骨科基础丨肱骨近端的三角肌胸大肌入路【图文一览】
早读 肩袖损伤诊治了那么多,看完这篇你肯定还会有收获
肱骨干骨折的非手术治疗与手术治疗的比较研究较少。Wallny回顾性比较44 例功能性支具固定患者与45例锁定髓内钉治疗患者。功能性支具固定组有2 例患者骨折不愈合，锁定髓内钉固定组未出现骨质不愈合。末次随访时，功 能性支具固定组86%的患者肩关节活动不受影响，而锁定髓内钉组这一比例 只有48%。此外，锁定髓内钉固定组还有2例患者因为感染和血肿而需要再次 手术。
骨折愈合对位良好； C：患者佩戴Sarmiento支具的外观照片。
（四）手术治疗
在一些情况下肱骨干骨折需要手术治疗。通过夹板固定无法取 得良好复位效果的患者也需要手术治疗。严重的内翻畸形可以 造成肩关节外展功能的受限。有一些类型的骨折存在较高的非 手术治疗失败率，高于AO分析的A型骨折和一些肱骨干近端骨 折。
Lindvall和Sagi认为：骨折固定的理念在发展，其趋势在于放 置内植入物时尽量少用材料。有人认为对于骨折近端或远端骨 块较小、骨质疏松患者以及骨不连的患者使用锁定结构的钢板 会更有效。也有人推荐使用双钢板治疗肱骨远端1/3骨折，因 为它允许早期积极的运动而不会带来明显的并发症。
（七）微创经皮钢板内固定
将骨折按照解剖部位(近端、中段、远端)和类型(蝶形、粉碎、螺旋、斜行) 进行描述，按照AO骨折分类： A1、A2、A3是简单的螺旋、斜行骨折； B1、B2、B3是旋转楔形骨折、弯曲楔形骨折和带骨折碎片的楔形骨折； C1、C2、C3骨折是复杂的骨折，包括复杂螺旋形骨折、复杂节段性骨折
和不规则骨折。
有学者主张采用微创经皮钢板固定技术(MIPO)治疗严重、粉碎肱骨干骨折。 该技术可以最大程度的减少骨折生物环境的破坏，和传统钢板内固定相比对 软组织的剥离和血供的影响最小。
肱骨近端肱骨干和肱骨远端骨折以及腋窝探查
肱骨中段
内收、屈肩关节 肌皮神经（C5~7）
大结节上压迹
外展肩关节 肩胛上神经（C5，
大结节中压迹 内收、旋外肩关节
C6）
大结节下压迹
腋神经（C5，C6）
小结节嵴 内收、旋内、后伸 肩胛下神经（C5~7）
小结节
肩关节
【 Q&A】
1. 尺神经、桡神经和正中神经与肱动脉的比邻关系； 尺神经位于肱动脉内侧 正中神经位于肱动脉外侧 桡神经位于肱动脉后方深面
支配
的掌指关节掌面皮肤及示指、中指和无名指桡侧中、末节指骨背面的皮肤
运动 旋前圆肌；旋前方肌；桡侧腕屈肌；掌长肌；指浅屈肌；拇长屈肌；第 1、2 指深
支配
屈肌；拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌浅头；第 1、2 蚓状肌
在臂部损伤时可累及全部分支，表现为前臂不能旋前，屈腕无力，拇、示指不能屈
损伤 曲，拇指不能对掌，鱼际肌萎缩，手掌平坦，称为“猿手”；感觉障碍以拇指、示指
5. 臂丛阻滞麻醉的常见选取点； 肩区是由 C3～6 神经根所支配，其中 C3、4 神经根是通过颈丛并支配肩峰区的皮肤，其余
的皮肤和深部组织是由 C5、6 神经根经腋神经（C5、6）、肩胛深神经（C5）和臂丛的肩胛上神 经（C5、6）所支配。要达到肩区手术的完善镇痛效果，就必须阻滞 C3～6 神经根的分支，尤 其是肩部浅表手术，例如皮肤移植术、撕裂皮肤缝合术或肩关节复位术等，从而需要阻滞颈 丛下部和臂丛上部的分支，通常称之为颈—臂丛阻滞（cervicobrachial plexus block）。由于颈 丛和臂丛是位于同一平面并且相互连续，因此穿刺进针点宜选择在肌 间 沟 部位，这样注射 的局部麻醉药液能够在 C6 颈椎水平的上、下部位扩散。虽然亦可选择锁骨上和锁骨下臂丛 阻滞，但是由于这两种方法均可遗漏对 C3、4 神经的阻滞，所以需要另外补充实施局部麻醉 药皮下浸润注射，以阻滞锁骨上神经。如果手术涉及包括肩关节在内的深部组织，还需阻滞 T1、2 神经，以满足手术切口和显露的需求，最好是在腋 前 线 部位实施第 2 肋间神经阻滞。 肘部手术，例如皮肤移植术、尺神经移植术和肘关节的闭合性或开放性复位术等需阻滞 C5～ 8 至 T1、2 神经或它们的分支，其中阻滞 C5～8 神经是肘部外侧或前外侧手术麻醉的关键所在， 而肘部内侧手术麻醉则需重点阻滞 C8 神经和 T1、2 神经。在上述任何一种情况下，如果使用 止血带均需阻滞 C5～8～T1、2 神经的皮支。在肘部手术时，实施臂丛阻滞的最佳入路是锁 骨 下或锁骨上，肌间沟臂丛阻滞技术具有不能可靠阻滞 C8 和 T1 神经的可能，而腋部臂丛阻 滞技术则不能阻滞肌皮神经和臂内侧皮神经，是阻滞效果较差的方法。 6. 肩关节脱位有什么表现；
骨科基础经典骨科手术入路汇总
骨科基础经典骨科手术入路汇总上肢部分1、肩关节前方入路（Henry 入路）：三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。
2、肩关节后方入路：切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔，旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。
