髓系淋巴系细胞

1.造血细胞：造血细胞(hematopoietic cells)广义地分为髓系和淋系两大类。

由造血干细胞(hematopoietic stem cell， HSC)分化和发育为系定向髓系祖细胞(如CFU-GM，CFU-E，CFU-MK)，髓系祖细胞再进一步分化发育为形态上可识别的髓系细胞(myeloid cells)。

髓系在广义上包括粒系细胞、红系细胞、巨核系细胞和单核系细胞，是狭义的造血细胞，而把淋巴系细胞视为非造血细胞(见后)。

应该指出，“myeloid cells”这个名词有两个不同含义：一个是指由髓系前阶段幼稚细胞分化的所有髓细胞；另一个含义是指粒系细胞，但常用的粒：红比例(myeloid:erythroid ratio)只表示粒、红系细胞增减情况，正常骨髓粒：红比例为1.5-3：1。

⑴粒系细胞：在关键性调节因子GM-CSF，G-CSF和IL-3和骨髓微环境作用下在骨小梁旁分化，增殖，发育成熟。

成熟的粒细胞逐渐向小梁之间移动，所以，随着粒细胞发育分化成熟，组织学上可见越靠近骨小梁的粒细胞越幼稚，形成较窄的2～3层幼稚细胞带，越远离骨小梁越成熟。

骨髓标本超微结构也显示未分化幼稚细胞靠近骨小梁(正常早期粒系生成的部位)，支持这些的前体细胞来自骨内膜细胞。

如出现原始粒细胞丛(3个)或簇(5个)远离骨小梁时，则称之为“幼稚前体细胞异常定位”(abnormal localization of immature precursor,ALIP )(图3)。

(1) 粒系细胞有6个发育阶段，3个系列，即中性粒细胞，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞：图3 骨髓活检组织小梁之间幼稚前体细胞异常定位(ALIP)。

视野中央可见 4个原始粒细胞。

塑料切片 H-Giemsa-E 400×①原始粒细胞( myeloblast)：在组织切片中原始粒细胞胞体中等大小，胞浆较少，嗜碱性，无颗粒。

胞核呈圆形或卵圆形，有1～多个核仁，核膜厚，染色质淡染。

表达CD34+，CD33+，CD13+，HLA-DR+。

这类细胞数目较少。

②早幼粒细胞( promyelocyte )：形态学上基本上与前者相似，主要区别在于胞浆中出现粉红色细颗粒，胞核呈圆形或椭圆形，居中或偏位。

有核旁空晕及高尔基氏器区，染色质开始聚集，表达CD33+，CD13+，CD15+，CD34-，HLA-DR-。

因嗜碱性颗粒溶于水，在切片上不能分辨出嗜碱性粒细胞(basophil)。

嗜酸性粒细胞(eosinophil)从早幼阶段到成熟阶段，胞核形态变化与嗜中性粒细胞一致，胞浆充满粗大橘黄色的颗粒是其特点。

过敏性疾病嗜酸细胞可明显增多，急性与慢性嗜酸细胞白血病可见较多早幼嗜酸细胞。

③中幼粒细胞(myelocyte)及晚幼粒细胞(metamyelocyte)：随着细胞发育成熟，胞浆嗜中性颗粒明显增多，核仁消失，核分裂停止，染色质逐渐增多，胞核形状由半圆形(中幼粒细胞)发育成肾形。

④晚幼粒细胞，胞核比中幼粒小，最后形成杆状(bandform)及分叶核粒细胞(segmented form)释放入外周血或进入组织。

(2)红系细胞：红系细胞造血虽然没有粒系细胞造血那样复杂，但调节过程也是很复杂的，除生长因子(GM-CSF 、IL-3和IL-11)外，主要是红细胞生成素(EPO)，它是一种诱导定向的红系祖细胞增殖发育成熟的蛋白质，是由肾细胞对缺氧反应而产生的糖蛋白，对红系祖细胞起着促分裂及生存的作用。

