护理差错PPT

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护理差错的防范 PPT课件

六、护士安全行为准则
护士安全行为准则
“十不查对、十不执行”
不查对不执行
医嘱不“三查七对”
口头医嘱不复述两遍
转抄或重整医嘱不经两人核对
服药、输液、注射有疑问不查询
药物质量、标签、有效期不检查
药物的作用、易过敏的药物配伍禁忌不做过敏不清楚试验
集体摆药不经两人核对
使用毒、麻、剧药品不反复核对
护理差错的防范
一、护理差错的概念二、临床护理差错的类型三、产生护理差错的心理因素四、防范对策五、特殊环节的安全控制六、护士安全行为准则
？？？
一、什么是护理差错
护理差错是医护人员在诊疗护理过程中的过失或疏忽，给患者带来或轻或重的伤害和痛苦，影响其治疗，甚至危及生命。
病例1：药物过敏反应
患者，男，26岁，因左小腿骨折入院，入院后给予抗炎消肿药物治疗，第二天患者诉疼痛难忍，遵医嘱给予右旋酮洛芬一片口服，患者服药 30分钟诉胸闷憋气，大约5分钟后，病人出现喉头水肿，不能言语，即给予抢救，吸氧，心电监护，氟美松入壶，用药观察一会儿后，症状缓解。
病例2：未作过敏试验肌注青霉素，致过敏性休克死亡
五、特殊环节的安全控制
1.如何正确识别患者 2.药品管理安全 3.输血输液安全管理 4.手术护理安全管理 5.医嘱管理处理
1.如何正确识别患者
三查：操作前、操作中、操作后查
2.药品管理安全
【1】药品分类放置；【2】按失效期先后放置；【3】贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责；【4】包装相似的药品；【5】药瓶应有明显标签；【6】新药组织学习后再用；
3.建立良好护患关系，增进彼此沟通，在进行护理时、经常征求患者及家属意见、及时为患者诊治、提升护理品质、优化护患关系。

护理差错.PPT课件

8）护理管理力度不够。
2020/4/19
精品课件
15
护理差错事故的预防措施
1）学习相关护理法规，加强风险意识教育，
了解护理工作中潜在的法律问题。学习医
疗事故处理条例、《刑法》、《护士条例》
等。
2）加强职业道德教育。
2020/4/19
精品课件
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护理差错事故的预防措
施 3）工作认真负责：护理工作关系到
护理风险意识培养与差错防范
护理差错的概念
• 差错 : 凡在医护工作中，因自身原因发生的未
给病人造成不良后果、未构成医疗事故；或有不良后果并给病人造成精神及肉体痛苦；或影响了医疗护理工作的正常运行，但未构成医疗事故者，称为差错[1] 。
• ---[1]参看九龙医院护理部发《护士实用手册》2010版P23-26
度
• 5.对已发生的差错、事故，当事人应认真分析原因，写出详细的事情经过，科内应于1周内组织科室人员对发生差错的原因及性质进行认真的分析、讨论，制定防范、改进措施。
• 6.对发生的严重差错、事故，应立即组织抢救或采取
• 补救措施，尽量减轻或消除由于差错事故造成的不良后果。
• 7.对性质末定的差错事故，由护理部组织护理管理委员会成员进行讨论，提出处理意见，上报医院考核组裁定。
• 4.一般差错发生后，应有护士长填写“差错报告表”，
1 周内上报护理部；严重差错在24小时内报告护理部，
并于当月25日前将处理意见及差错报告表上交护理部，
不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究
领202导0/4/1及9 当事人的责任外，精加品课倍件扣科质量分。
6
护理缺陷、差错、事故登记报告制

手术室护理差错的防范措施课件(演示)