3、肩关节外侧入路：切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理、髓内针的入点。
4、肱骨干前外侧入路（Henry 入路）：肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、与肘前入路的延续。
5、肘关节前方入路（Henry 入路）：切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管（V A N 顺序）。
6、肘关节内侧入路：切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。
7、肘关节后方入路：切口避开鹰嘴、尺神经的显露及保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。
8、肘关节外侧入路（Kocher 入路）：肌间隙：三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。
9、桡骨头颈背侧入路（Boyd 入路）：切口：外髁后方至鹰嘴下3～5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置10、桡骨前方入路（Henry 入路）：肱桡肌内侧切口、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外牵桡动脉内牵、桡侧返动脉及肌支、近段旋后肌的处理及桡神经深支、中段旋前圆肌的处理、远段旋前方肌的处理。
11、桡骨背侧入路(Thompson 入路)：切口、桡侧腕伸肌与指总伸肌间（自远端找肌间隙）、桡神经深支的显露（体表投影）、近端及远端的解剖学限制。
图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术
图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术肱骨近端骨折是常见的损伤，在所有骨折中约占4-5%，65岁老年患者常伴有骨质疏松症。
切开复位内固定目前是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式。
本图文详解较为常见的三角肌胸大肌间隙入路肱骨近端骨折钢板内固定术。
分型肱骨近端骨折AO分型可分为A、B、C型：A型包括关节外骨折，即2段骨折（简单的结节撕脱和外科颈骨折）B型为2处或3段骨折肩关节脱位的外科颈骨折，一个结节骨折；C型包括合并或不合并肩关节脱位的解剖颈骨折。
适应症1.移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；2.涉及肱骨干的近端骨折。
禁忌症1.稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；2.肱骨头劈裂或者粉碎性骨折；3.存在严重的基础疾病，身体情况差；4.局部软组织感染。
手术步骤本病例是左侧肱骨近端外科颈骨折不伴肌腱的断裂。
1.体位：取沙滩椅位或仰卧位。
2.行消毒铺巾，露出患肢肩关节以下部分，左手绑无菌绷带。
3.切口：采用三角肌胸大肌间隙入路，从喙突外侧边缘开始做直线式皮肤切口，直到肱骨三角肌粗隆部位。
4.暴露三角肌，胸大肌界面及其间沟。
5.切开间沟筋膜，显露并保护头静脉。
6.拉钩将头静脉牵向外侧。
7.分离胸锁筋膜和松解近端的喙肩韧带。
8.以骨膜剥离子钝性分离肩峰下和三角肌下的间隙。
9.分离三角肌远端止点的前1/2将三角肌钝性牵开。
10. 冲洗血肿。
11. 复位外展内旋肩关节。
12. 点式复位钳固定。
13. 放置锁定钢板。
14. 使用2.5mm钻钻入骨折线远端的第一个螺钉孔（需打穿对侧皮质）。
15. 测深钻孔的深度。
16.用自攻钉攻丝，并用螺丝刀拧入螺丝钉。
17. 于骨折近端拧入第二颗螺钉以固定骨折部位。
18. X-RAY确认钢板放置合适。
19. 取下点式复位钳。
20. 拧入其余螺钉。
21. 拍片确认。
22. 脉压冲洗枪冲洗伤口。
23. 手术刀切开引流管切口，用止血钳放置引流管。
24. 缝合筋膜。
25.缝合皮肤以及皮下组织。
『8分钟创伤』一文搞定肩关节前侧入路的应用解剖，速来get！
『8分钟创伤』一文搞定肩关节前侧入路的应用解剖，速来get！本文为作者整理肩关节是全身活动度最大的关节，并有两层肌肉包绕：外层为三角肌；内层为肩袖，它对维持肩关节的稳定至关重要。
了解肩关节前侧入路的解剖，是熟练掌握肩关节前侧入路手术技巧的基本前提。
概述所有肩关节的前侧入路都涉及肩关节前方的两层肌肉覆盖或肩袖。
外层是三角肌；内层是肌腱套，由4块肌肉组成，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。
▲ 肩关节前面层次解剖从前方显露肩关节，必须向外牵拉外层肌肉，并在肩胛下肌的表面切开内层肌肉。
