最佳PEEP与肺复张策略分析
COPD患者呼吸机参数调节
COPD患者呼吸机参数调节1、通气量：每分钟通气量的大小可决定PaCO2的高低。
由于COPD患者基础PaCO2偏高，为保持体内酸碱平衡，肾脏对HCO3—重吸收增多。
PaCO2变化较快，而肾脏对HCO3—的调节需数日，因此，对COPD患者进行机械通气应避免调节得过大，否则会引起碱血症，使病情复杂化。
一般先设置为8—10L/min。
2小时后根据血气分析复查结果再行调节，正确的方法是使患者PaCO2缓慢下降。
在2—3天内下降到理想水平（50—60mmHg）2、吸/呼时间比：在容量转换呼吸机上，吸呼时间比是由潮气量，呼吸频率和吸气流速共同决定的。
COPD患者的吸/呼时间比=（吸气时间+暂停时间）/呼气时间，一般可选择1：2.5左右，呼气时间不宜过短。
3、吸气流速：有吸气流速按钮，可直接调整其大小，如果没有此按钮，则需通过改变潮气量、呼吸频率及吸/呼时间比来调整。
4、吸入气氧浓度（FiO2）：FiO2不宜过大，原则上只要维持SaO2>90%即可，一般尽快使FiO2控制在40—50%以下5、PEEP：由于COPD患者存在气道的动态陷闭，使其呼气不完全，形成动态过度通气状态，产生PEEPi，在机械通气时适度给予外源性PPEP，可对抗PEEPi，扩张气道，减少呼吸功，改善人机对抗。
但需注意容易气胸等并发征。
6、撤离：标准潮气量>5—8ml/kg，肺活量>10—15ml/kg，每分通气量≤10L/ml,最大吸气压（Pimax）≤-20cmH2O。
撤机模式：SIMV+PSV法，间断直接脱机法。
重症哮喘机械通气的适应症：大多数专家认为，重症哮喘具备下列情况中的一种或两种时可使用机械通气：<1> 出现严重呼吸困难，不能说话，大汗淋漓，意识障碍。
<2> 出现明显的呼吸肌疲劳，即辅助呼吸肌参与运动，特别是出现胸腹矛盾运动者。
<3> 呼吸频率>30次/分，在吸入气FiO2为50—60%时，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg.。
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征目的：观察肺保护和肺复张通气策略(RM)治疗急性呼吸窘迫综合征的效果。
方法：28例急性呼吸窘迫综合征采用肺保护和肺复张通气策略治疗，应用小潮气量和高呼气末正压(PEEP)，先设置小潮气量(5～8ml／kg)以保护肺，后用持续气道正压通气(CPAP)，压力达35cmH2O以保持肺复张，持续45s后，PEEP调为20cmH2O，然后PEEP每20min下降2cmH2O，直到“最佳PEEP”，为(14.3+3.5)cmHzO。
合理镇静止痛，随着病情改善，逐步下调呼吸机的辅助水平，直至撤机。
结果：18例顺利撤机，10例死亡。
撤机者临床症状明显好转，呼吸从(505=8)次／min降至(26±4)次／min(P＜0.01)，PaO2从治疗前(45.65=4.8)mmHg 提高到(127.84+12.3)mmHg(P＜0.01)，静态肺顺应性(Cs)从(28±10)ml／cmHzO提高到(108+12)ml／cmH2O(P＜0.01)，氧合指数(PaO2／FiO2)从低于200mmHg提高到大于300mmHg以上，吸氧浓度(FiO2)从高浓度(大于60％)降到低浓度(低于33％)。
结论：肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床效果显著，是一种安全有效的治疗技术。
标签：肺保护；肺复张；ARDS；小潮气量；PEEP我院自2000年10月至2005年10月收治各种病因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者28例，笔者采用回顾性分析，现总结如下。
1资料与方法1.1临床资料28例中男18例，女10例；年龄38～72岁，平均58岁。
其中混合外伤10例(并DIC 2例)，休克4例，有机磷中毒1例，COPD并严重感染8例，胆道感染3例，阑尾脓肿破溃2例。
1.2诊断标准均符合ARDS诊断：①有发病的高危因素，中性白细胞增多及其诱发ARDS。
②急性起病，呼吸频数和／或呼吸窘迫。
如何进行呼吸机的PEEP设置