04 总结与展望
总结手术室护理差错防范措施的重要性
保障患者安全
手术室是高风险的医疗环境，任何护理差错都可能对患者的生命安全造成威胁，因此采取有效的
防范措施至关重要。
提高医疗质量
手术室护理差错是医疗质量管理的重点之一，减少差错发生有助
于提高整体医疗质量。
维护医院声誉
手术室护理差错可能导致医疗纠纷，防范措施的实施有助于降低
定期检查与维护
定期对手术室设备进行检查和维护，确保设备的正常运行和使用安全。
强化手术室设备管理
01
02
03
设备采购与验收
严格把关手术室设备的采购和验收，确保设备的质量和性能符合标准。
设备使用与保养
规范手术室设备的使用和保养，定期对设备进行维护和保养，确保设备的正常运行和使用安全。
设备更新与升级
发生原因分析
01
02
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04
人员因素
护理人员操作不规范、注意力不集中、缺乏责任心等。
制度流程
护理工作流程不合理、制度不健全、监督不到位等。
沟通协作
医护人员之间沟通不畅、协作不默契等。
环境设备
手术室环境不整洁、设备故障等。
差错对患者的危害
患者生命安全受到威胁
医疗纠纷风险增加
如手术部位标识错误可能导致手术部位错误，从而危及患者生命。
职业道德教育
加强护理人员的职业道德教育，培养护理人员的工作责任心和敬业精神。
完善手术室管理制度
制定严格的手术室操作规程
制定详细的手术室操作规程，规范护理人员的操作行为，确保手术过程中的安全。
建立手术室安全管理制度
建立完善的手术室安全管理制度，明确各级护理人员的职责和权限，确保手术室的安全管理得到有效执行。

护理差错的常见原PPT课件

护理差错的常见原因及防范
①护理差错及分类 ②防差错的重要性 ③常见原因 ④防范措施
2021
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护理差错及分类
❖ 护理差错：
护理差错是指诊疗护理工作中，因为医务人员在诊疗护理中的过失。
20212❖ Fra bibliotek类：Ⅰ类差错（严重差错）：在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和组织器官损伤导致功能障碍的,为Ⅰ类差错.
2021
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❖ ７、积极有效的应对压力：首先护士应保持良好的职业心理，在工作中以最优心态对待每一位患者，应学会自我调节、锻炼身体，从而缓解精神与体力上的压力。其次，医院应适当增加护士编制，实行弹性和科学化的排班制度，排班时注意老、中、青人员搭配，学历高和学历低的护士搭配，一取长补短，规避风险。
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❖ 2、增强责任心：护士的工作性质决定了护士必须有高度的责任心，对患者负责也是对自己负责，用案例进行风险意识的交易，使护士们深感自己的责任重于泰山，认识到护士发生差错时当事人是要承担责任的，法律不会因护士的工作量大、护理辛苦与繁忙而免除责任，自己的责任与患者的健康息息相关，要做到警钟长鸣。对年轻护士多教育、多关注，对出现的不良习惯不能姑息，要求对自己班次的患者要全面掌握，做到按要求巡视病房，做到仔细观察、认真查对、细致耐心的向患者解释，从而减少责任差错。
2021
5
❖ 2、专业知识欠缺、业务素质低：新上岗护士由于工作时间短、经验少，基础知识及专业理论都相对缺乏，对临床中出现的一些问题不能正确判断，未采取预见性护理。例如：不知化疗药物静脉滴注外渗可引起皮下组织坏死，化疗药物外渗后要采取局部封闭、冷敷等处理，从而延误病情、耽误治疗。

护理差错事故及预防PPT

05
案例分析
案例一：输液错误
总结词
由于未仔细核对输液标签，导致给患者输错药物。
详细描述
某医院发生一起输液错误事故，护士在给患者输液时未仔细核对输液标签，导致患者输错药物。经调查发现，该护士在忙碌的工作中疏忽了核对环节，且未及时发现错误，导致患者接受了错误的治疗。
案例二：给药错误
总结词
护士发错药，导致患者用药不当。
错液等。
心理创伤
护理差错事故可能给患者带来心理上的创伤，如恐惧、焦虑、不信任等。
延误治疗
护理差错事故可能导致患者的治疗被延误，从而影响治疗效果和康复进程。
对医院的影响
声誉受损
护理差错事故可能导致医院声誉受损，影响患者对医院的信任度
。
经济损失
护理差错事故可能导致医院面临经济赔偿和罚款等经济损失。
各项操作准确无误。
优化工作流程
03
定期对护理工作流程进行评估和优化，消除冗余环节，提高工
作效率和安全性。
定期检查和维护设备设施
定期检查设备设施
对护理工作中使用的设备设施进行定期检查，确保其性能良好、安全可靠。
及时维修更换
对损坏或存在安全隐患的设备设施及时进行维修或更换，防止因设备故障导致护理差错事故的发生。
设施不完善
病房、治疗室等设施布局不合理、标识不清，可能影响护理操作的效率和准确性。
环境因素
噪音干扰
医院内的噪音干扰可能影响护理人员的专注度和判断力，增加差错事故的风险。
光线不足
病房或治疗室内光线不足，可能影响护理人员的视线和操作准确性。
03
护理差错事故的后果
对患者的影响
身体损害

