最佳peep选择
【专题笔谈】急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压
【专题笔谈】急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压展开全文点击标题下「蓝色微信名」可快速关注ARDS是一种常见的呼吸危重症，2012年柏林标准[1]定义为临床发病或呼吸系统症状新发或加重后1周内出现双肺致密影，无法用胸腔积液、肺叶/肺不张或结节解释，也无法用心力衰竭或体液过负荷(需要客观评估来除外静水压升高引起的肺水肿)来完全解释的呼吸衰竭，其氧合指数(PaO2/FiO2)不超过300 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，且呼气末正压或持续气道正压≥5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。
这一定义分别从发病时间、胸部影像学、引起肺水肿的原因和氧合状态4个方面对ARDS重新进行了定义，并基于氧合指数对ARDS的严重程度进行了轻、中、重度分级，病情的严重程度与病死率直接相关[2]，重度ARDS病死率甚至高达45%[1]。
机械通气是改善ARDS氧合状态的主要手段之一，早在1998年就有学者提出小潮气量、限制平台压的通气策略可以降低病死率[3]，目前这种保护性肺通气策略已经得到广泛认可，但另一主要通气参数——呼气末正压(positive end－expiratory pressure, PEEP)的选择却仍存在争议。
一、ARDS的病生理改变与使用PEEP的目的二、ARDS机械通气时PEEP的选择三、临床常用的PEEP滴定法不同，并不尽如人意。
1．FiO2－PEEP关联表：ARDSnet提出的FiO2－PEEP关联表(表1)是一简单可行地选择PEEP的方法，方法是根据患者的目标动脉血氧分压(55～80 mmHg)或指尖氧饱和度(88%～95%)来选择吸入氧浓度和PEEP水平。
临床操作简便，使用广泛。
2．肺开放法：是使用小潮气量避免肺泡过度扩张，同时选择一个PEEP使肺泡得到最大复张以减少反复开闭引起的肺损伤。
一项研究结果证实，在传统小潮气量策略的基础上，限制平台压在30 cmH2O以内和在40 cmH2O以内，住院期间的全因病死率和气压伤的发生率并无差别，而高平台压组的平均PEEP更高、氧合改善更充分，低氧相关合并症的发生率有所降低[7]。
06急性呼吸窘迫综合征诊治和争论(ARDS)08-10
性是低的。
为提高ARDS的诊断准确性，在应用 1994年标准时，建议注意以下几点：
①应该追查患者是否有ARDS的危险因素，危险 因素致发生ARDS的时间应在一周内；
②两肺阴影应符合“肺水肿”的影像学改变及其
衍变过程，肺阴影要与酷似ARDS的其他疾病，
如肺不张、严重肺炎、特发性肺间质纤维化等
相鉴别。
也提示最终可能需要不同的治疗，将来缩窄定义是
有用的，但现在尚无足够证据表明需要将
ALI/ARDS患者按其特殊的基础病因再细分为亚型。
10多年的基础研究和临床实践证明AECC 的
定义和诊断标准有其准确性和合理性的一面，但 也确实存在不少问题。 Moss 等已提出告诫：对于没有明确诱因的病 人，要应用这些标准来诊断，其阳性诊断的可靠
氧血症，并具有气压伤的潜在危险。
ARDS肺复张操作总结：
7．根据CT扫描进行的肺复张不产生肺的过度充气。 8．重要的是设臵一个高于去复张曲线高拐点水平的 PEEP以防止肺泡萎陷。 9．仅有RMs而没有加恰当的PEEP可导致肺泡的不稳定 和可能引起VILI。
其他争议
对“急性”没有什么时间规定，很显然ARDS应与 间质性肺疾病相鉴别,后者的发生常历时数周至数月。
Seattle对695例危重病的调查发现，Sepsis和创伤患
者在24小时内发生ARDS的分别为54%和29%；在
危险因素诊断的5天内，90%以上患者发生ARDS，
到7天时，所有患者均发生ARDS。
标准
始
mHg ( 不 管 PEEP 见两肺肺浸
水平)
或无左房高压的临床
迹象
新诊断标准与过去不同之处
ARDS可发生于任何年龄组，而不限于成人；
最佳PEEP测定方式
最佳PEEP的测定方式天才的构思，凡人的解读----关于Stress index的试探对于ARDS患者的机械通气医治，目前已经形成了共识：肺保护性通气策略，尽可能减少呼吸机相关肺损伤的发生。
肺保护性通气策略，核心是小潮气量、低平台压和适合的PEEP 水平。
对于小潮气量和低平台压，大体已经达到一致的观点，但适合的PEEP水平如何来肯定，却始终是一个难以解决的问题，前段时刻在drqin的相关专题帖中也曾有过讨论，高分辨率CT、P-V曲线分析、动态顺应性监测等都能够提供一些有价值的线索。
方式很多，各有所长，其中有一种个人感觉虽然不必然是最正确的，但却是最具想象力和创造性，最能让人击节称赏的天才假想，它，就是Stress index。