三角肌以及胸大肌、背阔肌(腋窝皱褶的两大肌肉)是肩关节运动的最主要动力肌。
内层肌肉是肱骨的主要运动肌，但其最重要的功能是当其他肌肉进行大运动时控制肱骨头于关节盂内。
肩胛上肌是肱骨外展的主要起始肌。
小圆肌和冈下肌是肩关节重要的外旋肌，其功能不仅在于协调肩关节的运动，对维持肩关节的运动也至关重要。
肩关节的病理几乎涉及所有的这些内层肌肉。
肩袖的退行性病变也很常见。
肩关节前侧入路手术中遇到的第3组肌肉位于上述两层肌肉之间，它们包括肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌，这些均与喙突相连。
在显露内层肌袖时需要将这组肌肉牵向内侧。
▲ 肩关节前面层次解剖体表标志肩关节前侧入路解剖的体表标志主要包括肩胛骨喙突、喙肩韧带、锥状韧带和斜方韧带、喙肱肌和肱二头肌联合腱以及胸小肌。
胸小肌的详细内容在“深层显露”部分详细描述。
肩胛骨喙突•位于三角肌胸大肌间沟上端，故可作为该肌间沟切口的体表标志。
它也是进行肩关节注射和关节镜检查时所用的重要标志。
•喙突为钩形，有时被描述为像乌鸦嘴。
喙突的末端突向前、外、下方，指向关节盂。
因此用手指压向后方和内侧可以触及。
•注意喙突的触诊有时会造成疼痛，因此该部位的压痛不能诊断为局部病变。
•在喙突上，主要附着有5个具有临床意义的重要解剖结构。
▲ 附着于喙突上的5个重要结构喙肩韧带•坚强的喙肩韧带呈三角形，将喙突的水平部分连接至肩峰末端，是人体中为数不多的、把同一骨的两部分连在一起的韧带。
肌肉解剖、起止点及功能讲解高清图，收藏随时查看！
肌肉解剖、起止点及功能讲解高清图，收藏随时查看！躯干肌躯干肌包括：背肌、胸肌、膈肌、腹肌和会阴肌。
1.背肌分为浅、深两层。
背浅层肌包括：斜方肌、背阔肌、肩胛提肌和菱形肌等。
背深层肌分为：背长肌和背短肌。
背长肌包括：竖脊肌和夹肌。
背短肌包括：横突棘肌、棘间肌和横突间肌(包括半棘肌、回旋肌和多裂肌三部分)。
2.胸肌分为胸上肢肌和胸固有肌。
胸上肢肌包括：胸大肌、胸小肌、前锯肌等。
胸固有肌包括：肋间外肌、肋间内肌和胸横肌等。
3.腹肌包括腹前壁的腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌和腹后壁的腰方肌。
上肢肌上肢肌包括：肩带肌、上臂肌、前臂肌和手肌。
1.肩带肌起自锁骨和肩胛骨，止于肱骨。
包括三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌和大圆肌。
其中，冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同构成一种叫做“肌腱袖”（又称“肩袖”）的结构，有加固和保护肩关节的作用。
2.上臂肌包绕肱骨周围，分前、后两群。
前群（屈肌群）包括：肱二头肌、喙肱肌、肱肌。
后群（伸肌群）包括：肱三头肌和肘肌。
前臂肌分化程度较高，多为具有长腱的长肌，分为前后两群，每群又分为浅深两层。
前群肌位于前臂前面及内侧，后群肌位于前臂后面及外侧。
前群肌的浅层主要有肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌等。
后群肌的浅层主要有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌等。
下肢肌下肢肌包括：盆带肌、大腿肌、小腿肌和足肌。
1.盆带肌分前后两群。
前群起自骨盆内面，后群起自骨盆外面。
前群（内侧群）有髂腰肌、梨状肌。
后群（外侧群）有臀大肌、臀中肌和臀小肌。
2.大腿肌可分为前外侧群、后群和内侧群。
前外侧群有股四头肌、缝匠肌、阔筋膜张肌。
后群有股二头肌、半腱肌、半膜肌。
股二头肌、半腱肌和半膜肌三块肌合在一起称为腘绳肌或股后肌群。
内侧群有耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌、股薄肌。
3.小腿肌分前群、后群和外侧群。
前群有胫骨前肌、趾长伸肌。
后群有小腿三头肌、趾长屈肌、跚长屈肌、胫骨后肌。
早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！
早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！（1）肩部前方入路1）前侧入路（三角肌胸大肌间沟入路）1.切口：肩关节前方入路有两种切口。
•前方切口：沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口，从喙突上方延长直达三角肌粗隆。
•腋路切口：起自腋前壁中点，朝后向腋后襞方向延长8-10cm，向上、外侧牵开皮瓣，显露三角肌胸大肌间沟。
2.神经界面：三角肌由腋神经支配；胸大肌由胸内、外神经支配。
3.注意事项：腋动脉由臂丛神经束包绕，位于胸小肌后方，喙突周围手术操作时，需内收上肢，以避免血管神经损伤。
肌皮神经在喙肱肌内侧，喙突下4-5cm进入并支配该肌，过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。
