《伤寒论》辨治咳喘浅析《伤寒

主证仍有小不利。方中，阿胶滋阴润燥；滑石清热利水而不伤阴；猪苓、茯苓、 泽泻淡渗利水。如此，邪热清，津液复，水道通利，则咳嗽自愈。 综上所述，《伤寒论》辨治咳喘证，分表里、虚实、寒热，重痰饮， 根据病机、病性、病势、病位不同，因势利导，有汗、吐、下、和、温、清等 诸法的区别，立方严谨，用药精当，对咳喘证的治疗具有重要的指导意义。 参考文献 [1] 郭文娟，烟建华.《伤寒论》 辨治喘证诸法浅探[J]. 2009，25(5):49-50. [2] 钱子高. 伤 《 寒论》喘咳证治 10 法述略[J].四川中医，1996，14(11): 10-11. [3] 金永佑. 《伤寒论》治疗咳喘六法浅析[J].湖北中医杂志，2000，22(1): 9-10.
wk.baidu.com
《 伤 寒 论 》 40 条 ： “ 伤 寒 表 不 解 ， 心 下 有 水 气 ， 干 呕 ， 发 热 而 咳 ， …… 或 喘 者 ， 小 青 龙 汤 主 之 ” 。 41 条 ： “ 伤 寒 ， 心 下 有 水 气 ， 咳 而 微 喘……小青龙汤主之”。“伤寒表不解”言太阳伤寒表证仍在，“心下有水气” 说明水饮停蓄在心下胃脘部，外寒引动内邪，内外合邪，水寒上逆射肺，肺气 失宣，则可出现咳嗽或喘、“咳而微喘”，每见咳吐大量白色泡沫样稀痰，所 以以上两条实言太阳伤寒兼水饮内停所致咳喘的证治，故用散寒蠲饮，止咳平 喘之小青龙汤治疗，水饮化，则咳喘等症自愈。其方为麻黄汤与苓甘五味姜辛 汤的合方，由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、白巧、半夏、甘草组成。 方以温为主，温散结合，内温外散，是“病痰饮者，以温药和之”治 则的具体体现。本方偏于辛温燥烈，久服则易伤阴动阳，故仅在治疗咳喘急性 发作时以救急，咳喘稍平息后，以补脾祛痰之剂善后。 2 下法 2. 1 通腑泄热 《伤寒论》208 条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重， 短气腹满而喘……大承气汤主之”。212 条：“伤寒若吐若下后不解，不大便 五六日，……微喘直视……大承气汤主之”。213 条：“阳明病，脉迟，虽汗 出。不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热，此外欲解，手足谶然汗 出者，此大便已硬也.大承气汤主之”。242 条：“病人小便不利，大便乍难 乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。以上 4 条，皆言 阳明腑实兼有喘证的证治。阳明燥热与糟粕互结，腑气不通，故出现一派阳明 腑实的证候(痞、满、燥、实、坚俱备)。肠腑阻滞不通，气机上逆于肺，故又 出现“微喘”、“喘冒不得卧”、“腹满而喘”的证候。治应攻下实热，荡涤 燥结，方用大承气汤下之，待腑气通，腑实喘冒之症&愈。 3 和法 3. 1 和解少阳 少阳包括手少阳三焦、足少阳胆，手少阳三焦主决渎而通调水道，又 为水火气机运行的道路。足少阳之经脉络肝属胆，行人身之两侧。手足少阳之 经脉互相联系。故胆气疏泄正常，则枢机运转，三焦通畅，水火气机得以自由 升降。若邪犯少阳，胆火上炎，枢机不运，经气不舒，肺气不利而出现咳嗽等 证[2]。98 条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬或心下悸，或小便 不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”方中，柴胡轻清，疏少 阳之郁滞；黄芩清胸腹蕴热；合之和解半表半里之邪；生姜、半夏和胃降逆止 咳；参、枣、草益气和中，扶正祛邪。书中云：“或咳者去人参、大枣、生姜， 加五昧子半升，干姜二两。”如此，枢机运，三焦通，肺气降，少阳之邪解， 则咳嗽自愈。 3. 2 疏肝解郁，升降调气 肝气郁结，疏泄失常，气机不利，肝气郁而上逆，影响心胸阳气之宣 通，以致咳嗽。318 条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或 腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方中，柴胡疏肝解郁；枳实行气散结； 芍药和营而调肝脾；柴胡与枳实合而升降调气，与芍药合而疏肝理脾；甘草缓 急和中。如此，肝气疏，气机畅，胸阳之气通，则咳嗽可除。 4 温法 4.1 温阳散饮，化气行水 少阴阳衰阴盛，阳虚水泛，水气变动不居，少阴阳衰，下焦虚寒，气
