神经重症监护患者的液体治疗
神经重症患者的液体管理,看看最新共识怎么说
神经重症患者的液体管理，看看最新共识怎么说医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
导读：液体管理是神经重症患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺血的防治。
近日，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新神经重症监护患者液体治疗共识建议，为临床医生提供了指导，以下是本指南的主要推荐意见，供大家参考。
推荐强度说明强推荐：专家共识小组中有80%以上的成员投票赞成或反对这一立场；弱推荐：当赞成票或反对票达到80%的门槛时，将该推荐设为弱推荐；没有建议：赞成票或反对票未达到80%。
神经重症患者的一般液体管理1. 推荐使用晶体液作为神经重症患者的首选维持液（强推荐）。
?2. 建议不要在神经重症患者中使用胶体液、含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液、白蛋白作为神经重症患者的维持液（低渗溶液：渗透压小于260 mOsm/L）（强推荐）。
?3. 建议不要在急性缺血性卒中患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白（强推荐）。
4. 对于低血压的神经重症患者，建议使用晶体液作为一线复苏液体（弱推荐）。
?5. 不建议在低血压的神经重症患者中使用合成胶体作为复苏液（弱推荐）。
?6. 不建议在低血压的神经重症患者中使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液（强推荐）。
? 7. 不建议在低血压的神经重症患者中使用低剂量（4%）白蛋白作为复苏液（强推荐）。
? 8. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白作为复苏液（弱推荐）。
? 9. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高渗盐水作为复苏液（弱推荐）。
10. 建议临床医生在给神经重症患者进行补液期间，考虑以正常血容量为目标（弱推荐）。
? 11. 建议整合多个血液动力学变量，来指导多模式的治疗方案，从而优化神经重症患者的液体治疗（强推荐）。
? 12. 在对神经重症患者的液体治疗进行优化时，建议使用动脉血压和液体平衡作为主要终点指标（强推荐）。
危重病人的液体管理护士培训
05
T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分
06
心律失常：快速型房颤
07
夜间转ICU，机械通气，呼吸窘迫，40次/分
08
严重脓毒症、ARDS（间接性）、获得性凝血病
09
APTT:56s，输注血浆
术后病情
患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：100），腹肌紧张，引流管引出粪性液体
＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）
10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快
血容量减少与临床
各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
液体复苏
大量晶体液导致组织水肿
女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机
感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰；
感染为主，还是以心衰为主？
心衰为主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰
4.病例5
CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清，HR92bpm，氧合指数220
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）
大量晶体液导致组织水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
ICU个体化液体复苏技术介绍
ICU个体化液体复苏技术介绍摘要静脉输液的管理对危重患者来说是最常见的问题之一，也是重症监护医学干预措施中最具争议不休的问题之一。
尽管成千上万的患者已经入选了大规模的液体替代策略试验，但这种共识仍然难以达成，而且实践起来也存在广泛的差异。
由于危重患者具有显著的差异性，一刀切的方法不可能成功，不能适用于所有情况。
来自基础、动物和临床研究的最新数据表明，液体复苏可能与严重的副损伤相关。
目前在临床实践中，快速补液治疗仍有几个重要的局限性和关注点。
这些问题包括，但不仅限于此：包括：缺乏公认的定义；有限的和短暂的生理学效应；无证据表明对患者的结局有相关影响；以及可能导致液体过负荷，特别是在没有评估容量反应性和无明确复苏目标和安全极限时。
危重症患者的液体管理要求临床医生将异常的生理学参数纳入临床决策模型，该模型还包括可能的诊断以及特定患者可能的相关风险或获益。
个体化液体复苏需要仔细关注并记住CIT TAIT：临床情况、适应症、目标、时机、液体量、输注策略和液体类型。