显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离，以保护腋神经。
2）肩锁关节和喙突入路（Roberts）切口：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口，再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。
3）肩关节前内侧入路（Thompson，Henry）适应症：关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。
体位及术前准备：同前。
切口：始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/2前缘向内侧走形，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处。
4）单纯喙突骨折的前侧微创入路切口：喙突外侧1cm作垂直切口，经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维（2）后方入路1）后方入路（Judet入路）1.切口：始于肩峰尖的外侧，沿肩峰边缘向内后方延伸，弧形向远端走至肩胛下角2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）；冈下肌（肩胛上神经支配）之间3.注意事项•牵拉翻转三角肌时，不要用力过猛，以免损伤支配三角肌的腋神经（经四边孔支配小圆肌和三角肌）。
•在冈下肌和小圆肌之间分离后，将冈下肌向上牵开，注意保护肩胛上神经（经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝，在冈下肌深面走形，支配冈下肌）2）简化的后方入路（King入路）1.切口：肩关节外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。
图文详解一文搞定3种肩关节手术入路
图文详解一文搞定3种肩关节手术入路01肩关节前侧入路肩关节前侧入路有腋部切口和前部切口，其中腋部切口起自腋前皱襞中点，向腋窝部延伸8～10cm（图1），前部切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟，止于上臂三角肌止点处（图2）。
切口特点主要是皮肤瘢痕较小。
图1 肩关节腋部切口图2 肩关节前部切口01适应证（1）肱骨近端骨折切开复位内固定手术（2）肩关节融合术（3）肩关节成形术（4）人工肱骨头置换术（5）肩关节结核病灶清除术（6）肩关节肿瘤切除术（7）陈旧性肩关节脱位切开复位术（8）习惯性肩关节脱位修复术（9）肱二头肌长头腱断裂修补术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图3）。
图3 肩关节前侧入路的体位03操作要点（1）浅层：腋部入路沿皮肤切口切开后，以手指伸入皮下潜行分离，向上、外侧牵开切口两侧皮瓣即可显露三角肌胸大肌间沟；前部入路沿皮肤切口切开皮肤皮下组织后，仔细止血，暴露三角肌胸大肌间沟（图4）。
沿肌间沟继续分离，注意保护头静脉。
分别向内、外侧牵开胸大肌、三角肌，显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（图5）。
图4 向两侧牵开皮瓣即可显露头静脉和三角肌胸大肌间沟图5 向两侧牵开胸大肌及三角肌显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（2）深层：继续将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧，可见肩胛下肌横跨肩关节前方，旋肱前血管束横行于肩胛下肌下缘，腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点（图6），距离肱骨小结节肩胛下肌止点1cm处垂直切断。
向内侧翻开肩胛下肌可显露肩关节前方关节囊，纵向切开关节囊即可显露肱骨头及肩关节内部。
图6 腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点02肩关节外侧入路切口位于肩关节外侧，自肩峰顶端纵行向下约5cm长（图7）。
图7 肩关节外侧入路切口01适应证（1）肱骨大结节骨折切开复位内固定术（2）冈上肌腱修补术（3）肱骨髓内钉内固定术（4）肱骨大结节活检术（5）钙化冈上肌腱切除术（6）三角肌下囊切除术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图8）。
骨科基础｜肩部手术入路：（1）前侧入路
骨科基础｜肩部手术入路：（1）前侧入路（参考书籍：骨科手术图谱-入路与解剖，邱贵兴）仅做学术交流使用，谢绝转载肩部手术入路包括：1.肩关节前侧入路；2.肩关节前外侧入路；3.肩关节外侧入路；4.肩关节后侧入路；5.肩关节镜入路。