预防护理差错事故的措施ppt课件

• 总结词：压疮预防和处理不当导致的纠纷事件
案例三：压疮预防和处理不当导致的纠纷事件
• 详细描述 • 压疮是长期卧床病人常见的并发症之一，如果预防和处理不
当，容易导致纠纷事件。 • 预防措施：定期翻身、按摩受压部位；使用气垫床、海绵垫
等减压设备；加强营养支持，提高皮肤抵抗力。 • 处理方法：发现压疮后，及时采取有效的治疗措施，如清创
考核评价
建立护理人员职业素养考核评价体系，对护理人员的职业素养进行定期评价和考核。
加强患者安全教育和管理
患者安全教育
患者安全评估
向患者和家属宣传安全知识和注意事项，提高其对安全问题的认识和自我保护能力。
对患者进行安全风险评估，及时发现和处理潜在的安全问题，确保患者的安全。
患者安全管理
、换药、使用抗生素等；加强护理人员的培训和教育，提高对压疮的认识和处理能力；与病人和家属进行沟通，解释压疮的原因和预防措施，取得理解和配合。
05
总结与展望
总结本次课件的主要内容和观点
01
02
03
04
介绍了护理差错事故的危害和常见原因
强调了预防护理差错事故的重要性
提出了针对不同环节的预防措施
差错事故定义
在医疗护理工作中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故
差错事故分类
责任性差错、技术性差错、管理性差错、渎职性差错
02
差错事故发生的原因分析
护理人员水平不够，无法准确、熟练地完成护理操作，导致差错事故发生。
护理质量监督与反馈
建立护理质量监督机制，对护理质量进行全面监督和反馈，确保护理质量的持续改进和提高。

护理差错事故及预防精品PPT课件

面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏死组织可呈黑色痂下多伴有感染。
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⑴、护理差错的80%因素是药物治疗，而且与违章操作、不执行常规制度有直接关系。
⑵、护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错本身也是医疗差错，有些护理差错的发生，正是以医疗失误为诱因的。
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⑶、护理差错有明显的重复性，因此也带有一定的随机性，存在着随机变量因素，认识这一规律性，我们就可以用概率进行分析，进而采取有效的防范措施。
查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。
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一、二、三度褥疮的标准：
• 一度褥疮：局部皮肤潮红，有触痛，
以手压之退色，放松后恢复红色。
• 二度褥疮：表皮呈紫红色，变硬，压
之不退色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显露出红色浸润疮面。
• 三度褥疮：局部溃疡，进行性发展，
• （7）、抢救时执行医嘱不及时，以致影
响治疗而未造成不良后果者。
• （8）、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未
按要求留取、及时送验，以致影响检查结果者。
• （9）、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术
时间，但未造成不良后果者。手术标本丢失或未及时送验，增加病人痛苦，影响诊断者。
• （10）、供应室发错器械或包内遗漏主要器械，影响检
护理差错事故
3
差错、事故的分类及评定标准
根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。
4
护理差错事故相关概念

护理工作中常见差ppt课件

4、技术水平差，护理专业知识不熟练 -----占差错的16.7%。
特别是年青护士对药物的剂量、用法、药理作用不了解，盲目执行医嘱。
例如：静脉注射安定注射液时速度过快，造成患者呼吸聚停；对解剖部位不清楚，给患者导尿时导管误入阴道等；有的护士对病人的病情观察无法作出准确的判断，从而未及时给病人用药和处理，延误了最佳的抢救时机。
（5）误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。
（6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。
（7）抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。
（8）损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果者。
3、做好交接班工作，严格执行规章制度，减少和杜绝差错的发生。
4、护士必须严格执行交接班和查对制度，做到注射、服药、治疗前中后经二人查对方执行。
5、危重、需特殊处置和治疗的患者要进行床头交班，特殊用药要重点交班，口头及书面交班。
6、一般不执行口头医嘱，必须执行时应做到听、问、看、补，即听清医嘱，听后再问一遍，看清药品，及时补写医嘱。
(1)错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者. (2)错服、多服、漏服药(包括未服药到口),按给药
时间拖后或提前超过2小时者. (3)漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察
结果,又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。（4）发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
实习生错将10%氯化钾当成10%氯化钠 10ML封管用
10%氯化钾10ML应加入正在输的液体内，新护士静推
加床患者错服邻床病人的药

