心脏瓣膜和合并心房颤动的患者；2.肝功能受损的患者；3.肾功能受损的患者。
在华法林的使用中，需要密切监测国际标准化比值（INR）的变化，并根据INR调整华法林的剂量。
肺栓塞抗凝治疗的监护和并发症预防在肺栓塞抗凝治疗过程中，需要密切监测患者的出血情况和血小板计数。
如果出现严重的出血，需要立即停止抗凝治疗并采取必要的处理措施。
肺栓塞选择和调整口服抗凝药情况要点
肺栓塞选择和调整口服抗凝药情况要点肺栓塞是静脉血栓栓塞症一种，被称为“沉默杀手”。
在没有禁忌证的情况下均应常规给予抗凝，抗凝药物的选择取决于多种因素，包括患者的个体状况和医生的临床经验。
肝肾损害选择抗凝药肺栓塞患者合并肾功能损害特殊人群抗凝药选择1、合并癌症患者恶性肿瘤是引发肺栓塞最重要的危险因素，合并癌症的患者肺栓塞复发风险显著增高。
非胃部或胃食管肿瘤患者首选利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班；胃部或胃食管肿瘤患者首选：低分子肝素(1MWH)O如以上治疗不适用或无法获得药物，可选用达比加群、华法林、磺达肝素钠等。
2、妊娠期、哺乳期患者目前NOACS均不推荐用于妊娠期妇女，华法林在妊娠早期会导致胎儿致畸，且华法林可透过胎盘屏障，可能引起胎儿出血。
低分子肝素(1MWH)和普通肝素(UFH)不会穿过胎盘，未发现UFH、1MWH具NOACS通过乳汁分泌，可在乳汁中检测到相应的含量，禁用于哺乳期妇女。
若必须使用应停止哺乳。
3、儿童患者进食对口服抗凝药物影响食物对华法林的有胎儿毒性或致畸性。
抗凝作用影响较大，患者在华法林服药期间尽量保持饮食习惯稳定，尽量避免大量服用对抗凝作用影响较大的食物。
对于饮食结构波动较大的患者，建议增加INR监测频率。
服用15mg∕20mg的利伐沙班时,与食物同服；其他NOACS和IOmg利伐沙班与食物相互作用不明显，可与或不与食物同时服用。
口服抗凝药物出血，拮抗剂选择与使用华法林INR异常升高或出血时的处理新型口服抗凝药的逆转策略不同口服抗凝药物间转换法林转换为NOACs：停用华法林后查INR,〈2.0即启用NOACs；NOACS 转换为华法林：两者合用直至INR达标，合用期间监测INR的时间应在下一次NOACs给药前，转换期间INR稳定前应密切监测；NOACS之间的转换：在下一次服药时间即可启用新的NoACS,肾功能不全的可能需要延迟给药。
肺血栓栓塞症全面防治中抗凝药物的合理选择
·专题笔谈·肺血栓栓塞症全面防治中抗凝药物的合理使用罗华518036北京大学深圳医院重症医学科北京大学肺血管病诊疗中心关键词：肺血栓栓塞症深静脉血栓抗凝治疗合理化抗凝治疗是肺血栓栓塞症（PTE）的的基础治疗，是PTE一级预防和二级预防的主要内容。
循证医学已经证实PTE患者经过充分抗凝总死亡率可以从30%下降到2~8%，合理的药物使用及规范化抗凝能够改善预后。
目前治疗深静脉血栓和肺血栓栓塞症最常用的抗凝药物为普通肝素﹑低分子肝素﹑华法林和间接Xa 因子抑制剂磺达肝葵钠，而直接Xa因子抑制剂利伐沙班也逐步加入预防深静脉血栓（DVT）的治疗队伍。
发达国家的抗凝治疗从非特异性抗凝的肝素时代逐渐过渡到磺达肝葵钠等特异性靶向性治疗的后肝素时代，但由于对PTE规范化抗凝治疗的摸索得益于肝素的使用过程，且抗凝基础研究尚有较大空白，所以国际上有关肝素抗凝的研究仍经久不衰，新的抗凝剂目前还无法完全取代普通肝素。
我国医疗水平发展不平衡，也注定在很长一段时间内，会存在以普通肝素或低分子肝素为主的多种抗凝药物并存的治疗局面。
新药辈出，在病情复杂的患者中如何合理有效的运用不同的抗凝剂成为一个很大的命题。
鉴于目前临床缺乏系统化和个体化的抗凝治疗策略，不利于减少PTE并发症和改善患者预后，笔者根据自身临床经验，结合PTE 不同抗凝药物的特点，尝试对合理化用药原则做一探讨。
一．根据治疗目的选择药物抗凝目的影响抗凝药物的选择。
传统的抗凝目的主要是抗栓，即针对高危人群防治血栓。
当代医学的发展，丰富了抗凝目的的内涵，抗凝目的需因病而异。
由于很多DVT和PTE高危患者分布在各个专科及重症监护单元内，经常合并严重感染和处于炎症应激状态，导致血管内皮损伤和血液高凝状态，试验证实通过使用抗凝因子活化蛋白C(APC)有可望能抗细胞凋亡及稳定血管内皮，降低D二聚体、缓解微循环血栓形成和减少炎症损害，故APC的抗凝兼有抗炎目的，预防静脉血栓同时缓解脓毒症病情。
肺栓塞抗凝指南2020