Stress index，国内有把它翻译成为“肺牵张指数”，个人理解它的含义能够简单的表述为反映机械通气进程中肺顺应性转变的指标，进而言之也是反映ARDS病人肺泡塌陷和复张程度的指标。
提出Stress index概念的最大意义，在于试图采用直观的单一的指标来反映通气进程中肺泡复张的程度，并由此指导选择合理的机械通气策略。
看着很枯燥，不是我的风格。
其实Stress index就是一个工具，傻瓜化的工具，通过一个数字，就可以够告知咱们对于眼前的那个ARDS病人，咱们呼吸机的参数设置是不是正确，专门是PEEP的设置是不是合理。
听着是不是很神奇？老实说，真的，很神奇，而能想出这种天才创意的牛人，更神奇。
个人感觉Stress index那个概念很独特，很值得学习研究，但相关的讨论很少，所以提出一些自己肤浅的熟悉，供大家讨论，也希望更多有相关经验的同道不吝赐教，分享自己的经验。
一、英雄也须问出处---Stress index的概念万变不离其宗，再怎么神奇，它的理论基础仍是咱们超级熟悉的内容。
Stress index，其本质就是对压力-时刻曲线的一种“另类”的解读方式。
只是，当咱们大多数人还在纠缠于LIP、UIP等等概念的时候，有的牛人，以其独到的目光，独辟蹊径，从另外一个角度给咱们揭露了问题的本质。
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展李超;王在义【摘要】1967年Ashbaugh首先提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念，并把应用呼气末正压（PEEP）作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2009(032)004【总页数】3页(P495-497)【作者】李超;王在义【作者单位】新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R563.81967年Ashbaugh[1]首先提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的概念，并把应用呼气末正压(PEEP)作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter[2]首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
1992年Lachmann[3]提出了“开放肺策略”。
Lim等[4]发现肺复张(RM)后氧合能力的改善与RM后采用的PEEP的水平有关。
在具体的实施中,Barbas等[5]提出不同PEEP设置方法，可至今尚无一致的意见。
PEEP水平的调整和合适PEEP的选择仍然是困扰临床医师的常见问题。
1 ARDS的病理生理改变ARDS早期以肺部渗出性改变为特征，主要表现为双侧肺间质和肺泡的水肿，以致肺不张、肺内分流增加、气体交换功能受损和肺顺应性下降。
ARDS最佳peep设定
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---牵张指数法
容控，方波； VC：6ml/Kg理想公斤体重逐步增加
PEEP观察压力—时间曲线成；
优点H：igh简单L易ow行 Right 缺点：易受胸壁顺应性的影响
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PEEP滴定---peep递减法
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指南怎么推荐
2017年ATC/ESCCM/SCCM联合推荐
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PEEP滴定---氧合表法
优点：简单易行，无需复杂操作，依从性好； 缺点：不精准，波动范围较大；
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PEEP滴定---最佳氧合法
充分肺复张； 将peep设置到较高水平比如20cmH20，每3-5min将peep降低2cmH2O，直到氧合指数
PEEP设定的方法
氧合导向：最佳氧合、最佳氧供 力学导向：最佳顺应性、驱动压导向、跨肺压导向等 循环导向：右心功能、最小分流 通气导向：最小死腔 影像学导向：CT 、超声、EIT等
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指南怎么推荐
中华医学会呼吸病学会呼吸危重症学组 （2016）
美国呼吸治疗学会(AARC) （2014）
23
12
33
360ml
22
10
30
360ml
22
8
26
SPO2 92% 92% 91% 90% 87% 86% 84%