研究议题应侧重于实验和临床研究：以便于我们更好地理解液体输注产生的生理学效应，例如对于糖萼的理解；评价新型液体类型；评估新型液体最小化方案；研究对入选患者和临床情况不含液体策略的影响；以及将液体治疗与其他干预措施进行比较。
自适应平台的试验设计可以为我们提供工具，以评估这些类型的干预措施在本质上应用于多样化的重症监护室群体中，显然假设治疗效果可能是异质性的。
背景尽管并没有普遍接受的定义，但个体化医学被描述为“利用个体的表型和基因型（例如分子特征分析、医学成像、生活方式数据）以便在合适的时间为合适的人量身定制正确的治疗策略，和/或确定疾病的易感性，和/或提供及时和有针对性预防的一种医学模式”。
欧盟卫生部长在2015年发表的关于患者个体化医疗的理事会的结论中使用了这一定义。
因为ICUs多年来的发展，人们可能认为，其为实时的个体化医疗提供了终极场所。
现代化的ICUs提供了大量的、容易获得的具体患者的数据，如重要的血液测试、侵入性和非侵入性血流动力学和呼吸监测、床旁超声、以及许多其他的措施和参数，以帮助我们指导治疗。
NICU患者液体管理PPT课件
控制液体出入量
精确记录出入量
详细记录患者24小时内的 液体入量和出量，包括尿 量、引流量、呕吐量等。
调整输液速度
根据患者出入量情况和病 情需要，及时调整输液速 度，避免过快或过慢。
及时处理异常情况
发现患者出入量异常时， 及时分析原因并处理，如 调整输液方案、使用利尿 剂等。
个体化治疗方案
评估患者病情
02
密切观察患者病情变化，及时调 整治疗方案。
其他相关并发症的预防与处理
其他并发症预防措施 加强患者营养支持，提高机体免疫力。
保持室内空气流通，减少感染机会。
其他相关并发症的预防与处理
加强患者皮肤护理，避免压疮等并发症的发生。 其他并发症处理措施 针对不同类型的并发症，给予相应的治疗措施。
其他相关并发症的预防与处理
步。
THANKS
加强病情观察，及时发现并处理并发 症的迹象。
与相关科室协作，共同制定治疗方案 ，确保患者安全。
06 总结与展望
本次项目成果总结
完成了对NICU患者液体管理现 状的全面调研和分析，为后续 研究提供了重要参考。
建立了基于临床数据的NICU患 者液体管理模型，实现了对患 者液体平衡的精确监测和评估 。
全面了解患者的病情、病史、 合并症等信息，制定个体化的
治疗方案。
考虑患者年龄和体重
根据患者年龄和体重，调整输 液量、药物剂量等治疗方案。
关注患者营养状况
注意患者的营养状况，合理补 充营养物质，提高患者免疫力 。
及时调整治疗方案
根据患者病情变化和治疗效果 ，及时调整治疗方案，确保治
疗效果最佳。
03 液体管理方法与措施
适当的液体治疗可以改善患者的循环 状况，有助于疾病的恢复和康复。
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则尽管液体管理是重症监护中最常见的治疗干预之一，但它也有可能造成很大的危害，因为过度的液体复苏可能导致糖萼降解和内皮损伤。
液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。
新兴的“液体管理”概，类似于抗生素管理，重点关注4个D（药物、剂量、持续时间和降级）、4个问题（何时开始和何时停止液体治疗，以及何时开始和何时停止液体去除）、4个适应症（复苏、维持、替代和营养）以及描述4个液体阶段的ROSE模型（复苏、优化、稳定和排出）ROSE模型R（复苏阶段）：关键的复苏阶段，重点是病人的抢救和早期充分的液体管理（EAFL），如根据SSCG，每小时30ml/kg，或在5-10分钟内给予4ml/kg的液体挑战/推注。
触发液体治疗的条件（休克）：MAP < 65mmHg，GEDVI < 640ml/m²，REVDVI < 80ml/m²，CVP < 8mmHg，PAOP < 10mmHg。
O（优化阶段）：重点是器官抢救（维护）并避免液体过量（液体积累）。
目标是中性液体平衡。
停止液体治疗的条件（无反应）：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI < 850ml/m²，CI > 2.5L/min/m²。
S（稳定阶段）：重点是器官支持（体内平衡）。
晚期保守液体管理（LCFM）定义为初始损伤后一周内连续两次负液体平衡。
触发液体去除的条件：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI > 850ml/m²。
E（排出阶段）：重点是器官恢复并减少液体过量（在没有休克状态下），需要晚期液体去除（LGFR）和负液体平衡。
停止液体去除的条件：MAP/APP < 55/45mmHg，SV < 5%.面板A中的ROSE模型概述了从复苏到排出的4个液体管理阶段，确保在不同的病理生理状态下进行适当的液体管理和去复苏。
神经重症监护患者的液体治疗： ESICM专家共识及临床实践推荐
神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensive care，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征[颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebral ischemia，DCI)的处理]。
关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。
仅有为数不多的高质量证据来指导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。