如何进行呼吸机的PEEP设置呼吸机的PEEP设置是呼吸机治疗中非常重要的一项参数，在合理设置PEEP的基础上，可以改善患者的通气和氧合情况，提高治疗效果。
本文将介绍如何进行呼吸机的PEEP设置。
一、呼吸机PEEP的定义与作用PEEP是正压呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure）的缩写，指呼气末的正压水平。
呼吸机在患者呼气末给予一定的正压，能够维持肺泡的通气和氧合，改善肺泡塌陷，提高肺膨胀力，增加功能残气量。
PEEP设置合理可以预防和改善肺不张，提高功能残气量和补偿性肺水肿，改善氧合，减少氧耗，降低呼吸功，帮助患者恢复肺功能和改善通气状态。
因此，正确设置PEEP对于呼吸机治疗至关重要。
二、呼吸机PEEP设置原则1.个体化原则：呼吸机的PEEP设置应根据患者具体情况进行调节。
患者的病情、患者对PEEP的反应以及其他相关因素都需要被综合考虑。
2.逐步上调原则：在初始设置PEEP时，一般应选择较低的水平，然后逐步增加来观察患者的反应，并根据患者的具体情况进行调整。
3.目标导向原则：设置PEEP的目的是改善通气和氧合状况，因此，应该根据患者的病情和需要设定合适的目标。
三、PEEP设置的步骤以下是呼吸机PEEP设置的主要步骤：1.首先，获取患者的基本信息：包括患者的年龄、身高、体重等，还要了解患者的病史、呼吸系统疾病的诊断和治疗情况等。
2.其次，明确呼吸机的类型和型号，并了解其功能和参数设置的方法，根据具体呼吸机的说明书操作。
3.根据患者的病情选择合适的PEEP水平。
一般来说，PEEP设置的初始水平为5-8 cmH2O，可根据患者的具体情况逐渐调整，但不宜超过15 cmH2O。
4.根据患者的反应调整PEEP。
根据患者的通气和氧合情况观察PEEP的效果，并根据需要逐渐增加或减少PEEP水平。
5.定期进行评估和调整。
在呼吸机治疗过程中，应定期对患者进行评估，并根据患者的实际情况调整PEEP水平。
最佳PEEP测定方式
最佳PEEP的测定方式天才的构思，凡人的解读----关于Stress index的试探对于ARDS患者的机械通气医治，目前已经形成了共识：肺保护性通气策略，尽可能减少呼吸机相关肺损伤的发生。
肺保护性通气策略，核心是小潮气量、低平台压和适合的PEEP 水平。
对于小潮气量和低平台压，大体已经达到一致的观点，但适合的PEEP水平如何来肯定，却始终是一个难以解决的问题，前段时刻在drqin的相关专题帖中也曾有过讨论，高分辨率CT、P-V曲线分析、动态顺应性监测等都能够提供一些有价值的线索。
方式很多，各有所长，其中有一种个人感觉虽然不必然是最正确的，但却是最具想象力和创造性，最能让人击节称赏的天才假想，它，就是Stress index。
Stress index，国内有把它翻译成为“肺牵张指数”，个人理解它的含义能够简单的表述为反映机械通气进程中肺顺应性转变的指标，进而言之也是反映ARDS病人肺泡塌陷和复张程度的指标。
提出Stress index概念的最大意义，在于试图采用直观的单一的指标来反映通气进程中肺泡复张的程度，并由此指导选择合理的机械通气策略。
看着很枯燥，不是我的风格。
其实Stress index就是一个工具，傻瓜化的工具，通过一个数字，就可以够告知咱们对于眼前的那个ARDS病人，咱们呼吸机的参数设置是不是正确，专门是PEEP的设置是不是合理。
听着是不是很神奇？老实说，真的，很神奇，而能想出这种天才创意的牛人，更神奇。
个人感觉Stress index那个概念很独特，很值得学习研究，但相关的讨论很少，所以提出一些自己肤浅的熟悉，供大家讨论，也希望更多有相关经验的同道不吝赐教，分享自己的经验。
一、英雄也须问出处---Stress index的概念万变不离其宗，再怎么神奇，它的理论基础仍是咱们超级熟悉的内容。
Stress index，其本质就是对压力-时刻曲线的一种“另类”的解读方式。
只是，当咱们大多数人还在纠缠于LIP、UIP等等概念的时候，有的牛人，以其独到的目光，独辟蹊径，从另外一个角度给咱们揭露了问题的本质。