EPO受体在原始红细胞上很多，但在成熟红细胞上缺乏。

血红蛋白和肿瘤坏死因子起负反馈调节，使骨髓微环境减少红系细胞生成，红系中最不易识别的幼稚红细胞是原始红细胞，这些幼稚红细胞表达转铁蛋白受体和血型糖蛋白A。

LCA和转铁蛋白受体抗原表达随着红细胞成熟而下降，血型蛋白表达仍很高。

只有中幼以上阶段红系细胞有核分裂能力，网织红细胞通过骨髓窦壁内皮细胞进入血液循环，成为成熟红细胞后可存活120天。

在体内平衡状态下大约每天产生红细胞3～4×109个/kg体重。

原始红细胞逐步分化为早幼红、中幼红、晚幼红细胞。

最终，核染色质凝聚、固缩排出，形成无核成熟红细胞。

骨髓中有核红细胞随年龄变化较大，10%～40%不等。

红系细胞有5个发育阶段，在组织切片中各阶段红系细胞的形态特点有：①原始红细胞( pronormoblast)：胞体大而圆，胞浆嗜碱性，核圆形居中，核膜薄，核仁1～3个不等，染色质颗粒不清，核切面呈淡灰蓝色。

②早幼红细胞( Basophilic normoblast):胞体圆，核圆，居中。

有时核周胞浆可见一圈线状空晕，染色质出现凝集，核染色深浅不一，胞浆嗜双色。

③中幼红细胞( polychromatophili normoblast)：胞体圆，核圆，居中。

胞浆红色，核染色质呈粗块状，龟背样，无核仁。

④晚幼红细胞( orthochromatic normoblast):胞体小，胞浆丰富，红色，核浓染，看不清染色质颗粒和结构，无核仁。

切片中不能见到网织红细胞(reticlocyte)。

⑤成熟红细胞，胞浆嗜酸性，无核，在切片中见不到网织红细胞。

(3)巨核系细胞：①巨核细胞有两个显著特点与其它系细胞不同： a.过去文献报告认为巨核细胞从原始到成熟阶段一般不伴有丝分裂，而是经核内复制使胞核分叶增多而无细胞分裂，即胞核倍体数增多，体积增大，核叶增多，胞核数量不增加；但从骨髓组织学上是常可见巨核细胞核分裂的。

b.最早可在光镜下识别的原始巨核细胞为8倍体(8N)细胞(而其它系细胞为2N细胞)，因此，胞体较其它细胞大，直径约20～40μm，随着巨核细胞发育成熟而倍体数增多。

如巨核细胞分化或发育异常，胞核倍体增多或增多不明显，但胞核不分叶而呈单圆核巨核细胞，包括淋巴样小巨核细胞，也可呈多圆核巨核细胞。

常见于骨髓增生异常综合征和慢性粒细胞白血病。

前原始巨核细胞(巨核祖细胞)是一种胞体很小，胞浆少，核圆，染色质细的巨核细胞，在细胞涂片上无形态特征性。

除表达HLA-DR外，这些细胞还表达CD34，CD33，及不同程度表达CD41细胞表面粘附分子。

在电镜下于核周池及内浆网可测到血小板过氧化酶(PPO)。

成熟巨核细胞从窦壁细胞间隙伸出胞浆突起(伪足)，这些伪足脱落形成血小板进入血液循环，巨核细胞也可进入循环。

巨核细胞多在窦样结构旁，距骨小梁有一定距离，连续切片显示，在正常骨髓所有巨核细胞均连续着窦样结构，并将其胞浆突起深入窦内皮细胞间隙，巨核细胞胞浆逐步脱落形成血小板进入血液循环，巨核细胞就成为“裸巨核”。