一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumatic brain injury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterial ischemic stroke，AIS)或脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Score，GCS)评分<9分]患者。
二、结果每节的组织结构如下：对于每个问题，基于GRADE流程对可用证据进行分析；当研究之间的异质性太大而不能合并成总体证据时，将报告单个研究的GRADE(每个问题的GRADE详细资料参见ESM GRADE)。
在每节的最后报告治疗推荐。
表1对所有治疗推荐进行了总结。
表1 神经重症监护(NIC)患者液体治疗的推荐总结(详见“方法学”部分)一、NIC患者的一般液体管理1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)2、不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和低渗液体或自蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)3、不推荐急性缺血l生卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)6、不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)8、不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)11、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESM SGl Q1 GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25％)白蛋白组(n=422)90 d时转归与生理盐水组(n=419)相当。
神经重症最新专家共识
GRADE
非常低质量证据 反对
• 非常低质量证 据
• （根据详细研 究发觉赞成或 反对）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q4：是否有证据表白高渗生理盐水能够改善预后
GRADE
• 一项多中心RCT使用NTS和MAN对TBI患者进行院前复苏，用GOS-E 高质量证据
神经重症患者旳一般液体管理（续）
推荐 11、推荐采用多模态措施，整合多种血流动力学变量旳指导下，优化NIC患者旳液体治疗（强推荐） 12、推荐NIC患者考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗旳主要参照（强烈推荐） 13、提议整合其他变量（如心输出量、血氧饱和度、血乳酸、尿量）以优化NIC患者旳液体治疗（弱推荐） 14、推荐不要单独使用中心静脉压作为指导NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐） 15、提议对于NIC 患者不要使用限制性液体策略（旨在实现整体旳液体负平衡）（弱推荐） 16、提议将液体平衡作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 17、提议监测电解质（钠离子、氯离子）作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 18、提议监测渗透压作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 19、推荐不要使用中心静脉压力监测作为NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q3：是否有证据表白没有ICP监测下能够使用高渗液体？
• 一项RCT研究发觉，针对脑出血患者（n=24）MAN和HTS能够有 效减轻核磁影像学检验发觉中线移位，另一项RCT发目前严重旳 AIS（n=9）中，MAN和HTS对脑血流量增长均是有效旳，这是经 过PET检验发觉旳。
研究同步发觉，预防性旳高容量治疗（涉及晶体及胶体）与正常 血容量疗法比，对CBF、血管痉挛、以及脑梗塞均无影响。
ICU患者的液管理策略
ICU患者的液管理策略ICU患者的液体管理策略在重症监护室（ICU）中，患者的液体管理是至关重要的。
正确的液体管理可以帮助维持患者的生命体征稳定，促进康复。
然而，液体管理策略的选择与实施需要综合考虑多种因素，包括患者的病情、基础疾病、身体状况以及监测参数等。
本文将讨论ICU患者的液体管理策略，包括液体选择、液体平衡监测以及液体管理的目标。
一、液体选择在ICU患者的液体管理策略中，液体的选择至关重要。
根据患者的病情和液体需求，可以选择使用晶体液、胶体液或血液制品。
晶体液包括生理盐水、林格液等，适用于患者的容量不足或轻度失血等情况。
胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉等，适用于患者的容量不足或晶体液不能满足的情况。
血液制品适用于急性大出血或重度失血的患者。
在选择液体时，要根据患者的体液组成、心脏功能、肾脏功能以及血液循环情况综合考虑。
二、液体平衡监测在ICU患者的液体管理中，对液体平衡的监测是必不可少的。
通过监测患者的液体输入和排出情况，可以及时调整液体管理策略，避免容量过负荷或容量不足的情况。
常用的液体平衡监测指标包括每日体重变化、尿量、血液尿素氮（BUN）水平以及电解质浓度等。