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优点：个体化滴定peep，与氧供契合高； 缺点：操作稍复杂；
Respiratory Care September 2013, 58 (9) 1416-1423
PEEP的滴定
惠爱
精医
实干
创新
郴州市第一人民医院（集团）
滴定PEEP？
PEEP对氧输送的影响取决于动脉血氧含量的增加与心输出量 减少之间的平衡。
急性呼吸衰竭什么时候需要使用PEEP。 PEEP多高才是合适的PEEP。
惠爱
精医
实干
创新
郴州市第一人民医院（集团）
最佳PEEP确定方法
最佳氧合法 吸入氧浓度与PEEP偶联法 P-V曲线法 最好的肺顺应性法 平台压法 CT法 肺牵张指数法
ARDS使用PEEP目的在于防止肺复张后重新萎陷及维持组织的 氧合，同时加用PEEP可以改善分流、逆转低氧血症、减小呼吸 做功及减少心肌做功。 ARDS设置PEEP的水平应该在防止肺泡重新萎陷的水平。可考 虑在LIP之上2cmH2O。一般属于高PEEP范畴，即在15cmH2O以上。
加用PEEP均应该监测动脉血压及脉氧饱和度。 通过使用最佳氧合法确定最佳PEEP值，且将PEEP持续维持使 用直至FiO2<0.5方可缓慢下调PEEP。
LOW -obesity -edema -abdominal hypertension
NIH ARDSnet
FiO2 PEEP
FiO2
Normal Cw Compliance PEEP in cmH2O
Low Cw Compliance PEEP in cmH2O
0.3 0.4 0.5 0.6*
5 8 10 12
肺顺应性降低
高的FiO2>0.5下,PO2<60mmHg
顽固的低氧血症， FiO2增加0.2，PO2增加<10mmHg
惠爱
精医
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呼气末正压(PEEP和PEEPi)-苏龙翔
▪ 机械通气-PEEP
第一部分 内源性呼气末正压
正常肺自主呼吸或机械通气时，吸气期气道扩张，阻力减小，产生气 流，肺泡扩张；呼气末肺组织恢复至正常FRC时，肺的弹性回缩力和胸廓
弹性扩张力处于平衡状态，呼气流量降为0，肺泡内压力与大气压力相等， 等于0，故正常FRC位称为弹性平衡位，其容积大小称为弹性平衡容积。若
▪ 机械通气-PEEP
第一部分 内源性呼气末正压
一、PEEPi的发生机制及原因
1.气道阻塞
使呼气阻力增加，呼出气流受限，呼气末气体不能充分呼出，形成
PEEPi，主要见于支气管哮喘和COPD。轻度阻塞或进展缓慢的中度阻塞时， 患者采取深慢呼吸，气体可充分排出，FRC保持不变。阻塞进一步加重， 单纯改变呼吸形式已不能代偿，此时肺泡代偿性扩张，FRC增大；肺容量 增大致气道扩张、阻力减小；自主呼吸在较高的FRC水平进行，气体仍能 充分呼出，呼气末肺泡内压仍为零。此时肺组织的弹性回缩力和胸廓的弹 性扩张力仍相等，故此时FRC的增大称为静态肺过度充气。严重气道阻塞 时，上述代偿方式不能保证呼气的充分完成，形成PEEPi。此时肺组织的弹 性回缩力大于胸廓的弹性扩张力，两者之差为PEEPi；若给患者充足的呼气 时间，气体仍能充分呼出，PEEPi可降至零，故称为动态肺过度充气。在 COPD急性发作期，由于感染、支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿、呼吸道分泌 物增多或引流不畅，气道阻力短时间内升高，机体来不及代偿，PEEPi增大。
新型呼吸机在操控PEEP方面更重要的进展是电磁阀的反馈性自动调节， 其特点是在吸气期和呼气早期PEEP压力为零或接近零，以降低平台压，防 止或减轻机械通气相关性肺损伤和机械通气对循环功能的抑制；降低呼气 阻力，促进气体排出；在呼吸中、末期，肺泡和气道内压力显著下降，有 发生肺泡和气道陷闭趋向时，PEEP逐渐升高至预设值，发挥其治疗作用。
呼吸机的使用(入门)
呼吸机应用的临床问题及思路1、呼吸机类型的选择2、用什么模式3、用什么参数4、人机对抗怎么办呼吸机的工作原理肺泡通气的动力是肺泡和气道口的压力差。
正常呼吸时，由于吸气时胸廓扩展，肺处于被牵拉的状态，胸腔内形成负压，由吸气动力产生大气-肺泡压力差而使气体进入肺泡。
呼气时胸廓复位，由于弹性回缩使肺内压超过大气压时，肺内气体即被排出。
呼吸机的工作原理是通过间歇、反复地向气道内加压，建立一个大气-肺泡压力差，完成肺泡通气。
即在呼吸道开口（口腔、鼻腔、气管插管或气管切开导管）以气体直接施加压力超过肺泡压力产生一个压力差。
气体便进入肺泡而产生吸气。
释去压力，肺泡压力高于大气压，肺泡气体排出体外而产生呼气。
呼吸机分类一般呼吸机按吸气与呼气切换方式分类：定压型：预先设定输出气体的峰压值，呼吸机送气时气道内压逐渐升高，当压力达到预定值时送气停止，而转为呼气。
定容型：预先设定输出气体的潮气量，当呼吸机将预定的气量送入肺内后送气停止，而转为呼气。