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展李超;王在义【摘要】1967年Ashbaugh首先提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念，并把应用呼气末正压（PEEP）作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2009(032)004【总页数】3页(P495-497)【作者】李超;王在义【作者单位】新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R563.81967年Ashbaugh[1]首先提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的概念，并把应用呼气末正压(PEEP)作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter[2]首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
1992年Lachmann[3]提出了“开放肺策略”。
Lim等[4]发现肺复张(RM)后氧合能力的改善与RM后采用的PEEP的水平有关。
在具体的实施中,Barbas等[5]提出不同PEEP设置方法，可至今尚无一致的意见。
PEEP水平的调整和合适PEEP的选择仍然是困扰临床医师的常见问题。
1 ARDS的病理生理改变ARDS早期以肺部渗出性改变为特征，主要表现为双侧肺间质和肺泡的水肿，以致肺不张、肺内分流增加、气体交换功能受损和肺顺应性下降。
最佳peep选择
复张后肺牵张指数b=l时患者氧合、顺应 性、肺复张容积明显改善，能够反映肺 泡处于开放状态，可作为 ARDS 患者最 佳PEEP的选择方法。
b ＞ 1时，肺泡过度膨胀。 b ＜ 1时，肺泡重新塌陷。
浅谈如何选择最佳PEEP
PEEP---呼气末正压
PEEP的作用
1、增加肺容积 2、提高平均气道压 3、改善氧合 4、抵消内源性PEEP
PEEP对循环的影响
胸腔内压力 回心血量 心输出量
病理状态下PEEP的作用
➢ 维持肺开放，防止复张的肺泡、气道再 次塌陷
➢ 避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切 力，减轻呼吸机相关性肺损伤
优点：目标明确、原理简单
缺点：需要反复进行血气分析检查，操 作繁，设定较高水平的PEEP， 然后逐步缓慢降低PEEP水平，每次 2cmH2O，同时观察每次PEEP调整后的肺 动态顺应性的变化，直到肺动态顺应性 突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水 平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。
选择合适水平呼气末正压(PEEP)维持肺 开放，防止肺泡再次塌陷
如何选择最佳PEEP
过低---肺泡再度塌陷
过高---肺泡过度膨胀---肺损伤
肺静态P—V曲线
V
P
氧合法
充分肺复张后，直接将PEEP设置到较高 的水平，然后每隔一段时间将PEEP降低 2cmH2O，直至PaO2/FiO2的降低大于5%， 此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后， 将PEEP水平调至PaO2/FiO2降低大于5% 时的PEEP+2cmH2O，即为最佳PEEP。
要求呼吸机具有监测肺动态顺应性的功 能，最好能监测每次呼吸肺动态顺应性 的变化曲线。
CT法
充分肺复张后，将PEEP水平设定在较高 水平，每次降低PEEP水平后复查CT，观 察肺容积的变化。
急性呼吸窘迫综合征肺复张手法的可行性评价
急性呼吸窘迫综合征肺复张手法的可行性评价作者：张晓勤吴娅秋来源：《中国现代医生》2012年第34期[摘要] 机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的最主要手段之一。
近年来肺复张手法的提出是对肺保护性通气策略的一个补充。
本文就为什么在ARDS治疗过程中要考虑使用肺复张手法，肺复张手法是否真的能使肺复张，对ARDS患者实施肺复张手法是否安全，以及如何实施肺复张等问题作一综述。
[关键词] 急性呼吸窘迫综合征；肺复张[中图分类号] R563 [文献标识码] Ａ [文章编号] 1673-9701（2012）34-0031-02到目前为止没有专门设计的随机对照研究来确定对ARDS患者实施肺复张手法是否可以提高生存率，因此还很难对ARDS患者实施肺复张手法的可行性进行评估。
