上肢外科-锁骨远端骨折单病种管理流程

锁骨远端骨折单病种诊疗流程

一、锁骨远端骨折住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为锁骨远端骨折

国家ICD-10编码

S42.000 锁骨骨折

S42.011 锁骨闭合性骨折

行（ICD-9-CM-3：79.3903）锁骨骨折切开复位内固定术

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧锁骨走形区远端肿胀淤血、疼痛、肩关节活动受限。

3.辅助检查：肩关节X线片显示锁骨远端骨折。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材

临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.不稳定的新鲜（<2周）锁骨远端骨折。

2.无手术禁忌证；

3.根据骨折严重程度，可选用锁定加压接骨板系统或锁骨钩接骨板固定系统。

（四）标准住院日7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合S4

2.000 锁骨骨、S42.011 锁骨闭合性骨折相关疾病编码。

2.当患者同时具有其他基础疾病诊断，但在住院期间诊疗方案预期不影响第一诊断的诊疗流程实施时，可以纳入单病种管理。

3.单纯闭合性新鲜锁骨远端骨折（<3周）。

4.除外病理性骨折。

（六）术前准备为住院第1-5天。

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规;

（2）血生化（肝肾功能、电解质、血糖等）；

（3）凝血功能;

（4）血型

（5）输血常规；

（6）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（7）肩关节正侧位X片；

（8）胸片、心电图

（9）肩关节CT三维重建。

2.根据患者病情可选择：

（1）必要时行下肢深静脉超声检查（既往静脉血栓栓塞症或肺栓塞病史、肥胖、瘫痪、入院前后卧床超过3天、有下肢深静脉形成的症状和体征者）；

（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；

（3）有相关疾病者必要时请相关科室（呼吸科、心内科、介入科和麻醉科）会诊，并根据要求进行相关检查；

（4）双能X线骨密度检查（患者年龄≥60岁，低能量致伤）

（5）骨折累及肩锁关节以及喙肩、喙锁韧带止点，需行肩关节MR检查

（七）选择用药。

1.抗菌药物：由于是闭合性骨折，术前准备期间不给予抗生素。

2.预防静脉血栓栓塞症处理：预防方法包括基本预防、

物理预防和药物预防。术前常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作。

3.术前抗骨质疏松治疗：术前常规进行骨质疏松知识宣教。入院后给予基本的骨营养补充剂包括钙及维生素D外, 必要时给予抗骨质疏松药物治疗（如常规剂量的降钙素等）。

4.术前镇痛：入院时对病人进行健康教育，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。对病人疼痛反复进行评估（数字评价量表或视觉模拟评分），及早开始镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛。常用方法包括非药物治疗、外用药、乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案。

（八）手术日为入院第2-6天，肿胀消退明显。

1.麻醉方式：患侧上肢神经阻滞，或全身麻醉

2.手术方式：闭合或有限切开复位内固定术（包括接骨板系统和锁骨钩固定系统）。

3.手术内植物：接骨板、螺钉。

4.抗菌药物：由于术中植入内固定，需预防性给予抗生素。在术前0.5小时内或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。通常选用头孢二代、三代抗生素。

5.输血：视术中出血情况而定。

（九）术后住院恢复期为住院第5-14天，或术后5～7天。

1.必须复查的检查项目：血常规、C反应蛋白、肩关节正侧位X线片。

2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、降钙素原。怀疑下肢深静脉血栓形成或肺栓塞时查D-Dimer、双下肢深静脉彩超和CTPA。

3.术后处理：

（1）抗菌药物：由于术中植入内固定，通常选用头孢二代、三代抗生素，术后3天内停止使用预防性抗菌药物，必要时结合实验室检查、患者切口、体温等情况适当延长使用时间

（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：术后鼓励患者麻醉缓解后尽早下床锻炼。

（3）术后抗骨质疏松治疗：术后继续给予基本的骨营养补充剂包括钙及维生素D,必要时给予常规剂量的降钙素直至出院。出院后继续指导患者规范服用抗骨质疏松药物。

（4）术后镇痛：术后继续对病人疼痛反复进行评估，给予乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案。

（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。术后第一周康复师指导下进行肩关节活动度和非抗阻外展肌

练习。

（十）出院标准。

1.体温正常，常规化验指标无明显异常。

2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。

3.术后X线片证实复位固定满意。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症：肢体深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。

2.内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。

3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。

4.节假日：由于患者住院后遇到节假日，而使手术拖延，从而使住院费用增加。

5.病房的选择：由于患者经济条件差异，选择不同级别的病房或单人病房，导致住院费用存在差异。

6.因患者及家属对治疗方案选择的犹豫、反复，住院费