现总结入路1.肩关节前侧入路如下：一、肩关节前侧入路常用手术1.复发性关节脱位的重建；2.脓肿的引流；3.肿瘤的活检与切除；4.肱二头肌长头肌腱的修复与稳定；5.肩关节置换术，通常通过改良的前侧切口置入假体。
二、体位仰卧，头端抬高30-45°，脊柱与肩胛骨内侧缘垫沙袋三、切口可通过两个皮肤切口进入：1.前方切口：起自喙突上方，沿三角肌胸大肌间沟，作一长10-15cm直切口2.腋部切口：肩关节外展外旋，起自腋前皱襞中点，朝后向腋窝部延长8-10cm四、神经间平面三角肌（腋神经）与胸大肌间（胸内侧、外侧神经）五、浅层显露辨明胸大肌三角肌间沟及走形其中的头静脉，向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，头静脉向内侧或外侧拉开六、深层显露将肱二头肌短头和喙肱肌拉向内侧注意1：上肢外展时，腋动脉血管神经束紧张并抵至喙突顶端和手术野，因此喙突部手术操作时应保持上肢内收或中立位注意2：肌皮神经自喙肱肌内侧进入，应避免过度向下牵拉喙肱肌导致肌皮神经麻痹七、危险1.神经：肌皮神经自喙突下方5-8cm进入喙肱肌，从肌肉内侧进入。
手术应在喙肱肌外侧进行，避免过度向下牵拉肌肉2.血管：头静脉损伤很少造成不良后果，但仍尽量保留，如有损伤应结扎，避免血栓形成八、扩大切口1.局部扩大：①沿锁骨下缘向外呈弧形将切口向上延长。
该法重新缝合三角肌困难，不推荐常规使用此方法；②沿三角肌胸大肌间沟向下延长皮肤切口；③用适当板状牵开器如Bankart牵开器将肱骨头牵开；④内旋或外旋肩关节。
2.延长措施：①近端延长。
为了显露臂丛神经和腋动脉，并控制腋动脉出血，向上内延长皮肤切口，越过锁骨中1/3段，然后骨膜下剥离锁骨中1/3段并将其切除。
肩关节：肩关节解剖图详细解剖图图谱
肩关节：肩关节解剖图详细解剖图图谱本文导读•肩关节的骨头o肩胛骨o锁骨o肱骨头•肩关节o胸锁关节o肩锁关节o盂肱关节o肩胸关节•肩关节韧带o喙锁韧带o盂肱韧带o喙肱韧带•肩膀的主要肌肉o前锯肌o锁骨下肌o胸小肌o胸锁乳突肌o肩胛提肌o菱形o斜方肌o三角肌o肩袖•肩关节囊和滑囊•肩膀的动作o手臂屈曲o手臂伸展o手臂外展o手臂内收o手臂内侧旋转o手臂的横向旋转o手臂绕圈术o水平伸展或外展o水平屈曲或内收o肩胛骨抬高o肩胛凹陷o肩胛骨前伸或肩胛骨外展o肩胛骨后缩或肩胛骨内收肩实际上由四个关节组成，即盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胸关节。
在常用的用法中，肩关节多指肩关节的主要关节盂肱关节，但也可包括肩锁关节。
肩关节是人体最灵活的关节，负责手臂和肩胛骨的运动。
关节非常灵活，为了获得如此大的灵活性，肩关节的稳定性已经受到身体的影响。
这种不稳定性由肩袖肌肉、肌腱、韧带和关节盂唇代偿。
肩关节的骨头肩部由肩胛骨、锁骨和肱骨组成。
肩胛骨肩胛骨是一种薄的三角形骨，主要用作肌肉附着和起源的部位。
它参与盂肱关节、肩锁关节和肩胸关节的形成。
它还提供originin t0 肩袖肌肉。
【肩胛骨详细解剖】锁骨锁骨是S 形骨，有两个关节，即胸锁关节和肩锁关节，用于连接躯干和上肢。
【锁骨详细解剖】肱骨头肱骨头形成肱骨的近端关节面，与浅关节盂形成关节。
只有四分之一的头部与关节盂接触。
关节盂唇是附着在关节盂外缘的纤维软骨环，提供额外的深度和稳定性。
下面的视频给出了骨骼排列的概念肩关节肩关节有盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节三个关节。
胸锁关节该关节由锁骨的内侧端与柄或胸骨的最顶部形成[见上面的视频]。
肋锁韧带是关节的主要稳定器。
关节处的纤维软骨盘增加了运动范围。
胸锁关节是中轴骨与上肢的唯一连接点。
胸锁关节允许向上抬高30-35度，前后运动35度，绕锁骨长轴旋转44-50度。
肩锁关节肩锁关节是肩峰锁骨和肩胛骨的唯一关节[通过肩峰突]。
关节，动关节本身有一点运动。
骨科解剖及手术切口入路大全
骨科解剖及手术切口入路大全腋窝顶由锁骨中1／3、第1肋和肩胛骨上缘围成，与颈根部相通。
底为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。
前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和锁胸筋膜构成。
外侧壁由肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肢肌组成。
内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。
后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。
由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及旋肢后血管通过。