但是，关于肺复张手法在ARDS机械通气中的应用已经作了大量研究。
本文就在ARDS治疗过程中使用肺复张手法的病理生理基础，影响肺复张手法效果的重要因素，肺复张手法的安全性，以及如何实施肺复张等问题作一综述。
1 ARDS患者使用肺复张手法的病理生理基础肺泡大量塌陷是ARDS病理生理改变的基础，它是导致肺容积明显减少、肺顺应性明显降低、通气/血流比例失调的最重要的原因之一。
大量塌陷的肺泡使肺泡表面活性物质丢失，加重肺部感染，产生生物性肺损伤，并且周期性的肺泡塌陷与复张可导致去复张性肺损伤[1]。
因此从ARDS 的病理生理特点和肺泡塌陷造成的严重后果来看，采取积极有效的措施，使塌陷肺泡复张，并保持开放状态，就显得很有必要。
2 影响肺复张手法效果的重要因素目前关于肺复张手法使肺复张的能力以及持续时间仍有相当大的争论。
大量的资料提示肺复张手法带来的益处至少能持续一段时间[2-7]。
这可以分为两种情况：①肺复张后氧合的改善能持续几个小时[2-4]；②肺复张后氧合的改善只能持续很短的时间[5-7]。
两种情况最大的不同在于肺复张后呼吸末正压（PEEP）水平的设置。
肺保护性通气策略
肺保护性通气策略随着对机械通气的深入研究,一些治疗观念也在发生转变,通气模式不断更新,肺保护性通气策略也越来越受到重视ALI 实施机械通气, 除了要保证基本的氧合和通气需求, 还应尽量避免VILI的发生。
针对VILI 的发生机制, 相应的肺保护性通气策略应达到以下两点: ①应使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平) , 以减少肺萎陷伤, 其实质是呼气末正压(PEEP) 的调节。
②在PEEP 确定后, 为了避免吸气末肺容积过高, 就必须对潮气量进行限制, 使吸气末肺容积和压力不超过某一水平, 以减少容积伤和气压伤。
压力控制通气策略(确定最佳PEEP)压力容积曲线(P —V) :呼吸系统的P —V 曲线是描述整个呼吸系统静态机械特征, 对于严重肺疾病是唯一测定肺功能的方法。
在曲线的开始段有一向上的拐点称为低位拐点(lower inflection point , LIp) , 代表吸气顺应性改善,是萎陷肺泡复张的点, 所对应的压力(Pinflex) 为逐渐增加PEEP 时肺泡突然大量开放时的压力切换。
在呼气末使用等于或略高于Pinflex 的压力水平, 将会产生明显的肺泡幕集作用, 使较多的肺泡维持在开放状态, 从而避免了终末气道和肺泡反复塌陷和复张的剪切力所致的肺损伤。
目前, 许多学者把Pinflex +0.2～0.29 kPa (2～3 cmH2O) 的压力水平作为最佳的PEEP (Best PEEP) , 以此指导PEEP 的调节。
在低位拐点之后, 肺顺应性最大, 容积与压力呈直线关系。
在曲线末可见一向下的拐点, 称为高位拐点(Uperinflection point , UIP) , 所对应的压力以Pdeflex 表示,此点提示当潮气量超过该点的容积时, 大部分肺泡将处于过度扩张状态, 顺应性下降, 容积伤将难以避免。
由于肺容积较低和较高均可引起肺损伤, 所以机械通气应在上下拐点之间的“安全区”进行。
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Cyclic Collapse?
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be kept open by any reasonable PEEP!
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Larger Tidal Volumes Recruit
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Opening
and
Closing
PressuresALI
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patients, ARDS
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Some units can’t
From Crotti et al AJRCCM 2001.