肺栓塞抗凝指南2020简介肺栓塞是一种危及生命的疾病，是由血栓堵塞肺动脉或其分支引起的。
肺栓塞的发生可以导致肺循环障碍，造成肺组织缺血缺氧甚至坏死，严重时可导致死亡。
抗凝治疗是肺栓塞的重要治疗手段之一。
本文将介绍肺栓塞抗凝治疗的指南和原则，供临床医生参考。
诊断标准肺栓塞的诊断依据主要有以下几个方面： 1. 病史：包括既往有无静脉血栓栓塞症状、手术史、外伤史等； 2. 临床表现：包括突发的胸痛、呼吸困难、咯血、心悸等； 3. 实验室检查：包括D-二聚体、肺动脉造影、CT肺动脉造影等； 4. 影像学检查：包括放射性核素扫描、CT肺动脉造影等。
抗凝治疗抗凝治疗是肺栓塞的一线治疗手段，主要通过抑制血液凝固来防止血栓的形成和扩展。
下面是肺栓塞抗凝治疗的指南和原则。
1. 抗凝药物选择当前常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林等。
选择抗凝药物的剂量和使用方式应根据患者的具体情况来确定。
例如，对于高危肺栓塞患者，应首选肝素或低分子肝素进行静脉持续泵注治疗。
2. 抗凝监测抗凝治疗期间，需要对凝血功能进行监测，确保抗凝药物的有效性和安全性。
常用的监测指标有国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。
3. 抗凝时间和疗程对于肺栓塞的抗凝治疗来说，抗凝时间和疗程需要根据患者的具体情况来决定。
一般情况下，抗凝时间为3个月以上，有些患者可能需要终身抗凝治疗。
4. 抗凝治疗的监测指标肺栓塞患者进行抗凝治疗期间，需要进行凝血功能监测。
常用的监测指标有D-二聚体、FDP、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原等。
降低肺栓塞发生的措施除了抗凝治疗外，还需要采取一些措施来减少肺栓塞的发生概率。
1. 活动与锻炼适当的活动和锻炼可以增加血液的循环速度，减少血栓形成的概率。
尤其是长时间坐着的人群，应该每隔一段时间起身活动，避免长时间的久坐。
2. 饮食调理合理的饮食调理可以减少血液黏稠度，有利于血液的流动。
建议少食高脂、高盐、高胆固醇的食物，多食用富含纤维素和维生素的食物，保持良好的营养平衡。
抗凝药物的适应症及使用说明
抗凝药物的适应症及使用说明抗凝药物是一类用于防治血液凝固的药物，主要通过抑制血液中的凝血因子来预防或治疗血栓病变，如深静脉血栓、肺栓塞等。
抗凝药物在临床应用中具有广泛的适应症，但同时也需要严格遵守使用说明，以确保安全有效的应用。
下面将就抗凝药物的适应症及使用说明进行详细介绍。
一、适应症1. 静脉血栓栓塞症（VTE）：抗凝药物是预防和治疗VTE的首选药物。
常见的VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
对于高危患者如接受大手术、长时间卧床休息的患者，抗凝药物可用于预防VTE。
对于已发生DVT或PE的患者，抗凝药物可用于治疗。
2. 心房颤动（AF）：抗凝药物可用于预防AF相关的栓塞事件，如卒中。
AF患者可使用抗凝药物降低栓塞风险。
3. 人工心脏瓣膜：对于植入人工心脏瓣膜的患者，长期使用抗凝药物可预防机械瓣膜相关性血栓并发症。
4. 深静脉血栓和肺栓塞的复发风险较高的患者。
二、使用说明1. 抗凝药物种类：常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物如达比加群（Dabigatran）、阿哌沙班（Apixaban）、利伐沙班（Rivaroxaban）等。
2. 药物选用：根据患者的具体情况和病情严重程度，选择适合的抗凝药物。
肝素常用于急性血栓事件的治疗，华法林适用于长期抗凝治疗。
新型口服抗凝药物由于其方便使用、无需定期监测，逐渐成为抗凝治疗的首选药物。
3. 剂量和给药：不同抗凝药物具有不同的给药方法和剂量。
需要根据具体的药物使用说明来给药，并遵循医生的建议和处方剂量。
4. 注意事项：在使用抗凝药物时，患者需要特别注意以下事项：- 定期复查凝血功能和血常规，了解药物的疗效和副作用。
- 遵循医生给予的用药时间和剂量，不可随意停药或改变剂量。
- 需要了解抗凝药物的不良反应，如出血等，并及时就医处理。
- 注意饮食调整：一些抗凝药物如华法林与食物相互作用，需要避免食用富含维生素K的食物。
- 避免与其他药物相互作用：抗凝药物可与其他药物相互作用，导致药效发生改变，需告知医生正在使用的其他药物。
