最佳PEEP与肺复张策略
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征目的：观察肺保护和肺复张通气策略(RM)治疗急性呼吸窘迫综合征的效果。
方法：28例急性呼吸窘迫综合征采用肺保护和肺复张通气策略治疗，应用小潮气量和高呼气末正压(PEEP)，先设置小潮气量(5～8ml／kg)以保护肺，后用持续气道正压通气(CPAP)，压力达35cmH2O以保持肺复张，持续45s后，PEEP调为20cmH2O，然后PEEP每20min下降2cmH2O，直到“最佳PEEP”，为(14.3+3.5)cmHzO。
合理镇静止痛，随着病情改善，逐步下调呼吸机的辅助水平，直至撤机。
结果：18例顺利撤机，10例死亡。
撤机者临床症状明显好转，呼吸从(505=8)次／min降至(26±4)次／min(P＜0.01)，PaO2从治疗前(45.65=4.8)mmHg 提高到(127.84+12.3)mmHg(P＜0.01)，静态肺顺应性(Cs)从(28±10)ml／cmHzO提高到(108+12)ml／cmH2O(P＜0.01)，氧合指数(PaO2／FiO2)从低于200mmHg提高到大于300mmHg以上，吸氧浓度(FiO2)从高浓度(大于60％)降到低浓度(低于33％)。
结论：肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床效果显著，是一种安全有效的治疗技术。
标签：肺保护；肺复张；ARDS；小潮气量；PEEP我院自2000年10月至2005年10月收治各种病因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者28例，笔者采用回顾性分析，现总结如下。
1资料与方法1.1临床资料28例中男18例，女10例；年龄38～72岁，平均58岁。
其中混合外伤10例(并DIC 2例)，休克4例，有机磷中毒1例，COPD并严重感染8例，胆道感染3例，阑尾脓肿破溃2例。
1.2诊断标准均符合ARDS诊断：①有发病的高危因素，中性白细胞增多及其诱发ARDS。
②急性起病，呼吸频数和／或呼吸窘迫。
肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用
肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用一、肺复张策略的原理肺复张策略（lung recruitment）是指通过改变呼吸参数和姿势等手段，使肺泡重新张开，改善肺泡的通气功能，从而提高氧合指数。
其原理主要包括三个方面：一是通过增加呼气末正压（PEEP）来避免肺泡塌陷；二是通过调整吸气时间和吸气气流来改善气道开放；三是通过姿势改变来改善肺泡的张开。
肺复张策略旨在最大限度地改善肺泡的通气功能，减少肺泡塌陷，提高氧合指数，从而改善呼吸窘迫症状。
二、肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用1. PEEP的应用PEEP是肺复张策略中最为基本的技术手段之一。
通过增加PEEP，可以避免肺泡塌陷，在呼气末保持一定的正压，保持肺泡的开放状态。
在足月儿呼吸窘迫综合征患儿中，PEEP的应用可以明显改善氧合指数，减少低氧血症的发生率。
研究表明，在足月儿呼吸窘迫综合征患儿中，合理调整PEEP水平可以显著改善患儿的通气功能，降低辅助通气的持续时间，减少呼吸机相关并发症的发生。
2. 高频通气（HFOV）的应用高频通气是一种可以实现极高频率通气的辅助通气技术。
在足月儿呼吸窘迫综合征中，HFOV已经成为肺复张策略的重要手段之一。
通过高频率、低潮气量的通气方式，可以有效改善肺泡的通气功能，提高氧合指数。
研究表明，HFOV可以显著改善足月儿呼吸窘迫综合征患儿的氧合指数，降低呼吸机相关并发症的发生率，缩短辅助通气的持续时间。
肺复张策略对足月儿呼吸窘迫综合征患儿的预后也具有一定的积极影响。
通过改善肺泡的通气功能，提高氧合指数，可以有效减少氧中毒的发生，降低呼吸道感染的风险，提高患儿的存活率和生存质量。
肺复张合适的PEEP
肺复张合适的PEEP合适的PEEP与P-V曲线的关系东南大学急诊与危重病医学研究所中大医院ICU（210009）邱海波杨毅许红阳郑瑞强郭风梅燕艳丽大量肺泡塌陷，肺容积明显减少是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要的病理生理特点。
控制性肺膨胀（SI）与小潮气量合并最佳呼气末正压（PEEP）联合应用，是目前提出的ARDS肺开放和保护性通气策略的核心内容。
研究显示该通气策略有利于改善ARDS氧合、减少呼吸机相关肺损伤。
但SI和PEEP的肺复张效应如何、选择最佳PEEP的标准和方法如何，均需临床与实验研究探讨。
比较SI前后以及不同水平潮气量的复张容积、探讨ARDS肺压力-容积曲线（P－V）低位转折点压力（LIP）与肺复张容积的关系，对于ARDS合理机械通气具有重要的指导意义。