腋窝的内容物•腋动脉主要的分支有：胸上动脉，胸肩峰动脉，胸外侧动脉，肩胛下动脉（旋肩胛动脉和胸背动脉），旋肱后动脉，旋肱前动脉•腋静脉及其属支•臂丛的主要分支有：胸长神经，肩胛背神经，肩胛上神经，锁骨下肌神经，胸内侧神经，胸外侧神经，肩胛下神经，胸背神经，肌皮神经，正中神经，臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经，尺神经，桡神经，腋神经•腋淋巴结肩关节是人体具有最大活动范围的关节。
它是由肩肱关节，肩峰下结构(第二肩关节)，肩锁关节，喙锁连接（有时会发展为喙锁关节），肩胛胸壁关节，胸锁关节等6个部分构成的关节复合体。
关节周围的肌肉分为内外两层，又称肌袖。
外层肌袖为三角肌，包围肩关节的前、外、后三面；内层肌袖为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。
在关节囊前面内外两层肌袖之间，还有三块肌肉，即胸小肌、喙肱肌及肱二头肌短头。
在肩关节上方，有肩峰、喙突及喙肩韧带共同构成的“喙肩弓”保护。
临床上，在肱骨头置换手术时需要对肩袖的保护或是对肩袖的重建，以保证肩关节的功能及稳定。
由于肱骨头的关节面比关节盂约大3倍；关节囊，尤其是关节囊的下部薄而松弛；关节囊前下方缺乏韧带和肌肉保护等，使得肩关节容易脱位，尤其是肩关节前脱位最为常见。
临床上人工肱骨头置换手术时选用的肩关节前侧入路就是在图示位置切开关节囊进入。
上臂上臂浅层结构：•臂前区有三条皮神经分布：臂外侧下皮神经、臂内侧皮神经和肋间臂神经分布。
肱骨近端手术入路-PPT
• 牵开喙肱肌、肱二头肌短头联合腱即可显 露肩胛下肌,这就是肩关节前方最深层得肌 肉。
• 旋肱前血管束横行于肩胛下肌得下缘,术中 应注意保护。外旋上肢可使肩胛下肌紧张, 有利于识别此肌上、下缘,还可使从四边孔 穿出得腋神经远离肩胛下肌得切口线。
• 从距肱骨小结节 肩胛下肌止点 1cm处垂直切断 肩胛下肌。
• 位于小圆肌与 冈下肌之间。
在肩胛冈三
角肌起点处 从外向内切 断三角肌,向 下、外翻转, 显露冈下肌 与小圆肌。
• 辨明两肌间隙,
切开两者间筋 膜,用手指做 钝性分离。
• 向上牵开冈下 肌,向下牵开 小圆肌
危险部位
• 神经: • 1、腋神经:在小圆肌下缘穿出四边孔并发支
支配该肌,因此在小圆肌下缘分离易损伤该 神经,辨明冈下肌与小圆肌间隙对于保护该 神经十分重要。 • 2、肩胛上神经:臂丛发出后经肩胛切迹进入 冈上窝发支支配冈上肌,绕肩胛冈基底部进 入冈下窝发支支配冈下肌,后侧入路中不能 过度向内侧牵拉冈下肌。
• 血管:
1、头静脉:行于三角肌胸大肌间沟中,此静脉 结扎后一般不会引起严重后果,但术中应尽 量予以保留。
2、旋肱前血管:行于肩胛下肌得下缘,分离、 切断肩胛下肌时,应注意保护此血管束。
肩关节外侧入路
• 适应症: • 1、肱骨大结节移位骨折切开复位术; • 2、钙化得冈上肌腱或三角肌下囊切除术; • 3、冈上肌腱修补术; • 4、肱骨大结节活检术; • 5、肱骨髓内钉插入术。
• 1:解剖颈 • 5:肱骨头 • 8:小结节 • 10:外科颈
正常肩关节X光正位片解剖
肱骨近端血供
肱骨头血供主要由前 外侧进入 来自旋肱前动脉发出 前外侧动脉得分支弓 型动脉 另有旋肱后动脉发出 后内侧动脉
(整理版)肱骨近端骨折分型及治疗
• 正确分型基础上选择治疗方案；
• 移位骨折应解剖复位，稳定固定；
• 早期正确的功能锻炼。
• 手术指征取决于全身和局部损伤的情况，骨折的类型和 稳定性，骨质的情况(骨质疏松的程度)以及患者的年龄 和全身情况。
• 稳定性和移位程度常常是相互依赖的。在很多情况下骨 折块由于肌肉、肌腱(包括肩袖)和骨膜的作用而聚拢在 一起:对于这些骨折的治疗，尤其是老年患者，选择非手 术治疗，肩关节功能的优良率可达到88%。
固定） 人工关节置换（半肩置换或反肩置换）
• Hoffmeyer考虑到肱骨头骨折块的血供和骨质这两个因 素，提出一项治疗方案，这一方案考虑到了缺血性坏死 的风险和骨质疏松患者传统钢板固定的局限性。
Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则
1、经皮穿针内固定：
适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小，但 稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分外科颈 骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插四部分骨 折。
• 肱骨头的血运主要是旋肱 前动脉
• 旋肱前动脉沿着肩胛下肌 下缘向外于喙肱肌深面通 过，到达肱二头肌腱沟处， 并发出一条升支，于大结 节水平进入肱骨头。
• 弓状动脉位于肱二头肌长 头腱和肱二头肌腱沟的后 外侧几毫米处。
• 冈上肌、冈下肌、小 圆肌穿插附着于大结 节，可从后上方牵拉 骨折块。肩胛下肌附 着于小结节，可向内 侧牵拉骨折块。
容易犯的错误 过分显露骨折端破坏骨折块的血供； 肱骨头骨折块复位不佳； 钢板位置太高，导致肩峰撞击； 钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得