肺栓塞患者如何选择抗凝药物？没有你想的那么难！
肺栓塞患者如何选择抗凝药物？没有你想的那么难！不想错过每⽇推送？抗凝药的选择⼀直是临床医⽣关注的重点，来听听权威专家的建议！报道专家｜复旦⼤学附属华⼭医院呼吸科李圣青教授董樑教授（代讲）整理｜Cosine来源｜医学界呼吸频道临床中多种多样的抗凝药物名称是否让你头⼤？具体该怎么选择是不是更让⼈迷惑不已？11⽉17⽇，厦门召开的ISRD&ATS联合会议2018暨中国肺癌防治联盟肺癌⾼峰论坛上，来⾃复旦⼤学附属华⼭医院呼吸科的董樑教授就“如何选⽤抗凝药”做了精彩分享。
让我们⼀起来听听董教授讲了哪些临床实⽤⼲货。
Fig 0.1. 董樑教授会议报道照⽚现有抗凝药物的特点临床⼯作中，我们根据患者病情选择具体药物之前，需要对现有抗凝药物的主要特点有很好的把握。
根据抗凝的靶位，抗⾎栓形成的药物可以分为两类：抗⾎⼩板和抗凝药物。
抗凝药物的发展轨迹：从多靶点向单靶点转化。
⽬前抗凝药物⼜可根据使⽤⽅式分为：直接⼝服类和胃肠外抗凝药。
Fig 1. 抗⾎⼩板和抗凝药物主要药品直接⼝服抗凝药物的排泄特点和⽤法Fig 2.直接⼝服抗凝药物的排泄特点和⽤法普通肝素的使⽤较为⿇烦，需要根据APTT严密监控的结果控制剂量。
Fig 3.APTT与普通肝素⽤量的调整其他常⽤的胃肠外抗凝药物Fig 4.其他常⽤抗凝药物以下⼏点必须注意：1.低分⼦肝素由肾清除，肾功能不全者慎⽤；2.磺达肝葵钠对于中度肾功能不全者（肌酐清除率30-50 ml/min），剂量减半。
对于重度肾功能不全者（肌酐清除率<30>30>3.有严重肾功能损害者（肌酐清除率<30>30>⽬前常见的抗凝治疗模式有三类1.磺达肝葵钠/低分⼦肝素/肝素初始抗凝⾄少5天，同步桥接，华法林，控制INR2.0-3.0，⾄少3⽉；2.磺达肝葵钠/低分⼦肝素/肝素初始抗凝⾄少5天，序贯转换，达⽐加群150 mg，bid；3.单药强化：利伐沙班，前三周15 mg，bid，随后20 mg，qd。
肺栓塞必备药物治疗方案
一、急性肺栓塞的治疗1. 抗凝治疗（1）肝素：肝素是一种抗凝血酶，能够抑制凝血酶的活性，从而阻止血栓的形成和扩展。
肝素分为普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）。
- UFH：静脉注射，初始剂量为70-100 IU/kg，每6小时一次，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常值的1.5-2.5倍之间。
肝素治疗需持续至抗凝药物起效后，再过渡到口服抗凝药物。
- LMWH：皮下注射，剂量根据体重和病情调整，一般推荐剂量为每日1次或每日2次。
LMWH起效快，无需监测APTT，使用方便。
（2）口服抗凝药物：华法林是常用的口服抗凝药物，适用于肝素治疗结束后。
初始剂量为3-5 mg/d，根据国际标准化比值（INR）调整剂量，目标INR为2.0-3.0。
2. 抗血小板治疗阿司匹林是一种非选择性抗血小板药物，可用于降低血栓形成的风险。
剂量为每日75-325 mg，适用于不稳定型肺栓塞患者。
3. 解痉药物对于伴有呼吸困难、胸痛等症状的患者，可给予硝酸甘油或硝普钠等解痉药物，缓解症状。
4. 镇痛药物对于伴有胸痛的患者，可给予对乙酰氨基酚、布洛芬等非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛。
二、慢性肺栓塞的治疗1. 抗凝治疗与急性肺栓塞相同，慢性肺栓塞患者需进行抗凝治疗，以预防血栓再发。
华法林是首选药物，初始剂量为3-5 mg/d，根据INR调整剂量，目标INR为2.0-3.0。
2. 抗血小板治疗对于伴有高血栓风险的患者，可给予阿司匹林等抗血小板药物，剂量为每日75-325 mg。
3. 抗血小板药物与抗凝药物的联合治疗对于部分慢性肺栓塞患者，可给予抗血小板药物与抗凝药物的联合治疗，以降低血栓风险。
4. 抗血小板药物与溶栓药物的联合治疗对于伴有急性肺栓塞和心肌梗死的患者，可给予抗血小板药物与溶栓药物的联合治疗，以降低血栓风险。
三、肺栓塞并发症的治疗1. 急性右心衰竭针对急性右心衰竭患者，可给予利尿剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等药物治疗，以减轻心脏负荷，改善心功能。