【摘要】《伤寒论》治疗咳喘分表里、寒热、虚实，主要采用汗、下、和、温、 清等五法，汗法有发汗解表，宣肺平喘法；解肌祛风，降气定喘法；解肌祛风， 散寒蠲饮，止咳平喘法；下法有通腑泄热法；和法有和解少阳法；疏肝解郁， 升降调气法；温法有温阳散饮，化气行水法；清法有清热宣肺，降气平喘法； 清气分热法；清热平喘，坚阴止利法；清热养阴利水法。探讨其学术思想及理 法方药规律，有助丁•临床辨治疗效。 【关键词】伤寒论咳喘文献 喘证又称喘息或气喘，是以呼吸困难、甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不 能平卧、面色口唇青紫为基本特征的一种病证。严重者每常出现喘脱。可见丁 • 多种急、慢性疾病过程中。 《伤寒论》是中医经典著作，奠定了中医辨证论治的基础，书中虽无 咳喘专篇，但涉及与喘证有关的条文颇多，不拘泥于一方一法。审因论治，组 方遣药，法度严谨，为后世研究仲景学说与临床，具有重要的指导意义和实用 价值。《伤寒论》治疗喘证分表里、寒热、虚实，且重痰饮[1]，主要采用汗、 吐、下、和、温、清等诸法，现将其采掇一二，以飨同道，希冀对指导临床有 所裨益。 1 汗法 1.1 发汗解表，宣肺平喘 《伤寒论》35 条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛， 恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，故出现 无汗，肺合皮毛，表闭则肺气必郁遏不得宣散，发生气喘等太阳伤寒表实的证 候。治以发汗解表，宣肺平喘，用麻黄汤。方中麻黄发汗宣肺平喘，桂枝解肌 散寒以助麻黄发汗，杏仁宣降肺气以增麻黄平喘之力，炙甘草调和诸药。如此， 表解肺气得宣，喘息随之而愈。36 条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可 下，宜麻黄汤”。此虽是太阳与阳明合病，而戒之以“不可下”，说明病情仍 以太阳伤寒表证为主，从经络上讲，胸部外连太阳，下接阳明，太阳病风寒外 束，可发生气喘，阳明里热熏蒸，也可发生气喘，但阳明之喘必与腹满同见， 今不言腹满，而是胸满，表明不是阳明里实之喘，故禁用攻下，其治疗也就理 所应当地以治表为主“宜麻黄汤”。235 条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者， 发汗则愈，宜麻黄汤”。系太阳病初传阳明而太阳表实证还在(脉浮，无汗而 喘），故仍用麻黄汤治疗以发汗解表，宣肺平喘。 1.2 解肌祛风，降气定喘 《伤寒论》18 条：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。43 条：“太阳 病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。无论是患者原有喘 病宿疾复因外感风寒而引发喘，还是太阳表证误用下法后发生微喘，其病机皆 为风寒迫肺肺气上逆所致，故用桂枝加厚朴杏仁汤以解肌祛风，降气定喘。方 中桂枝汤解肌祛风，调和营卫；厚朴、杏仁降气平喘，消痰导滞。如此表里同 治，标本兼顾，咳喘乃愈。然 18 条为急则治标之法，因此喘为宿疾，被新邪 引 发，较难根治，故只交待使用本方有较好的效果。43 条“微喘”，说明程度不 甚，为误下后的暂时情况，故用本方主治，如果不是微喘而是大喘，就非本方 所能胜任，所以喘的程度如何，辨证时必须注意。 1.3 散寒蠲饮，止咳平喘
