异地认证表表样

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公民身份号码 与领取待遇人员的关系
代理人情况
（限委托办理时填写）
本人签字：
协助认证的街道(乡/镇)劳动保障部门核查意见 经办人: 负责人： (加盖公章) 联系电话： 年
备注：
协助认证的区(县)及以上社保经办机构核查意见 经办人: 负责人： (加盖公章) 联系电话： 年 月 日
月
日
说明: 1.本表应如实填写，本人签字后，请务必于每年的7月15日前寄回单位； 2. 对逾期不办理认证的，按暂时失去领取社会保险（障）待遇资格处理； 3.领取待遇人员生病住院、居家治疗或行动不便的，其亲属可代为办理领取待遇资格认 代办领取待遇资格认证的，第三年本人必须和居住地认证机构进行面对面地认证。 4.与领取待遇人员的关系：父母、子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、 法定代理人、其他。 5.此表请留存样表，以后不再邮寄
北京市领取社会保险（障）待遇异地居住人员资格认证表 （
姓 名 李印 性别
年度）
男
出生年月 近 期 一 吋 照 片
公民身份号码 所在单位 北京首建恒信劳务有限公司 R基本养老金 领取何种待遇 □工亡人员供养亲属抚恤金 □城乡居民养老金 户口所在地地址 现居住地地址 联系电话 身体状况 认证方式 姓 名 联系电话 □健康 □一般 □本人认证 性别 邮政编码 □常年有病 □代理认证 参加工作时间 □伤残津贴、护理费 □福利养老金