同时，还应密切观察患者的生命体征，包括心率、血压、中心静脉压和肺动脉嵌顿压等指标，以评估液体管理的效果。
三、液体管理的目标ICU患者的液体管理目标是保持有效循环血量、维持组织灌注，并避免容量过负荷或容量不足的情况。
为了达到这一目标，应根据患者的特殊需要和监测指标制定具体的液体管理策略。
例如，在感染性休克患者中，早期复苏是关键，需要迅速补充液体以恢复有效循环血量；而在心力衰竭患者中，液体管理的目标是平衡液体输入和排出，维持良好的心脏功能。
总结：ICU患者的液体管理策略是一个复杂而重要的过程。
合理的液体选择、有效的液体平衡监测以及明确的液体管理目标是实现成功液体管理的关键。
通过与多学科团队的合作和专业知识的综合运用，可以优化ICU患者的液体管理，提高治疗效果，促进康复。
神经外科重症患者的监护
案例一：脑外伤重症患者的监护
总结词
脑外伤重症患者需要密切监测生命体征、意识状态和颅内压等指标，及时发现 并处理并发症。
详细描述
脑外伤重症患者通常会出现意识障碍、颅内压升高、脑水肿等症状，需要密切 监测病情变化，及时调整治疗方案，如药物治疗、手术干预等。同时，还需要 注意患者的营养、心理等方面的护理，促进康复。
褥疮是神经外科重症患者 常见的并发症，可能导致 感染、败血症等严重后果 。
定时为患者翻身，减轻局 部受压，促进血液循环。
使用气垫床、泡沫垫等辅 助工具，减轻患者与床面 的接触压力。
保证患者的营养摄入，提 高身体抵抗力。
对于已经形成的褥疮，应 及时清创、换药和处理， 避免感染扩散。
REPORT
CATALOG
加强护理
保持患者皮肤、口腔和泌尿系统的清洁卫生， 减少感染源。
预防性使用抗生素
根据患者的病情和感染风险，预防性使用抗 生素。
及时诊断与治疗
对于已经发生的感染，应及时诊断并使用适 当的抗生素进行治疗。
褥疮的预防与处理
01
02
03
04
05
总结词
定期翻身
使用气垫床、泡 沫垫等辅…
加强营养支持
及时处理创面
注意事项
在给药过程中，应密切观察患者的反应，及时调整药物剂 量和给药方式；同时注意药物的相互作用和配伍禁忌，避 免不良反应的发生。
不良反应观察与处理
镇静剂不良反应
包括呼吸抑制、低血压、心律失常等，应 注意观察患者的呼吸、血压和心电图变化，
及时处理。
抗癫痫药物不良反应
包括认知障碍、肝功能损害、过敏反应等， 应注意监测患者的认知功能、肝功能和过 敏反应情况，及时处理。
麻醉液体疗法
目录 CONTENT
• 麻醉液体疗法概述 • 麻醉液体疗法的基本原理 • 麻醉液体疗法的应用 • 麻醉液体疗法的挑战与解决方案 • 未来发展方向与展望
01
麻醉液体疗法概述
定义与特点
定义
麻醉液体疗法是指在麻醉过程中，通 过输注不同种类的液体，以维持患者 的血容量、血压和心肺功能的治疗方 法。
特点
麻醉液体疗法具有个体化、精准化的 特点，需要根据患者的具体情况，选 择合适的液体种类和输注速度，以达 到最佳的治疗效果。
麻醉液体疗法的重要性
维持血容量
麻醉液体疗法能够快速补充血容量， 维持患者的血液循环稳定，保证重要 器官的血液供应。
改善组织灌注
稳定血压
麻醉过程中，患者可能会出现血压波 动的情况，通过麻醉液体疗法可以及 时调整患者的血压水平，防止低血压 或高血压对机体的影响。
不良反应是麻醉液体疗法中不可避免 的问题之一。在麻醉过程中，患者可 能会出现呼吸抑制、低血压、心律失 常等不良反应。这些反应可能由麻醉 药物的直接作用或与其他药物的相互 作用引起。此外，手术后也可能出现 恶心、呕吐、疼痛等不良反应。
为了降低不良反应的风险，医生应严 格掌握麻醉药物的适应症和禁忌症， 选择适当的麻醉药物和剂量。同时， 应密切监测患者的生理指标，及时发 现和处理不良反应。在手术后，应采 取必要的药物治疗和护理措施，减轻 患者的痛苦和不适。
创新药物
研发新型麻醉药物，提高 麻醉效果和安全性，减少 副作用。
药物组合
研究不同麻醉药物的协同 作用，开发更有效的药物 组合，提高麻醉效果。
药物靶点
深入挖掘麻醉药物的靶点 机制，为新药研发提供理 论支持。
个体化治疗
患者差异
目标导向液体容量治疗及进展
03 目标导向液体容量治疗的 方法
动态监测指标
中心静脉压（CVP）
反映右心前负荷，有助于评估 血容量状态。
脉搏率、血压和毛细血管 再充盈时间
可反映循环血量和血管内容量 。
尿量
可反映肾脏灌注和循环血量。
混合静脉氧饱和度 （SvO₂）
可反映心输出量和组织氧合状 态。
液体选择与输注速度
01
根据患者的病情和需要，选择合 适的晶体液或胶体液进行输注。
未来发展方向
探索新的评估方法
研究更为准确、便捷的评估手段，以便更准确地评估患者容量状 态。
强化个体化治疗
深入研究患者生理、病理特点，制定更为精细的个体化治疗方案。
发展智能化监控系统
利用信息技术和人工智能技术，开发智能化监控系统，实时监测 患者容量状态并自动调整治疗方案。
对临床实践的影响与启示
提高治疗效果
02
根据动态监测指标调整输注速度 ，以维持适当的血容量和组织灌 注。
个体化治疗策略
根据患者的年龄、体重、基础疾病和 生理状态等因素，制定个体化的治疗 策略。
根据患者的反应和监测指标，及时调 整治疗方案，确保治疗效果。
04 目标导向液体容量治疗的 研究进展
临床研究进展
1 2 3
临床应用范围扩大
目标导向液体容量治疗在临床实践中得到了广泛 应用，不仅限于重症监护病房，还扩展到了普通 病房和门诊患者。
和分子水平上探讨了其对机体生理功能的影响。
动物模型研究
02
通过建立动物模型，模拟人类疾病状态下的液体需求和容量状
态，为临床实践提供理论支持和实践依据。
药物作用机制研究
03
对一些常用的治疗药物的作用机制进行了深入研究，以提高药
重症患者补液
.