多ARDS病儿。 全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。
儿童网
肺复张策略—高PEEP
肺复张手法的研究
NIH ARDSnet 应用CPAP 35 – 40 cmH2O持续30秒治 疗96例ARDS病人，发现应用后10分钟及1小时可改 善氧合，但不持久，安全性好。
Crit Care Med 2003; 31:2592-2597
10
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NIH ARDSnet
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5
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20-24
儿童网
P-V曲线选最佳PEEP
最佳PEEP的选择
最佳PEEP=低位拐点+2 cmH2O Hickling数学模型示不是低位拐点而是呼气相
最大拐点才是选择最佳PEEP的依据
AJRCCM 1998; 158: 194-202
Albecita结合CT研究发现呼气相最大拐点可获 得最佳的肺复张
AJRCCM 2004; 170:1066-1072
儿童网
儿童网
儿童网
儿童网
处置
PIP逐渐调高到60 cmH2O PEEP逐渐高到20 cmH2O 应用表面活性物质2支
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患儿，陈欣宇， 女，8岁，水痘肺 炎合并ARDS
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Recruitment and inflation %
Inflation / Recruitment
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From Crotti et al AJRCCM 2001.
如何选择PEEP
根据经验选择PEEP 根据压力容量曲线选择最佳PEEP 肺复张策略 – 高PEEP
儿童网
根据经验选择PEEP
提高PEEP
1、并非指高PEEP，而是改变原先的低PEEP习惯 2、可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复
张，减少剪切力所致的肺损伤 3、FiO2为0.6时，PEEP一般不能低于10 cmH2O 4、PEEP可以据需要调至15 - 20 cmH2O
For The Same Plateau Pressure, PEEP Recruits
More Effectively Than Tidal Volume
Richard et al
儿童网
Recruitment is TimeDependent
ww~w.4f601.cSoEmC儿O童N网DS
儿童网
肺复张策略
肺复张策略是一种以高 PEEP或极高PEEP为手 段，促使ARDS病人萎 陷的肺泡复张或完全复 张、以改善氧合，减轻 肺泡周期性萎陷与复张 所致的呼吸机相关性肺 损伤。
PEEP(cmH2O )
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儿童网 Paw [cmH2O]
Some Lung Units May Always Be Opening and Closin
儿童网
肺复张策略—高PEEP
肺复张手法—高PEEP
肺复张手法是指在一短暂的时间内以较高的CPAP或 PEEP，一般是30-45 cmH2O不等，使尽可能多原先萎 陷的肺泡复张，其目的就是把具有潜在复张可能的肺 泡都打开。
持续时间一般是40秒至两分钟不等 。某些肺泡需要这 么长时间才能打开；肺表面活性物质需要一定的时间 在新复张的肺泡表面展开重构 。
What is the patient' chest
wall (Cw) compliance?
NORMAL
LOW -obesity -edema -abdominal hypertension
Normal Cw Compliance PEEP in cmH2O
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Low Cw Compliance PEEP in cmH2O
ICU应用PEEP对比
最佳PEEP
– PEEP level is at low lung volume and below critical opening pressure.
– PEEP increased to optimize compliance.
儿童网
儿童网
复张前 14 hr后
儿童网
林怡霏，女，４岁， ALL化疗后合并ARDS
OLC+RM
72 hr 儿童网
肺出血
均获成功
儿童网
动物实验 (2005-03-31)
PEEP、 PIP与 PaO2/FiO2值
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600
p r essu r e(cmH 2O) PaO2/FiO2(mmHg)
What is the extent of the patient's lung injury?
Target PaO2>60-80 What FiO2 is required to
achieve this?
FiO2
0.3 0.4 0.5 0.6* 0.7* 0.75* 0.8* 0.9* 1*
病变前侧轻、背侧重(重力依赖）
Curr Opin CrwitwwC.f6a1.rcoem 2儿0童0网4, 10:549-557
ARDS病人肺部病变不均匀
Curr Opin Crit Care 2004, 10:549-557 儿童网
病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖）
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Amato
How Much Collapse Is Dangerous?
Full RecrIut iDtempeenndtsNonetehdesPlHateigauh Pressure
肺泡周期性萎陷与复张
Barbas CSV. Crit Care Med 2003
肺泡周期性萎陷与复张的临床判断
ARDS病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 (crackles)或水泡音尤其是吸气末捻发音提示 存在肺泡周期性萎陷与复张.
此时应用肺复张手法及调高PEEP后，罗音可消 失。
Marini JJ et al. Crit Care Med 2004
Total Lung Capacity [%]
100
R = 100%
80
R = 93%
60 Shorter Lever Arm
Increased Collapse
R = 81%
1/5 of All Recruitable Units
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