一、急性呼吸窘迫综合征肺复张容积测定方法的比较肺复张容积的测定一般采用经典的P－V曲线法，但该方法相对繁琐，目前主要用于实验研究中。
最近有学者提出了相对简单的等压法，但与经典的P-V曲线法相比，等压法的准确性如何尚不清楚。
以ARDS绵羊为研究对象，分别以P-Ⅴ曲线法和等压法测定相同PEEP的复张容积。
结果显示：等压法测定复张容积可以立即得出结果，而P-Ⅴ曲线法测定复张容积所需时间为5～6min。
随着PEEP从5cmH.O（lcmH2O＝0.098 kPa）增加到15cmH2O，两种方法测定的复张容积均显著增加（P＜0.05＝。
PEEP为5cmH2O时，等压法与P-V曲线法所测的复张容积分别为（25.79±20.48）ml、（63.26±54.57）ml，两组间无明显差异（P＞0.05）。
PEEP为10、15cmH2O时，等压法所测复张容积分别为（48.64±30.51）ml、（71.50±58.09）ml，而PEEP为10、15cmH2O时P-V曲线法测定的复张容积分别为（148.14±85.42）ml、（322.86±148.42）ml，等压法测得的肺复张容积明显小于P-V曲线所测的值（P<0.05）。
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展李超;王在义【摘要】1967年Ashbaugh首先提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念，并把应用呼气末正压（PEEP）作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2009(032)004【总页数】3页(P495-497)【作者】李超;王在义【作者单位】新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R563.81967年Ashbaugh[1]首先提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的概念，并把应用呼气末正压(PEEP)作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter[2]首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
1992年Lachmann[3]提出了“开放肺策略”。
Lim等[4]发现肺复张(RM)后氧合能力的改善与RM后采用的PEEP的水平有关。
在具体的实施中,Barbas等[5]提出不同PEEP设置方法，可至今尚无一致的意见。
PEEP水平的调整和合适PEEP的选择仍然是困扰临床医师的常见问题。
1 ARDS的病理生理改变ARDS早期以肺部渗出性改变为特征，主要表现为双侧肺间质和肺泡的水肿，以致肺不张、肺内分流增加、气体交换功能受损和肺顺应性下降。
肺复张与PEEP
方法与主要结果
N= 549 pts, 随机分成两组 • 低PEEP组8.3±3.2 cmH2O • 高PEEP组13.2±3.5 cmH2O P<0.001 • 出院时死亡率：24.9 % vs. 27.5 % P=0.48
未复张的肺
• 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性未复张的肺 • 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性
相对禁忌症
• 肺部存在的泡性疾病 • 气胸/气压伤 • 血流动力学不稳定 • 局部肺部病变
肺复张方法
• 应用在早期ARDS • 可能在肺外因素引起的ARDS更有效? • 胸壁硬化者无效 • 从低压开始, 逐步增加 • 可能比俯卧位通气效果更好？
结论
ARDS • 可复张区域可变范围极大 • 可复张区域取高度决于对PEEP的反应 在严重ARDS患者实施肺保护策略中应用肺 复张： • 安全、有效 • 改善氧合与顺应性
N Engl J Med 2006;354:1775-86
可能受益的患者
• ARDS的早期患者（<72 hrs) 纤维化发生前Anesthesiology 2002, 96:795802 • 肺外原因导致的ARDS AJRCCM1998, 158:3-11. AJRCCM 1999, 159:872-880. • 胸肺顺应性较好者
肺开放后的PEEP选择---PaO2/FiO2
1. RM后PEEP: 20cmH2O 2. PEEP递减: 2cmH2O/5min 3. PEEP阈值: PaO2/FiO2<400的PEEP 或PaO2/FiO2 降低>5% 4. PEEP: PEEP阈值+2cmH2O
应用呼吸机进行机械通气的胸肺复张策略
密切监测患者情况
做好消毒和清洁工作
在使用呼吸机过程中，应密切监测患者的 呼吸、心率、血压等生命体征，以及设备 的运行状况，及时发现并处理异常情况。