3
以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为 2000-2500 ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼 出一般是看不到的，所以称作不显性失水。
这些水份主要来自饮水 1000-1500 ml 和摄入的固 态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水 份（内生水）约 200-400 ml。
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7
（二）低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见
原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢 失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起 钾排出过多。
低血钾的临床表现：①中枢及周围神经兴奋性减低症 状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；②消化系统症状： 呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；③循环系统症状：心律失常， 心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。
先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人， 先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压 回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。
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16
安全补时颈静脉充盈不明显， 表示血容量不足；若充盈明显甚至称怒张状态， 表示心功能不全或补液过多。 2. 脉搏：血容量减少会导致心率加快，补液后 脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变 快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。 3. 中心静脉压（CVP）：CVP 是指右心房及上 下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、 心功能与血管张力的综合情况。
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17
CVP 的正常值为 5-12 cm H2O。其一般与血压联合动态 观察，存在以下几种情况： （1）CVP 和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要 加快补液； （2）CVP 降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当 补液； （3）CVP 增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相 对过多，应减慢补液并给予强心药物； （4）CVP 增高而血压正常表示容量血管过度收缩，需要 使用舒张血管的药物； （5）CVP 正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能 不全，应做补液试验，即 10 min 内静脉注入生理盐水 250 ml，若血压升高而 CVP 不变，则为血容量不足，若 血压不变而 CVP 升高，则提示患者存在心功能不全。
神经外科术后重症监护 (2)
部过度扭曲或震动。
二、严密观察病情
包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况等，并按Glasgow 昏迷评分法进行评分和记录。
注意观察切口敷料及引流情况，保持敷料清洁干燥，避免切口感染。 观察有无脑脊液漏，一旦发现，应及时通知医师。为防止颅内感染，头部 包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和 渗液。 术后2～4日是脑水肿高峰期，应按医嘱准确及时（快速）使用脱水药物，注意 观察颅内压增高症状。由于禁食和使用强力脱水剂，应定期监测电解质、 血气分析，准确记录24小时出入液量。
患者躁动而心率不加快，提示脑疝已形成。
二、意识状态
在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为： 各种因素导致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑及下丘脑损伤 以及脑干损伤； 意识障碍的程度反映脑损伤的轻重，而意识障碍出现的早晚和 有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据； 意识状态的观察是重点。
免并发症的发生，促进病人早日恢复 。
四、保持呼吸道通畅
昏迷或后组脑神经麻痹者，吞咽、咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排 出，易导致误吸或坠积性肺炎。 应及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。观察病人有无呼吸困难、烦躁不 安等呼吸道梗阻的情况，以便及时处理。 必要时给予超声雾化吸入或振动排痰机，便于稀释痰液易于咳出，同时 可预防与控制感染、缓解或解除呼吸道痉挛。
1、两眼协同运动 2、两眼周期性瞬目 3、眼震等异常运动 眼球位置： 1、共同偏视 2、单侧/双侧眼球突出或凹陷 3、眼睑下垂 4、眼裂增宽
七、颅内压监测及处理
动态监测颅内压波动情况，术后48小时内是早期并发症及 脑水肿发生的高峰期，应密切观察瞳孔的变化。 若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、双侧瞳孔不等大、光反 应迟钝或消失为颅内压增高(脑疝)的表现，应立即抬高床头 30°,并充分给氧，以改善脑缺氧。 一旦出现颅内压突然升高或峰值上升后波动小、常规使用 脱水、利尿药物，无明显效果时，应立即报告医生。
危重症患者的水电平衡—潘亮
脱水检验指标
血清钠>150mmol/L — 脱水早期 血红蛋白明显上升—血液浓缩
血中尿素氮升高—脱水晚期
脱水的治疗
原则
1.