良好贴合； 钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激惹肱二头肌长头腱； 最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；
三角肌前内侧入路治疗肱骨近端骨折
三角肌前内侧入路治疗肱骨近端骨折肱骨近端骨折为临床上常见损伤。
国外大多文献认为其发生率在4%~5%,其中80%~85%为无移位或轻微移位骨折，15%~20%为移位骨折，大多需要手术治疗【1】。
随着患者要求的提高，内固定器材的研制，对此病认识的深入，手术治疗逐渐成为主要的手段，一般采取前方入路，实践中感到此入路解剖复杂，且外侧显露困难，受肩外侧入路的启发，自从2008年以来，采取三角肌前内侧入路治疗肱骨近端骨折，显露与固定均不困难，现报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料2008年1月至2011年2月，手术治疗且随访的患者29例,男10例,女19例.年龄53～75岁，平均63岁。
摔伤23例，交通伤6例。
开放性1例，闭合性28例。
Neer分型，1型3例，2型15例，3型9例，4型2例。
合并高血压10例，糖尿病5例，心功能不全3例，骨质疏松15例。
1.2 治疗方法1.2.1 手术步骤：患者仰卧位，颈丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾，在腋窝前皱襞外侧约两横指处以骨折端为中心近端向肩峰方向远端向三角肌止点方向作一近弧形切口，依次切开表皮、皮下、筋膜，显露三角肌前内侧，依肌纤维走形，切开肌膜，钝性分开三角肌，远端达三角肌止点，其下方为三角肌下囊内侧，切开关节囊、部分骨膜，即显露骨折端，吸出积血清理血块，牵拉远端，同时将上臂前屈外展，大多能复位；将上臂内旋，肱骨大结节骨折也能清晰显露；若肱骨头脱出臼外，先用手指推出肱骨头，以肱二头肌长头沟作为内侧标志，复位肱骨头，维持上臂前屈外展，放置肱骨近端锁定解剖板或解剖板，先固定三枚钉，C型臂透视位置满意后，拧上剩余螺钉。
1.2.2 术后处理：应用抗生素三天；在内科协助下把血糖血压控制在正常范围；Neer4型或合并骨质疏松者悬吊患肢;术后第二天即可进行适度功能锻炼,逐渐加大幅度;十天拆线，术后一月、二月复查X线。
2 结果一例切口浅表感染，其余1期愈合。
一月左右骨折线模糊，本组未见不愈合、内固定失效、肱骨头坏死的病例。
图解三角肌与肩痛（疼痛科必备）
图解三⾓肌与肩痛（疼痛科必备）三⾓肌劳损是肩部疼痛的重要原因之⼀位置和附着点三⾓肌是肩部的表浅肌⾁。
近端附着于三个位置：锁⾻内侧半，肩峰和肩胛冈。
远侧端附着于肱⾻中段外侧的三⾓肌。
功能三⾓肌前部主要充当上臂的屈肌，也可使肩关节旋内，和⽔平内收。
三⾓肌后部主要充当上臂的伸肌，也可使肩关节旋外，和⽔平外展。
因此三⾓肌前后部分在功能上拮抗。
中部三⾓肌主要的功能是外展。
但是需要三⾓肌前后束的辅助，另外冈上肌也是肩关节的重要外展肌，与三⾓肌中束在功能上协同。
三⾓肌肌⾁纤维呈上下⾛⾏，可提供了强⼤的提升⼒，⽤于维持肱⾻的位置。
神经⽀配腋神经⽀配。
由于腋神经环绕肱⾻的解剖颈，因此此处⾻折容易在成腋神经损伤，三⾓肌瘫痪。
三⾓肌概括三⾓肌是覆盖肩膀的最外层肌⾁，是最容易受到损伤的肌⾁，也是保护其他肌⾁的重要肌⾁。
⼀般来讲⼤部分肩关节病患者，与三⾓肌的问题有关。
如果只是单纯的慢性肌⾁疼痛，通过按摩、热敷等措施都能取得不错的效果。
如果经常发⽣三⾓肌疼痛，其周围的肌⾁会逐渐受到影响，变为慢性痛症，病情会逐渐加重，所以要早期调理。
这时的痛症与其他肌⾁的痛症不同，常表现为肌⾁表⾯的疼痛，在⾬天、低压时感觉明显。
三⾓肌的解剖它的起点与斜⽅肌的⽌点相同，围绕肩胛冈和锁⾻呈“V”形。
三⾓肌纤维⾃这个宽⼤的起点向下会聚⾄臂部，附着于肱⾻中段外侧的三⾓肌粗隆。
三⾓肌纤维分为前部、中部和后部肌束。
中部三⾓肌与冈上肌密切配合使肱⾻外展。
前部和后部三⾓肌使肱⾻屈曲和后伸，旋内和旋外。
注意：三⾓肌的三部分通常被当做三个不同的肌⾁。
提⽰与参考1早期容易治疗，但反复发作时，应寻求医疗帮助。
2如果经常有肩关节脱位，也应该检查三⾓肌的肌⼒3胳膊往前平抬不容易端平，且易疲劳；胳膊后⾯常常有牵涉痛和沉重感，后伸困难。
4三⾓肌⼒量减弱，会给周围肌⾁增加压⼒，导致疼痛转为慢性，向深层扩散。
拉伸放松三⾓肌（1）三⾓肌后部技术要领：双脚直⽴与肩同宽右⼿抓住左⼿肘右⼿⽤⼒将左⼿肘部拉⾄⾝体右侧不要耸肩或弯腰（2）三⾓肌前部和中部技术要领：左⼿置于后背，肘部弯曲90度双脚与肩同宽，脚尖朝前右⼿抓住左⼿肘部从背后拉左臂⾄右肩处按摩放松三⾓肌三⾓肌前部：上图从前三⾓肌的最上部内侧缘，向深部按压，在肌⾁表⾯向下滑动⾄肱⾻连接处。
「医学笔记」——肱骨近端骨折（一）
「医学笔记」——肱骨近端骨折（一）对于中老年人，肩关节周围骨折很常见，今天我们共同来了解一下其中的肱骨近端骨折，肱骨近端骨折占全身骨折的5%左右，其中女性发病率较高，约为男性2倍，最常见于骨质疏松的老年人，年轻人多为高能量损伤。