护理差错—医学课件

3
输液药物错误
护理人员错误地将不同药物混合在同一输液袋中，导致药物相互作用，降低治疗效果或产生不良反应。
案例三：手术部位错误案例分析
手术部位标记错误
术前护理人员未能准确标记手术部位，导致医生在手术过程中切错位置。
患者身份识别错误
护理人员在手术过程中将患者身份搞错，导致手术部位与医嘱不符。
术前核对流程缺失
强化团队协作和沟通
03
医疗团队应强化团队协作和沟通，确保在各个环节中信息的准
确传递和理解，降低出错风险。
THANKS
感谢观看
完善护理制度
建立健全的护理制度，包括核对制度、交接班制度、药品管理制度等，从制度层面防止差错的发生。
提高护理人员素质与技能
定期开展培训
定期组织护理人员参加技能培训，提高其业务水平和操作技能，减少因技能不足而产生的差错。
强化责任意识
加强护理人员的职业道德教育，增强其责任意识，使其充分认识到护理差错对患者可能造成的严重后果。
护理差错的预防与管理
01
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03
04
05
完善护理制度
提高护理人员素质
强化沟通协作
引入科技手段
建立差错报告与分析系统
建立健全护理工作流程、标准和规范，减少制度漏洞。
加强护理人员培训和教育，提高业务水平和责任意识。
促进医护人员、患者及家属之间的有效沟通，减少信息传递错误。
利用信息化技术，提高护理工作效率和准确性，降低人为差错。
给药途径错误
护理人员将药物通过错误的途径给予患者，如将静脉注射药物误为肌肉注射，导致治疗效果不佳或组织损伤。
案例二：输液差错导致严重后果案例分析

护理差错—医学课件

对患者进行初步评估，了解其是否受到伤害或不良影响，如有需要，及时采取补救措施。
实施相应处理
根据差错的性质和后果，对患者进行相应的处理，如药物治疗、心理疏导等。
密切观察与随访
对患者进行密切观察和随访，确保其身体状况稳定，并及时解决与差错相关的问题。
对相关人员进行调查与处理
对涉事人员进行调查
03
护理差错的预防措施
提高护理人员素质
具备扎实的专业知识和技能
护理人员需要具备扎实的专业知识和技能，包括基础医学、临床医学、护理技术等方面的知识和技能。
不断学习和更新知识
随着医学技术的不断发展和更新，护理人员需要不断学习和更新知识，以适应医学发展的需要。
严格遵守职业道德规范
护理人员需要严格遵守职业道德规范，尊重患者、关心患者、服务患者，以良好的医德医风赢得患者的信任和尊重。
输液错误
总结词
输液错误是指护士在为患者进行静脉输液时发生的错误，包括药物选择、剂量、输液速度和输液方式的错误。
详细描述
输液错误也是护理差错中比较常见的一种，原因可能包括护士对药物知识掌握不全面、对输液流程不熟悉、与医生沟通不足等。输液错误可能导致患者治疗效果下降，甚至出现不良反应。
操作失误
训不足、操作流程不合理等。
制定整改措施
02
根据差错的根本原因，制定相应的整改措施，如完善制度、加
强人员培训、优化操作流程等。
实施整改措施并跟进效果
03
对整改措施进行实施，并定期跟进效果，确保整改措施的有效
性和可行性。
05
护理差错案例分析
给药错误案例分析
总结词
给药错误是一种常见的护理差错，可能导致患者生命安全受到威胁。