其特点是潮气量较恒定，压力随之变化。
呼吸频率与吸气/呼气时间比值可控制。
由于新生儿的潮气量小，通气回路漏气和呼吸机管道内可压缩容量大。
新生儿气管插管不带套囊造成漏气等原因。
一般认为新生儿不宜使用定容型呼吸机。
定流型：吸气在达到预定的流量时停止。
定时型：预先设定吸气与呼气时间。
定时限压型：此类呼吸机的切换方式为时间切换。
同时又具有限压的功能。
所谓限压即压力限制，又称压力控制。
是指在吸气过程中气道内压力达到一定限度即不再升高，但吸气继续进行，在预定的时限内维持预定的压力水平，有利于气体在肺泡内均匀分布，直到吸气在预定的时限结束时压力降低。
按应用对象分类：可分为成人呼吸机、成人/儿童呼吸机和婴儿专用呼吸机，年长儿多可用成人呼吸机。
有的呼吸机既可用于成人，也可用于儿童和婴儿，但这种通用型呼吸机对婴儿的呼吸机生理特点考虑不够周全，因而体重小的婴儿和新生儿最好选用婴儿专用呼吸机。
近10年来，由于现代电子技术的发展，将微处理器，各种传感器等现代先进技术应用于呼吸机，呼吸机的性能得到极大的充实和完善，目前市场上出现许多新型呼吸机，其功能适合于各个年龄组（包括成人、儿童、婴幼儿及新生儿），或结合了定压通气与定容通气的特点，并有多种通气方式可供选择。
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复张后肺牵张指数b=l时患者氧合、顺应 性、肺复张容积明显改善，能够反映肺 泡处于开放状态，可作为 ARDS 患者最 佳PEEP的选择方法。
b ＞ 1时，肺泡过度膨胀。 b ＜ 1时，肺泡重新塌陷。
浅谈如何选择最佳PEEP
PEEP---呼气末正压
PEEP的作用
1、增加肺容积 2、提高平均气道压 3、改善氧合 4、抵消内源性PEEP
PEEP对循环的影响
胸腔内压力 回心血量 心输出量
病理状态下PEEP的作用
➢ 维持肺开放，防止复张的肺泡、气道再 次塌陷
➢ 避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切 力，减轻呼吸机相关性肺损伤
优点：目标明确、原理简单
缺点：需要反复进行血气分析检查，操 作繁，设定较高水平的PEEP， 然后逐步缓慢降低PEEP水平，每次 2cmH2O，同时观察每次PEEP调整后的肺 动态顺应性的变化，直到肺动态顺应性 突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水 平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。
选择合适水平呼气末正压(PEEP)维持肺 开放，防止肺泡再次塌陷
如何选择最佳PEEP
过低---肺泡再度塌陷
过高---肺泡过度膨胀---肺损伤
肺静态P—V曲线
V
P
氧合法
充分肺复张后，直接将PEEP设置到较高 的水平，然后每隔一段时间将PEEP降低 2cmH2O，直至PaO2/FiO2的降低大于5%， 此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后， 将PEEP水平调至PaO2/FiO2降低大于5% 时的PEEP+2cmH2O，即为最佳PEEP。
要求呼吸机具有监测肺动态顺应性的功 能，最好能监测每次呼吸肺动态顺应性 的变化曲线。
CT法
充分肺复张后，将PEEP水平设定在较高 水平，每次降低PEEP水平后复查CT，观 察肺容积的变化。
优点：直观、准确
缺点：由于目前床边CT尚未普及，此方 法操作困难，而且代价高
肺牵张指数法
用控制性肺膨胀实施肺复张后，给予容 量控制通气，取流速恒定的压力-时间(Pt)曲线吸气支，用回归法求得方程 P=a×t b+c，b为肺牵张指数。
手术后病人
对于胸部及上腹部手术病人，术后 机械通气时采用3-5cmH2O的PEEP，有助 于防止术后肺不张和低氧血症。
COPD病人
由于等压点下移、小气道气流受限， 导致呼气时间延长、肺泡残气量增加， 从而产生内源性PEEP，即PEEPi。
用力呼气时等压点移向小气道
0
0
20 25 20 30
20 +3355 20
肺保护性通气策略
➢ 小潮气量通气显著降低呼吸机相关性肺 损伤(VILI)的发生几率，降低病死率
➢ 小潮气量通气不利于 ARDS 塌陷肺泡的 复张
“肺开放”(open Lung)策略
即采用较高的气道压力，维持一段时间 来促进 ARDS 塌陷肺泡复张
“维持肺开放”(Keep Lung Open)策略
正常人呼气
10
20
20
20
20 +2355 20
肺气肿者呼气
PEEP=0.8*PEEPi
ARDS患者
以大量肺泡塌陷、肺内分流增加和 由此导致的顽固性低氧血症为特征，机 械通气是重要的支持治疗手段之一
为促进并维持 ARDS塌陷肺泡复张， 提出肺保护性通气和“肺开放”(open Lung)及“维持肺开放”(Keep Lung Open)的通气策略。