呼吸机使用后应及时进行消毒和清洁工作， 以防止交叉感染和设备损坏。
03
机械通气原理与技术
机械通气原理简述
机械通气是通过呼吸机来辅助或替代 患者的自主呼吸，以维持患者气道通 畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧 和二氧化碳蓄积。
1 2
选择适当的呼吸机模式
根据患者病情和机械通气目的，选择适合的呼吸 机模式，如容量控制通气、压力控制通气等。
设置初始通气参数
根据患者的体重、病情和生理需求，设置初始的 潮气量、呼吸频率、吸呼比等参数。
3
调整氧浓度
根据患者的血氧饱和度和动脉血气分析结果，调 整吸入氧浓度，以维持患者的氧合状态。
逐步调整通气参数
临床表现
观察患者的症状、体征和 舒适度等，以评估机械通 气的治疗效果和患者的耐 受性。
数据收集与分析方法
数据收集
建立规范的数据收集表格，记录患者的基本 信息、呼吸机参数、生理指标、影像学指标 和临床表现等数据。
数据分析
采用统计学方法对数据进行分析，比较不同通气策 略的效果差异，探讨影响机械通气效果的相关因素 。
容量伤处理
应立即停止机械通气，采用呼气末正 压通气（PEEP）或小潮气量通气等 保护性通气策略。
肺部感染处理
应加强抗感染治疗，根据药敏试验结 果选用敏感抗生素，同时加强呼吸道 护理和营养支持。
氧中毒处理
应立即降低吸入氧浓度，必要时采用 机械通气辅助呼吸，同时给予抗氧化 剂治疗。
06
效果评价与持续改进
禁忌症
ARDS最佳peep设定
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---牵张指数法
容控，方波； VC：6ml/Kg理想公斤体重逐步增加
PEEP观察压力—时间曲线成；
优点H：igh简单L易ow行 Right 缺点：易受胸壁顺应性的影响
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---peep递减法
©2020瑞呼吸大讲堂
指南怎么推荐
2017年ATC/ESCCM/SCCM联合推荐
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---氧合表法
优点：简单易行，无需复杂操作，依从性好； 缺点：不精准，波动范围较大；
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---最佳氧合法
充分肺复张； 将peep设置到较高水平比如20cmH20，每3-5min将peep降低2cmH2O，直到氧合指数
PEEP设定的方法
氧合导向：最佳氧合、最佳氧供 力学导向：最佳顺应性、驱动压导向、跨肺压导向等 循环导向：右心功能、最小分流 通气导向：最小死腔 影像学导向：CT 、超声、EIT等
©2020瑞呼吸大讲堂
指南怎么推荐
中华医学会呼吸病学会呼吸危重症学组 （2016）
美国呼吸治疗学会(AARC) （2014）
23
12
33
360ml
22
10
30
360ml
22
8
26
SPO2 92% 92% 91% 90% 87% 86% 84%
©2020瑞呼吸大讲堂
优点：个体化滴定peep，与氧供契合高； 缺点：操作稍复杂；
Respiratory Care September 2013, 58 (9) 1416-1423
肺复张的操作方法
肺复张的操作一评估1 患者镇静肌松–患者能否耐受较高的PEEP预氧合–避免肺复张过程中的缺氧–通常维持原来的FiO2（便于评价肺复张效果）2 通气方式选择定压通气方式而非定容通气方式（更好地控制气道压力）压力控制模式而非压力支持模式（更好地控制复张时间）视复张压力与循持环状态而不同，压力越高, 时间越短二方法1控制性肺膨胀（SI）法CPAP模式：PS 0，PEEP30~40cmH2O，持续20~50sBIPAP：Ph/Pl 30~40cmH2O，持续20~50sInsp Hold：设置吸气压在40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20~40s优点：作用短暂要维持疗效，需要维持应用足够高的PEEP水平和反复地实施对血流动力学影响较小2PEEP递增法保持吸气峰压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP到达35cmH2O，维持30秒，随后吸气峰压与PEEP每30秒递减5cmH2O首先将FiO2调至100%确定肺复张：在原有的PEEP水平基础上逐步提高PEEP，每次提高5cmH2O，保持30~60s，如果PaO2+PaCO2≥400cmH20，则认为已经达到肺复张，此时PEEP压力为复张压力确定萎陷时的压力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降＞10%，此时的PEEP为肺泡萎陷时的压力确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP压力2cmH2O的水平3压力控制（PCV）法将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到40~45cmH2O，维持30~60s优点：与控制性肺膨胀相比，压力控制法能够得到相同的或更好的效果，平均气道压较低，对血流动力学影响较小4 