②巨核细胞的形态：正常情况下，巨核细胞是骨髓三系细胞中数量最少的，体积是最大的，约占有核细胞的1%。

在组织切片中巨核细胞有六种形态。

a.多叶核巨核细胞(multilobated nuclear megakaryocyte)：胞体大小悬殊，胞浆丰富，胞核明显扭曲或分叶，无核仁。

一般组织切片HE染色不见血小板，但免疫组化染色方法可见血小板形成。

b.多核性巨核细胞(multinuclear megakaryocyte)：胞体中等大小，两个以上的圆形核，互不相连，胞浆与染色质形态与单圆核相一致。

c.单圆核巨核细胞(mononuclear megakaryocyte)：细胞直径大于20μm，其中又可分为小单圆核，中单圆核和大单圆核巨核细胞。

胞体圆形或不规则形，胞浆较丰富，嗜酸性。

核呈圆形，核染色质粗，不见核仁(图4)。

这类细胞多见于MDS患者，也常见于慢性粒细胞白血病和急性白血病等。

d.小巨核细胞(micromegakaryocyte)：胞体直径约在6-20μm大小，其中又可分为淋巴样小巨核细胞(在涂片上较典型)。

呈圆形，胞浆丰富可有突起，嗜碱性或嗜多色性，核染色质粗，丰富，分布均匀，核深染，核仁不明显，核无凹陷或分叶，CD41单抗免疫组化染色阳性。

这类细胞在正常骨髓中很少见。

主要见于病理状态，尤其是在MDS时具有一定诊断参考价值。

小巨核细胞增多是由于巨核细胞分化发育障碍所致。

e.裸核巨核细胞(denuded nuclear megakaryocyte)：为衰老退化的巨核细胞。

无胞浆，核多固缩，可见扭曲，折叠或分叶核等特点。

这类细胞多见于特发性血小板减少性紫癜和骨髓纤维化等。

f.无核巨核细胞：仅见成熟巨核细胞的胞浆，无细胞核。

因在涂片中不易观察到这种现象，故可能是制片时未切到细胞核所致。

图 2-4 单圆核巨核细胞视野中央两个单个圆核巨核细胞，胞浆较丰富，核呈圆形，无核仁。

塑料切片 H-Giemsa-E 染色 400 ×巨核细胞在电镜下有特征性的血小板过氧化物酶(PPO+)，免疫组化示CD41，CD42(1/4的巨核细胞)， CD61(在石蜡切片上也可测到)等抗原阳性。

(4)单核系细胞：单核系细胞与粒系细胞是同一祖细胞分化、发育而成的，其发育过程与粒细胞完全一样，胞体外形也相似，在PCF固定，塑料包埋病理切片中与粒系细胞最明显的区别是胞浆无颗粒，核膜薄，核染色浅。

在正常人骨髓中单核细胞数量较少，无特定的分布位置。

①原始单核细胞(monoblast)：直径15～22μm，胞体圆形，胞核圆形或椭圆形。

核染色浅，染色质颗粒细致，均匀分布。

核仁明显(1～2个)，核膜薄，胞浆丰富弱嗜碱性，无颗粒。

正常骨髓不易见到。

②幼稚(前)单核细胞(promonocyte)：直径15～25μm，圆形或不规则形，核有凹陷或切迹，其它特点与原始单核细胞相似。

③单核细胞(monocyte)：直径12～20μm，胞浆丰富淡染，无颗粒，很容易与粒细胞相区别，核圆形者少见，绝大部分呈肾形、凹陷、切迹、扭曲、佛手状、胎儿状、分叶状与肥胖的杆状，核染色质细，核仁明显，嗜酸性，核膜薄。

单核细胞有酸性磷酸酶、过氧化酶、芳香硫酸酶、溶菌酶、非特异性酯酶及氟化钠抑制实验阳性。

电镜下有游离核糖体，粗面内质网，线粒体较多。

免疫组化示CD14+ 、CD68+/- 、MAC387+/- 溶菌酶、α-胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等抗原阳性。

(5 ) 淋巴系细胞：正常骨髓中淋巴细胞数量是随年龄变化的，幼儿骨髓涂片细胞分类淋巴细胞约占30%～40%，成人骨髓淋巴细胞较少，约占有核细胞10%～30% ，成熟和幼稚两者兼有，如造血细胞减少(如再生障碍性贫血)则淋巴细胞及浆细胞相对增多，甚至成熟淋巴细胞高达80%以上。

不能认为是淋巴细胞增殖性疾病。

成人患者可见在骨小梁之间(非小梁旁)有淋巴细胞集簇、淋巴小结或淋巴滤泡，随着年龄增大，淋巴小结有增多趋势。

此时需要与淋巴瘤累及骨髓相鉴别。

成熟淋巴细胞，胞体较小，胞浆少，透明，核圆，染色质稍粗，核膜厚，有或无核仁。

淋巴细胞含有酸性磷酸酶和糖原( PAS 染色呈大颗粒或小珠状阳性)是其特征。