最佳peep选择

复张后肺牵张指数b=l时患者氧合、顺应 性、肺复张容积明显改善，能够反映肺 泡处于开放状态，可作为 ARDS 患者最 佳PEEP的选择方法。
b ＞ 1时，肺泡过度膨胀。 b ＜ 1时，肺泡重新塌陷。
浅谈如何选择最佳PEEP
PEEP---呼气末正压
PEEP的作用
1、增加肺容积 2、提高平均气道压 3、改善氧合 4、抵消内源性PEEP
PEEP对循环的影响
胸腔内压力 回心血量 心输出量
病理状态下PEEP的作用
➢ 维持肺开放，防止复张的肺泡、气道再 次塌陷
➢ 避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切 力，减轻呼吸机相关性肺损伤
优点：目标明确、原理简单
缺点：需要反复进行血气分析检查，操 作繁琐、费用高
最大顺应性法
充分肺复张后，设定较高水平的PEEP， 然后逐步缓慢降低PEEP水平，每次 2cmH2O，同时观察每次PEEP调整后的肺 动态顺应性的变化，直到肺动态顺应性 突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水 平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。
选择合适水平呼气末正压(PEEP)维持肺 开放，防止肺泡再次塌陷
如何选择最佳PEEP
过低---肺泡再度塌陷
过高---肺泡过度膨胀---肺损伤
肺静态P—V曲线
V
P
氧合法
充分肺复张后，直接将PEEP设置到较高 的水平，然后每隔一段时间将PEEP降低 2cmH2O，直至PaO2/FiO2的降低大于5%， 此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后， 将PEEP水平调至PaO2/FiO2降低大于5% 时的PEEP+2cmH2O，即为最佳PEEP。
肺保护性通气策略
➢ 小潮气量通气显著降低呼吸机相关性肺 损伤(VILI)的发生几率，降低病死率
➢ 小潮气量通气不利于 ARDS 塌陷肺泡的 复张
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“肺开放”(open Lung)策略
即采用较高的气道压力，维持一段时间 来促进 ARDS 塌陷肺泡复张
“维持肺开放”(Keep Lung Open)策略
手术后病人
对于胸部及上腹部手术病人，术后 机械通气时采用3-5cmH2O的PEEP，有助 于防止术后肺不张和低氧血症。
COPD病人
由于等压点下移、小气道气流受限， 导致呼气时间延长、肺泡残气量增加， 从而产生内源性PEEP，即PEEPi。
用力呼气时等压点移向小气道
0
0
20 25 20 30
20 +3355 20
正常人呼气
10
20
20
20
20 +2355 20
肺气肿者呼气
PEEP=0.8*PEEPi
ARDS患者
以大量肺泡塌陷、肺内分流增加和 由此导致的顽固性低氧血症为特征，机 械通气是重要的支持治疗手段之一
为促进并维持 ARDS塌陷肺泡复张， 提出肺保护性通气和“肺开放”(open Lung)及“维持肺开放”(Keep Lung Open)的通气策略。
要求呼吸机具有监测肺动态顺应性的功 能，最好能监测每次呼吸肺动态顺应性 的变化曲线。
CT法
充分肺复张后，将PEEP水平设定在较高 水平，每次降低PEEP水平后复查CT，观 察肺容积的变化。
优点：直观、准确
缺点：由于目前床边CT尚未普及，此方 法操作困难，而且代价高
肺牵张指数法
用控制性肺膨胀实施肺复张后，给予容 量控制通气，取流速恒定的压力-时间(Pt)曲线吸气支，用回归法求得方程 P=a×t b+c，b为肺牵张指数。