2.
3.
补充足量水分—重点 纠正高渗透压状态 酌量补充电解质
补充液体量的计算
简易法 轻度脱水 中度脱水 重度脱水
1500—2000ml 4000—5000ml 8000—10000ml
维持心肌兴奋性：钙剂静脉注射 碱化血液：乳酸钠、碳酸氢钠 促进钾内移：50%或10%葡萄糖加胰岛素 加速排泌：袢利尿剂 速尿20—40mg 纠正心脏传导阻滞：阿托品 血液净化：血液透析、腹膜透析、CRRT
镁平衡
分布： 细胞内第二阳离子，大部分存于线粒体 总量12—24g 骨髓中占一半 血镁1.6—2.1mEq/L
镁的生理作用
参与代谢 镁是许多酶的催化剂 抑制心血管系统 抑制神经系统 抑制神经肌肉接头乙酰胆碱释放
镁缺失
病因: 体液丢失、利尿剂应用、急性胰腺炎 表现：肌颤、心率快、大汗、谵妄、昏迷 治疗：10%硫酸镁 注意输注速度
高镁血症
临床表现： 心肌抑制：P-R间期延长、P-R间期延长、QRS 波增宽、低血压 神经肌肉：腱反射消失、呼吸抑制 治疗：10% 葡萄糖酸钙10—20ml静注 严重者血液透析
补液的成分——血制品
浓缩红细胞 新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血小板
水中毒的原因
神经内分泌因素 ADH分泌过多—外伤、手术 肾性少尿 补充过量—人为补充低张液体
水中毒对机体的损害
组织水肿 脑水肿——神经组织的损伤危害最重 血清钠<125 脑水肿出现 血清钠 95—109 脑组织不可逆损害 肺水肿——呼吸衰竭 心功能不全
神经重症最新专家共识 PPT
目录
1、 常规液体管理（容量复苏和维持）
2、 控制颅内压的高渗性液体
3、 迟发性脑缺血的液体治疗
根据需要对人口、干预、对比和预后这些问题进行回顾和更新，并生 成证据概要。 共32项声明，其中包括13项强推荐和17项弱推荐。2项不能提供推荐。
NIC患者
NIC患者指严重创伤性脑损伤（TBI）、高级别动脉瘤性蛛 网膜下腔出血（SAH）、严重的动脉缺血性卒中（AIS）、 颅内出血（ICH）后昏迷的危重症成人患者（GCS<9）。 该共识涉及稳定的NIC患者的液体治疗，即无循环休克、 急性出血或多发性创伤，仅限于早期ICU阶段，但不适用 于ICU的后期监护治疗。其他急性脑病（感染性脑炎、心 脏停搏后缺血脑损伤）未涉及。
脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题
Q1：是否有足够的证据支持某种特定的液体（晶体/胶体）能够预防脑缺血（ 脑血流或临床）及改善预后 ？
目前的研究仅关注了能否预防血管痉挛和迟发性脑缺血（DCI），对SAH患者预后的影响尚不明确
脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题
Q2：在脑缺血治疗过程中，液体疗法是否会影响预后
神经重症监护患者常规液体治疗 Q4:是否有证据证明更喜欢输4注大高焦渗液点体（问复题苏液体）而不是输注等渗液体
所有研究都是关于TBI患者的。
神经重症患者的一般液体管理
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
神经重症患者的一般液体管理（续）
颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题
Q1：高渗液体在降低颅内压中是否有效
虽然主要的关注点是SAH患者，但当与脑缺血主题相对，一些有关严重的脑缺血性卒中患者的研究也被纳入其中。
脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题
ICU患者液体平衡监测
ICU患者液体平衡监测在现代医疗技术的应用中，重症监护病房（ICU）扮演着至关重要的角色。
作为病情危重患者的专门治疗区域，ICU的主要任务是提供高度监护和专业治疗，以保证患者的生命安全。
在ICU中，患者的液体平衡监测是一项至关重要的工作，通过对患者的液体输入和输出进行准确监测，医护人员能够及时调整治疗方案，确保患者的健康状况得到有效控制。
一、液体平衡监测的重要性液体平衡监测在ICU中扮演着至关重要的角色。
液体是维持患者生命活动所必需的，通过补充液体能够维持患者正常的生理功能。
然而，与普通患者相比，ICU患者在液体平衡上更容易出现问题。
由于患者病情较重，往往需要接受较多的药物治疗和辅助呼吸等干预措施，这些治疗手段往往会带来液体紊乱的风险。
具体而言，ICU患者的液体平衡监测具有以下重要性：1.提供基本生命支持：监测患者的液体平衡可以帮助医护人员了解患者的体液动态，判断患者是否处于生命威胁状态。
及时调整液体的输入和输出可以提供基本的生命支持，保障患者的基本生理功能。
2.预防液体过负荷：液体过负荷是ICU患者治疗过程中常见的并发症之一。
通过实时监测患者的液体平衡，可以及时发现并调整过多的液体输入，预防液体过负荷的发生。
3.保护重要脏器功能：液体平衡的失调不仅会影响患者的全身循环系统，还会对重要脏器如肾脏、肝脏等产生负面影响。
通过准确监测患者的液体平衡，可以保护重要脏器的功能，减少并发症的发生。
二、液体平衡监测的方法ICU患者液体平衡监测可以通过多种方法实现，下面我们将重点介绍几种常用的监测方法：1.尿液输出监测：尿液输出是ICU患者液体排出的主要途径之一，通过监测患者的尿液排出量可以了解患者的肾脏功能和液体负荷情况。