Sigh5 HFOV6 俯卧位其他三评价肺复张效果a FiO2维持b 判断肺开放标准(塌陷肺泡<5%)–PaO2/FiO2 > 400–PaO2/FiO2 > 300–PaO2 + PaCO2 > 40C 需要频繁复查血气2 A 维持FiO2在原有水平B 通过观察SpO2的变化评价肺复张c 避免频繁复查血气没有一致的判断标准注：如复张效果不明显, 可以逐步增加PEEP–通常每次增加5 cmH2O–开放压力 60 cmH2O是安全的四 PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷一般情况下–FiO2应当减低到<如果降低PEEP导致氧合下降–应当重新设定PEEP–肺泡塌陷时不应增加FiO2。
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Albecita结合CT研究发现呼气相最大拐点可获
得最佳的肺复张
AJRCCM 2004; 170:1066-1072
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肺复张策略—高PEEP
肺复张手法—高PEEP
肺复张手法是指在一短暂的时间内以较高的CPAP或 PEEP，一般是30-45 cmH2O不等，使尽可能多原先萎 陷的肺泡复张，其目的就是把具有潜在复张可能的肺 泡都打开。 持续时间一般是40秒至两分钟不等 。某些肺泡需要这
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How Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung?
Airway Trauma
“Stretch” “Shear”
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Regional Spectrum of Opening Pressur
Recruitment is Pressure Dependent
100 Total Lung Capacity [%] 80
R = 100% R = 93% R = 81%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
60
40 20
1/5 of “Recruitable” Units
R = 59%
0
R = 22%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
4、PEEP可以据需要调至15 - 20 cmH2O
What is the extent of the patient's lung injury?
NIH ARDSnet
FiO2 PEEP
What is the patient' chest wall (Cw) compliance? NORMAL
0
10
R = 0%
20 30 40 儿童网 Pressure [cmH2O]
50
60
Inflation / Recruitment
100
5 patients, ALI / ARDS
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Recruitment and inflation %
5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20-24
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P-V曲线选最佳PEEP
Vt (ml)
Zone of Overdistension
Zone of Atelectasis
Paw (cmH2O)
儿童网
P-V曲线选最佳PEEP
80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
.
Inflation % Recruitment %
50
儿童网
Paw [cmH2O]
CONSTANT FLOW
0.08 0.06
UPPER LUNG
Over distended
IMPEDANCE CHANGES
R = 0%
20 30 40 儿童网 Pressure [cmH2O]
50
60
Opening and Closing
50
5 patients, PressuresALI / ARDS
From Crotti et al AJRCCM 2001.