护理差错.PPT课件

2020/4/19
精品课件
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护理差错事故原因
4）业务素质差，基础理论不扎实，专科知识掌握不牢，操作不熟练，缺乏临床经验是发生差错事故的潜在原因。
Vitb6致液体浑浊
5）带教实习生不严。
6）工作压力的负面影响。
2020/4/19
精品课件
14
护理差错事故原因
7）临床环境不安全：病室环境、床具、病人状况。误将化疗药注入同深静脉置管型号相似的胸腔排气管。
• 2.凡在医护工作中，因自身原因或技术原因发生的末给伤病员造成不良后果，末构成医疗事故的；或有不良后果并给病人造成精神及肉体上的痛苦；或影响了医疗护理工作的正常运行，但末构成医疗事故者，谓之差错。
• 3.各护理单元（病房、门急诊、手术室、供应室）均应建立差错事故登记本，对差错、事故发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。
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护理事故的分类
一级事故
二级事故
三级事故
四级事故
护理人员
的过失直
接造成病
人死亡，重度残 2020/4/19
造成患者
造成轻度
中度残疾
残疾器官
器官组织
组织损伤
损伤致
导致一
严
般精品课件
造成患者
明显人身
损害的其
它后果
的
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护理事故范围
工作不负责任
责
不认真执行查对制度
人的生命安危，对每一项工作都要有严谨的态度。
4）技术精益求精。
5）养成良好的工作习惯，严格遵守护理工作制度：
a认真做好“三查七对”工作。Dex误用654—2
b输血前须两人床边“三查十四对”。

医疗护理差错事故ppt课件

护理差错相关概念
为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能
护理差错相关概念
凡在护理工作中，由于护理人员的过失，造成伤病员死亡、残废、组织器官损伤并导致功能障碍者，属于护理事故。
护理事故
为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能
护理差错相关概念
护理意外
由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果者，称为护理意外。
为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能
护理差错特点及范围
为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能
护理差错范围(一）
药液
●未按规定做过敏试验 ● 过期变质药液 ●用错药物 ●注射部位选择不当
血液
● 输血 ● 抽血 ● 血标本
为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能
护理差错范围（二）
管道护理交接班
坠床、跌倒及其他
为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能
护理案例回顾
案例2：给病人错注青霉素致过敏反应
患者彭某与谭某患者面貌相似，值班护士未经查对病房、床号和姓名，误将谭某的80万单位青霉素给彭某注射，半分钟后彭某诉局部剧痛、胸痛、气紧、心慌，并出现四肢抽动等过敏反应。经注射0.1%肾上腺素1毫升、非那更25 毫克，静脉推注维生素C500毫克加葡萄糖液

22_专科护理差错防范ppt课件

需用正压冲管：用20mlNS彻底正压冲管后，注射器内还剩5mlNS时，将注射器的针头慢慢推出2/3，留有针的斜面在肝素帽内，继续推注NS使整个肝素帽内充满NS，最后以边推注NS边退针的方法拔出注射器的针头。冲洗导管必须用10ml以上的注射器，脉冲式方法进行。禁止使用5ml以下的注射器冲管。
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如果导管完全堵塞，可使用负压式灌注尿激酶再通导管：将肝素帽去除，换上预冲好的三通，三通的一接口连接10ml空注射器，另一接口接抽有尿激酶溶液〈5000u/ml〉的注射器,先回抽10ml注射器，是形成负压，然后迅速打开另一接口是尿激酶溶液吸入导管内。15min后回抽将导管中的药物及溶解掉的血液抽回，用20mlNS以脉冲式彻底冲洗导管。
专科护理差错防范及常见导管护理
1
专科护理差错的防范
1
深静脉导管护理差错患者约束护理差错气管切开、插管护理差错
深静脉导管护理差错
3
主要是由于违反深静脉置管护理操作常规所造成的防范预案：1、深静脉置管各项护理均应严格执行无菌操作和查对制度；2、封管后的深静脉留置针在启用时必须先抽回血，见到回血后方可连接输液。遇到阻力或滴入不畅时，切忌用注射器加压推注液体，以防栓子的脱落造成栓塞；
3、封管方法：每次输液完毕，用稀释肝素溶液或0.9%NS注入并充满硅胶管后及时关闭安全锁及三通开关。凝血机制障碍者，慎用或禁用肝素稀释液。4、输液期间，应加强巡视，耐心听取患者主诉，严密观察注射部位局部有无肿胀、针头有无脱出、阻塞或移位、针头和输液器衔接是否紧密，输液管有无扭曲受压、输液滴速是否适宜以及输液瓶内溶液量等，若输液不畅应及时查找原因并处理。若导管内有凝血现象U ！
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3
5、禁止从深静脉导管中抽取血液用作化验标本。6、置管患者出现体温升高或不能解释感染源的全身感染症状时，立即通知相关医生并遵嘱及时拔除导管。7、深静脉置管至14天时，及时通知医生并遵嘱拔管或继续置管并记录。