在ICU中，通常使用尿液尿杯、尿量计或导尿袋等工具来定量收集患者的尿液，从而进行液体平衡监测。
2.体重监测：体重是衡量液体平衡的一个重要指标，通过密切监测患者的体重变化可以了解患者的液体输入和输出情况。
ICU重症监护病人常见镇静镇痛药并发症及护理
ICU重症监护病人常见镇静镇痛药并发症及护理摘要：重症监护病人是ICU中最需要紧密监护和综合护理的患者群体之一。
为了确保他们的舒适和稳定，镇静和镇痛药物常被应用于ICU病人。
然而，这些药物的使用也会引发一系列不良并发症，给患者的康复和管理带来一定的挑战。
本文将探讨ICU重症监护病人镇静镇痛药物的常见并发症，并介绍相关的护理措施和研究进展，仅供相关部门参考。
关键词：ICU；镇静镇痛药物；针对性护理引言ICU（Intensive Care Unit）是专门为重症患者提供密切监护和治疗的特殊部门。
在ICU中，患者的生命功能严重受损，常常需要接受镇静与镇痛护理，以减轻不适和促进康复。
通过适当的护理干预，ICU护理人员可以减轻病人的不适，并提供安全、舒适的护理环境。
然而，镇静镇痛药物的使用可能引发一系列并发症，如呼吸抑制、低血压、镇静药物停用综合征等。
研究护理措施来预防和管理这些并发症，是改善ICU病人康复和治疗结果的关键。
1 ICU重症监护病人常见镇静镇痛药并发症1.1呼吸抑制镇静药物如苯二氮䓬类药物和麻醉药物可显著抑制呼吸中枢，导致患者出现呼吸抑制和低氧血症。
而镇痛药物如阿片类药物（吗啡、芬太尼等）对呼吸中枢有抑制作用，过量使用或过快给药可能引发呼吸抑制，增加患者呼吸暂停和窒息的风险。
因此护理人员需要密切监测患者的呼吸频率、呼吸模式和血氧饱和度。
若发现呼吸抑制，应及时通知医生并采取相应措施，如调整药物剂量、给予辅助通气、纠正低氧血症等[1]。
1.2低血压和循环抑制部分镇静药物，如麻醉药和镇静药，可导致患者血压下降和循环抑制。
这可能会对患者的心脏和肾脏功能造成负面影响，增加心脏负荷，甚至引发心脏骤停。
在护理过程中，护理人员需要监测患者的血压和心率，若发现异常应及时采取相应措施，如调整体位、给予液体、停止或减少镇静药物使用等。
1.3代谢紊乱某些镇痛药物可能引发患者恶心和呕吐。
这不仅会影响患者的舒适感，还可能导致脱水、电解质紊乱和误吸等并发症。
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2020/12/15
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12
二、用于管理ICP升高的高渗液体
2020/12/15
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13
（一）、渗透性治疗的液体选择
甘露醇？ 高渗盐水？ 高渗乳酸盐？
2020/12/15
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14
推荐意见
• 1建议使用甘露醇或HTS降低ICP(弱推荐) • 2关于HTL能否作为降低ICP升高的一线渗透性溶液无法提供任何
• 6不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐) • 7建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)
2020/12/15
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8
（三）、NIC患者的血流动力学评估
• 限制性液体策略？ 容量 • 总体液体负平衡？
• ABP？ 压力 • CVP？
其他 变量
• 2建议将TCD检测的CBF增加、脑灌注改善以及CT灌注成像显示的 平均通过时间缩短作为次要终点，在SAH患者中评价液体治疗逆 转DCI的有效性(弱推荐)。
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21
Dr.Feng
2020/12/15
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22
• 3建议整合其他变量(例如心输出量、Sv02、血乳酸、尿量)来优化 NIC患者的液体治疗(弱推荐)
2020/12/15
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10
推荐意见
• 4不推荐单独使用中心静脉压作为NIC患者液体治疗的终点(强推荐 )
• 5不建议NIC患者使用限制性液体策略(以总体液体负平衡为目标)( 弱推荐)
• 6建议使用液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)
2020/12/15
神经重症监护患者测电解质(Na+和Cl-)作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱 推荐)
• 8建议监测渗透压作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐) • 9不推荐使用中心静脉压作为NIC患者液体治疗的安全终点(强推荐
) • 3不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患
者的复苏液体(强推荐) • 4不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强