不化水，水饮内停，随气机升降，上逆犯肺而咳嗽。316 条：“少阴病，二三 日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气， 其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”方中，附子辛热以 壮肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散佐附子助阳，是 于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用；芍药 既可敛阴和营，又制附子刚燥之性。书中云：“若咳者，加五昧子半升；细辛、 干姜各一两。”如此，肾阳充，脾阳健，蓄饮除，气化水行，则咳嗽可愈。 5 清法 5.1 清热宣肺，降气平喘 《伤寒论》63 条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者， 可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。162 条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘， 无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。上两条原文用“汗出而喘”除外“无 汗而喘”的麻黄汤证和“不汗出而喘”的小青龙汤证。用“不可更行桂枝汤” 除外风寒表虚的桂枝汤证。用“无大热”除外以“汗出微喘”的阳明实热追肺 证。太阳病发汗不得法或发汗太过，或误用，均可使邪热内传，热壅于肺，导 致“汗出而喘” [3]。“无大热”是指表无大热，实乃热壅于里，并非热势不甚。 原文中未言恶寒，说明汗后病已由表人里，寒邪入里化热，故用麻杏甘石汤以 清热宣肺，肺热清则咳喘汗出自愈。麻黄配石膏，清热透邪，宣肺定喘，且石 膏以制麻黄辛温之性而为辛凉之用，故汗出不忌麻黄，无大热不忌石膏；杏仁 宣肺降气而治咳喘，甘草和中缓急，调和诸药，四药相伍，宣肺清热，降逆平 喘。 5. 2 清气分热 《伤寒论》221 条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发 热汗出，不恶寒反恶热，身重。”本条言脉浮紧，一般多见于太阳表证，然而 表证必有恶寒，今不但不恶寒反恶热，可见此时的脉浮而紧是阳明气分热盛邪 实，热盛于外故脉浮，邪实于里故脉紧。由了•阳明热盛，阻滞气机故腹满而喘。 此种喘，条文中虽无明确指出用何方治疗，但据症而知：虽然阳明热盛气滞， 尚未出现潮热、手足溅然汗出等燥结证候，因此只宜白虎剂清阳明气分之热， 柯韵伯《伤寒来苏集》说：“石膏大寒，寒能胜热，味甘归脾，性沉而主降， 已备秋金之体；色白通肺，质重而含津，已具生水之用。知母气寒主降，味辛 能润，泄肺火而润肾燥，滋肺金生水之源。”如是石膏、知母、甘草、粳米四 药相合，治防并举，阳明气分之热得清，肺胃之阴得滋，气机调畅则喘症等自 平。 5. 3 清热平喘，坚阴止利 《伤寒论》34 条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者， 表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。此条主要言太阳表证误下后, 表证既未得解，病邪又人里化热，内迫大肠，从而导致下利的证治。其中“喘 而汗出”是其兼症之一，因肺与大肠相表里，里热壅盛，上蒸于肺故喘，外蒸 于体表则汗出，故治用表里双解之葛根芩连汤以清热透邪，坚阴止利。 2. 4 清热养阴利水 少阴病，邪从热化，既耗伤津液，又影响水道之通利，以致水热互结 证。水热互结，水渗大肠则下利，上逆犯肺则咳。319 条：“少阴病，下利六 七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”本条应参考 226 条：“脉浮 发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”是津伤水热互结。说明本条之