应用解剖•肱骨近端骨折通常分为四个主要解剖部位：肱骨头、肱骨大结节、肱骨小结节、肱骨干近端，肱骨头与肱骨解剖颈相连，约为1/3个球体表面，肱骨颈干角平均为135°。
骨折移位标准为断端分离移位大于1cm或成角大于45°。
•大结节位于肱骨头外侧，是肩袖中的冈上肌、冈下肌、小圆肌的附着处，低于肱骨头最高的6-8mm，在肩关节外展90-120°时接触到肩峰，所以在安置肱骨近端外侧钢板时，要注意钢板上缘要在大结节下5-8mm，以免术后出现肩关节撞击，引发疼痛。
•肱骨头的血供，主要来源于旋肱前动脉的升支，被称作弓状动脉，起源于旋肱前动脉，沿结节间沟伴随肱二头肌长头腱走行，在大结节定点水平进入骨内，在肱骨头内弯曲走向后方，供应股骨头大部分的血供。
其他血供来自大小结节附着处进入干骺端的血管及旋肱后动脉的后内侧分支。
通常肱骨解剖颈骨折常常出现弓状动脉损伤严重，易并发肱骨头坏死，预后不良。
肱骨头骨块上内侧干骺端保留得越长，肱骨头血供越良好。
•随着年龄增加，肱骨头中央及肱骨颈的骨小梁结构逐渐变得疏松，肱骨头软骨下骨的骨密度最高，所以，应用钢板螺钉内固定时，内固定螺钉理想长度是尖部止于软骨下骨5-10mm，从而保证固定强度。
手术入路体位：沙滩椅位；Marker笔标出肩胛骨、锁骨、肩峰、喙突的骨科标志，选择三角肌胸大肌间沟入路，切口始于喙突与锁骨之间，斜行向远端至三角肌附着处。
切口远端三角肌与胸大肌分离，故在此处容易寻找到头静脉，头静脉外侧钝性分离三角肌纤维，将头静脉与小条三角肌向内侧牵开。
•切口远端：沿肱骨表面向外侧松解三角肌止点的前1/3。
•切口中部，在肱骨大结节嵴部位松解胸大肌止点的上部。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
骨科基础丨肱骨近端的三角肌胸大肌入路【图文一览】
1、适应症
三角肌胸大肌间隙入路（前方）可用来处理几乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手术入路，特别适合翻修手术。
2、神经血管结构
应熟悉以下神经血管的走行：
•头静脉
•旋肱前动脉
•旋肱前动脉升支
•旋肱后动脉
•肌皮神经
•腋神经
当有过度牵拉的时候，有可能会对更远处的神经血管结构（例如，臂丛神经）造成风险。
3、体表解剖标志
前路经胸大肌三角肌间隙入路的解剖标志是：
1.喙突
2.肱骨近端骨干（腋下水平）
4、皮肤切口
在喙突及肱骨近端骨干之间做一个12-14cm长的切口，切口的形状可以是直的或弯曲的。
如行关节置换术，可首选垂直切口（虚线）。
5、三角肌胸大肌间沟及头静脉的显露
三角肌胸大肌间沟及头静脉的显露：三角肌胸大肌间沟伴有头静脉。
可以这样识别这些结构：
•肌纤维的走行
•头静脉自身
•静脉有脂肪组织包裹
•如果不确定，就在近端或是皮肤切口远端止点处寻找三角肌胸大肌间沟。
（三角肌胸大肌间沟在这两个位置更为明显一些，适合用于翻修手术。
）
6、对三角肌胸大肌间沟进行解剖
向内侧或外侧牵开头静脉，沿着肌间沟打开。
向外侧牵开，更符合血液回流的方向。
但术中的拉钩有可能对血管造成损伤。
在任何情况下，头静脉应予保留，以为了减少上肢术后的水肿。
如果没有按肌间沟入路走行，而是少量劈开三角肌，则有可能造成少量三角肌的功能丢失。
在三角肌胸大肌肌肉之间及下面钝性分离，以显露胸锁筋膜。
7、暴露
辨认喙突及联合腱。
自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜。
用一个三角拉钩（改良的Hohmann拉钩）向侧方牵开三角肌，用一个Langenbeck牵开器牵开联合腱。
肌皮神经自喙突远端2.5cm 处进入喙肱肌。
牵开器放置在联合腱下能导致神经损伤；因此需要避免过度牵拉。
暴露肱骨近端，并确认解剖标志（肩胛下肌腱，小结节，二头肌腱及其间沟，大结节）。
评估的骨折的形态。
如果三头肌下方的滑囊有血块形成，可能需要切除，以为了显露肱骨头。
在切口远端处，暴露胸大肌。
注意：腋神经的损伤。
要小心牵开器的位置（Roux或是Hohmann拉钩），主要是为了防止腋神经的损伤。
提示：
•使用一个三角拉钩可能有助于肱骨近端显露。
•部分切开三角肌和/或胸大肌的止点，术区的显露会增加。
•外展肩部以减低三角肌的张力，更易牵开术区。
8、前方切开肩关节囊
对于解剖颈的骨折（C1.3或C3.1），可能需要从前方切开肩关节囊直视下复位。
通过对喙突的截骨，可将喙肱肌及二头肌翻转，以增加术区的显露。
可在截骨之前，预先在喙突钻孔，以便于固定。
小心肌皮神经及在下面的臂丛神经，避免过度牵拉。
辨认肩胛下肌腱，并在腱腹联合外侧做垂直切口。
要注意腋神经应位于肩胛下肌的远端和肱骨近端的内侧。
掀开肩胛下肌，并在关节囊上做一垂直切口以进入关节。
通过缝合关节囊及肩胛下肌来修复切开的关节。
利用螺钉或是缝线来修复喙突。
9、伤口缝合
手术后伤口冲洗。
可在三角肌的下方留置一枚引流。
缝合三角肌筋膜，皮下组织和皮肤。