推荐)
2020/12/15
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7
推荐意见
• 5不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复 苏液体(弱推荐)
• CO、Sv02、Lac、尿量？ • 渗透压？Na+、Cl-浓度？
2020/12/15
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9
推荐意见
• 1推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导， 优化NIC患者的液体治疗(强推荐)
• 2推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的 主要终点(强推荐)
推荐)
2020/12/15
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5
（二）低血压NIC患者的液体复苏
晶体、人工胶体？
高渗、等渗、低渗？
2020/12/15
4%、20％～25％白蛋白？
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6
推荐意见
• 1建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐) • 2不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐
晶体、人工胶体？ 高渗、等渗、低渗？ 4%、20％～25％白蛋白？
2020/12/15
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4
推荐意见
• 1推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐) • 2不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和其他低渗液体或白蛋
白作为NIC患者的维持液体(强推荐) • 3不推荐急性缺血性卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强
孔反射消失或不对称，或头颅CT检查显示恶化)和ICP>25 mmHg作 为启动ICP升高的渗透治疗的触发指标(强烈推荐)
2020/12/15
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17
推荐意见
• 4建议将IcP>25 mmHg (独立于其他变量)作为启动降低ICP的渗透治 疗的触发指标(弱推荐)
• 5关于ICP在20一22mmHg (独立于其他变量)是否应该用作启动降低 ICP的渗透治疗的触发指标，不能提供任何推荐意见(无推荐)
• 6不推荐将IcP>15 mmHg (独立于其他变量)作为启动降低ICP的渗透 治疗的触发指标(强推荐)
2020/12/15
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（三）、渗透治疗的不良反应
• 1建议监测血浆渗透压和电解质以减少渗透治疗的不良反应(弱推 荐)
• 2建议监测ICP对高渗液体的反应以减少渗透治疗的不良反应(弱推 荐)
神经重症监护患者的液体治疗
感谢您的阅览
• 一、NIC患者的一般液体管理 • 二、用于管理ICP升高的高渗液体 • 三、脑缺血的液体管理
2020/12/15
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2
一、NIC患者的一般液体管理
2020/12/15
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3
（一）维持液体的选择
推荐意见(无推荐)
2020/12/15
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15
（二）、启动ICP升高的渗透治疗时机
临神脑床经C指监T标护
2020/12/15
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16
推荐意见
• 1建议使用预先设定的触发指标启动ICP升高的渗透治疗(弱推荐) • 2推荐结合临床和神经监护变量启动ICP升高的渗透治疗(强推荐) • 3推荐结合使用神经功能恶化(定义为GCS运动项评分下降2分，或瞳
• 3建议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡的影响并作为辅助指 标以减少渗透治疗的不良反应(弱推荐)
2020/12/15
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三、脑缺血的液体管理
2020/12/15
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推荐意见
• 1推荐使用包括动脉血压和神经功能缺损逆转的多模式方法作为 主要终点，在SAH伴迟发性脑缺血（DCI）患者中评价液体治疗的 有效性(强推荐)