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CHEST 2016; 149(2):315-352
小结
1、肺栓塞患者首选NOACs治疗； 2、如果患者无使用NOACs，对于非肿瘤患者， 建议选用华法林； 3、如果患者无使用NOACs，对于肿瘤患者， 建议选用LWMH。
THANK YOU!
Байду номын сангаас
Hokusai-VTE （4921名VTE 患者）
RE-COVERⅡ （2589名VTE 患者）
NOAC组
阿哌沙班10mg bid用7天，5mg bid六个月
依杜沙班60mg qd或30mg qd （Ccr3050ml/min；＜ 60kg；合用P-GP 强抑制剂），合 用伊诺肝素或 UFH至少5天
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识，2015年
肺栓塞概述
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
肺栓塞概述
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
肺栓塞概述
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
抗凝方案
CHEST 2016; 149(2):315-352
2007.3-2011.3：4832名急性肺栓塞病人
利伐沙班组：前3周口服15mg bid，后续20mg qd 传统疗法：口服华法林或醋硝香豆素，皮下注射伊诺 肝素1mg/kg bid，当INR连续2天达到2或＞2时可停 药（至少用5天），TTR 62.7% 治疗3、6、12个月
达比加群150mg bid，合用LMWH 或UFH：5-11天
VKA组
结果（NOAC vs VKA） 备注
华法林，桥接 有效性终点：59
非劣性
伊诺肝素（TTR：（2.3%）vs71（2.7%）
61%）
安全性终点：115
优效性
（4.3%）vs261（9.7%）
华法林，桥接 有效性终点：130
非劣性
伊诺肝素或 （3.2%）vs146（3.5%）
UFH至少5天
（TTR：63.5%）
安全性终点：349 （8.5%）vs423 （10.3%）
优效性
华法林，桥接 有效性终点：30
非劣性
LMWH或UFH： （2.3%）vs28（2.2%）
5-11天
（TTR：57%） 安全性终点：64（5%）优效性
vs102（7.9%）
N Engl J Med 2013;369:799-808 N Engl J Med 2013;369:1406-15 Circulation. 2014;129:764-772
抗凝方案
CHEST 2016; 149(2):315-352
抗凝方案
CHEST 2016; 149(2):315-352
抗凝方案
对于没有合并肿瘤的VTE患者
• 注射不方便 • 价格 • VKA治疗复发率低 • VKA与LMWH的有效性可能相当
对于合并肿瘤的VTE患者
• 中等质量的证据表明LMWH比VKA更有效 • VKA治疗复发率高 • VKA治疗时，TTR低 • 肿瘤患者可能不适合口服药物（如呕吐） • 在需要有创治疗或发生血小板减少症时，
N Engl J Med 2012;366:1287-97
† This P value is for noninferiority with a margin of 2.0. P =0.57 for superiority.
N Engl J Med 2012;366:1287-97
试验 AMPLIFY （5395名VTE 患者）
肺栓塞抗凝药物的 选择
肺栓塞概述 抗凝药物的选择 小结
肺栓塞概述
肺栓塞 由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障 碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、 空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE) 最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主 要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数， 通常所称的急性肺栓塞即 PTE。