40
30 20
Some units can’t be kept open by any reasonable PEEP!
40
30 20
Opening pressure Closing pressure
%
10
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 儿童网 Paw [cmH2O]
Some Lung Units May Always Be Opening and Closin
呼气相 最大拐点
高位拐点
低位拐点
儿童网 Crit Care Med 2004; 32: 1358-1364
ICU应用PEEP对比
最佳PEEP
– PEEP level is at low
lung volume and below critical opening pressure.
LOW -obesity -edema -abdominal hypertension
Target PaO2>60-80 What FiO2 is required to achieve this?
FiO2
Normal Cw Compliance PEEP in cmH2O
Low Cw Compliance PEEP in cmH2O
Opening Pressure
Superimposed Pressure
Inflated
0
Small Airway Collapse
10-20 cmH2O
Alveolar Collapse
(Reabsorption)
20-60 cmH2O
Consolidation
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(modified from Gattinoni)
Crit Care Med 2003; 31:2592-2597
目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。
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背景
ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。
不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张， 加重ARDS业已存在的肺损伤。
N Engl J Med 2004; 351: 389- 390
600
PaO2/FiO2(mmHg)
40
400
20
200
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 steps PEEP 儿童网 P/F
0
南京的改良
应用于肺出血，获得成功。
连续应用两例ARDS小儿，均于维持氧合第17天时，心
Marini JJ et al. Crit Care Med 2004
Recruitment
Basic Principles Methods for Recruitment Experimental Studies and Clinical Trials
– Efficacy
– Hazards
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病变前侧轻、背侧重(重力依赖）
儿童网 Curr Opin Crit Care 2004, 10:549-557
ARDS病人肺部病变不均匀
Curr Opin Crit Care 2004, 10:549-557
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病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖）
如何选择PEEP
根据经验选择PEEP 根据压力容量曲线选择最佳PEEP 肺复张策略 – 高PEEP
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根据经验选择PEEP
提高PEEP
1、并非指高PEEP，而是改变原先的低PEEP习惯
2、可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复 张，减少剪切力所致的肺损伤 3、FiO2为0.6时，PEEP一般不能低于10 cmH2O
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处
置
PIP逐渐调高到60 cmH2O
PEEP逐渐高到20 cmH2O
应用表面活性物质2支
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患儿，陈欣宇， 女，8岁，水痘肺 炎合并ARDS
么长时间才能打开；肺表面活性物质需要一定的时间
在新复张的肺泡表面展开重构 。
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肺复张策略
肺复张策略是一种以高 PEEP或极高PEEP为手
– PEEP increased to
optimize compliance.
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P-V曲线选最佳PEEP
最佳PEEP的选择
最佳PEEP=低位拐点+2 cmH2O Hickling数学模型示不是低位拐点而是呼气相
最大拐点才是选择最佳PEEP的依据
脏问题死亡。
吸痰时提高PEEP至1.5倍。
至加拿大后，改小潮气量通气，大获成功，连续救活许
多ARDS病儿。
全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。
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肺复张策略—高PEEP
肺复张手法的研究
NIH ARDSnet 应用CPAP 35 – 40 cmH2O持续30秒治 疗96例ARDS病人，发现应用后10分钟及1小时可改 善氧合，但不持久，安全性好。
Opening pressure Closing pressure
%
10
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 儿童网 Paw [cmH2O]
Larger Tidal Volumes Recruit
50
Vt 1
Vt 2
From Crotti et al AJRCCM 2001.
100 80
R = 100% R = 93% R = 81% Shorter Lever Arm Increased Collapse R = 59% 1/5 of All Recruitable Units
60
40 20
From Pelosi et al AJRCCM 2001
R = 22%
0
0
10
最佳PEEP与肺复张策略
南京医科大学附属南京儿童医院
喻文亮
呼吸机 相关性肺损伤
机 制
肺泡过度扩张
肺泡周期性 萎陷与复张
对 策
小潮气量
!
最佳PEEP 肺复张策略
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?
我的探索
复旦大学儿科医院