第6章脊柱区5-病例分析
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人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
问题: (1) 该患者损伤的是第11胸椎,该区的脊柱有什么特点? (2) 该患者可能损伤哪个脊髓节段? (3) 患者还将出现哪些症状和体征?
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
分析 :
胸段和腰段脊柱的解剖结构各有特点,胸段脊柱活动度 较小。而腰椎活动范围大,可作广泛的屈伸、侧屈、旋转运 动。 胸腰段脊柱是较稳定的胸段脊柱向较活动的腰段脊柱的 转换点,是从胸曲向腰曲的过渡处,同是也是胸椎的冠状关 节突关节向腰椎的矢状关节突关节的移行处。研究表明,上 述这些因素使得胸腰段脊柱容易遭受异常负荷的损伤,因此 胸腰段脊柱损伤较为常见。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
3. 硬膜外麻醉
患者,女性,63岁。右下肢大隐静脉严重曲张,伴有 小腿肿胀、疼痛,色素沉着。入院经检查后,准备为其实 施大隐静脉切除手术。 术前在第2-3腰椎棘突间穿刺实施硬膜外麻醉。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
问题: (1) 腰椎穿刺应在哪里进行?为什么? (2) 腰椎穿刺需经哪些层次结构?
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
分析:
腰椎穿刺,即蛛网膜下隙穿刺。通常选择第3、4腰椎 或第4、5腰椎棘突之间进行。因该处蛛网膜下隙中无脊髓, 仅含马尾,而马尾游荡在脑脊液中,不易被穿刺针损伤。 穿刺时,针头依次需经过:皮肤、皮下脂肪、深筋膜、 棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜。由于硬 脊膜较坚韧,穿刺针穿过时,有突破感。针头一旦进入蛛 网膜下隙,就会有脑脊液流出。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
成人脊髓节段与椎骨椎体的对应关系有如下规律: 脊髓颈1~4节段与同序数椎体相对应;颈5~8和胸1~4脊髓 节段与同序数椎体的上一个相对应;胸5-8脊髓节段与同序数 椎体的上二个相对应;胸9~12脊髓节段与同序数椎体的上三 个相对应;腰1~5脊髓节段与第10~11胸椎体相对应;骶1~5 脊髓和尾1节段与第12胸椎和第1腰椎体相对应。 该患者损伤了第11胸椎,对应损伤的可能是5个腰脊髓节 段中的下位数个。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
对此患者实施的硬膜外麻醉的穿刺部位,将主要麻醉 支配下肢的神经根,所以下肢大隐静脉手术区得以麻醉。 穿刺时,针头同样依次需经过:皮肤、皮下脂肪、深 筋膜、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带,但不穿过硬脊膜和 蛛网膜。穿刺针穿过黄韧带时,因硬膜外隙为负压,针穿 入硬膜外隙后,会有真空感。这与穿入蛛网膜下隙时脑脊 液流出的情况不同。 硬膜外麻醉穿刺与脑脊液穿刺明显的不同是前者不穿 过硬脊膜和蛛网膜。因此在技术上,要求更高些。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
椎间盘突出的患者常处于强迫性脊柱侧弯体位,以减 轻椎间盘突出部对脊神经根的压迫。当椎间盘突出从内侧 压迫脊神经根时,脊柱弯向患侧;若椎间盘突出从外侧压 迫脊神经根时,脊柱就可能弯向健侧。有的患者则会出现 左右交替性脊柱侧弯现象,其原因可能是恰好由突出椎间 盘的顶点压迫了脊神经根。此时无论脊柱向何方侧弯曲, 均可缓解对脊神经根的压迫。 该患者的腰部弯向右侧,说明突出的椎间盘从内侧压 迫了腰神经根。
病例分析
1.腰椎间盘突出
50岁男性,搬重物时,突感腰部剧烈疼痛,随后腰部 活动困难,被急速送院就诊。患者自诉近年来曾多次出现腰 部僵直性疼痛,弯腰或搬举重物时加重。此次疼痛异常剧烈, 当时感觉脊柱下部有“弹响”,疼痛向右侧大腿和小腿后面 延伸;右侧小腿外侧、足和小趾麻木。 检查见患者腰部弯向右侧,第5腰椎下方有明显压痛; 右下肢伸直后抬高时疼痛明显,右大腿沿坐骨神经有压痛。 CT检查显示腰5~骶1椎间盘突出。
问题: (1) 硬膜外隙在哪里? (2) 麻醉剂注入硬膜外隙为什么能阻滞下肢的神经? (3) 硬膜外麻醉进针需经过哪些结构? (4) 与脑脊液穿刺所经过的结构有什么不同?
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
分析 : 脊髓的表面被覆三层膜,由外向内依次为硬脊膜、脊髓 蛛网膜和软脊膜。各层膜之间、硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带 之间均存在潜在性腔隙。其中硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带之 间的间隙为硬膜外隙。 硬膜外隙内正常呈负压,除含脂肪、椎内静脉丛、窦椎 神经和淋巴管等,更主要的是有脊神经根通过。此隙上端起 自枕骨大孔,下端终于骶管裂孔。 硬膜外麻醉,就是将麻醉药物注入此隙,通过渗透以阻 滞硬膜外隙内的脊神经根。由于硬脊膜紧密附着于枕骨大孔 边缘,故此隙上端封闭,不与颅内相通。因此硬膜外麻醉时, 麻醉剂不会进入颅内而造成脑干的麻醉。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
2.流行性脑脊髓膜炎
小学二年级男孩,因发烧、咳嗽、呕吐入院。医生询 问得知,患儿数日前开始轻度发烧、咳嗽、喉咙痛。因症 状加重,并出现剧烈头痛,急送就医。 检查见:患儿精神萎靡,时常喷泻状呕吐;体温 39.5℃;皮肤见点状出血点,颈僵直。化验白细胞总数与 中性粒细胞比例增加。疑流行性脑脊髓膜炎。为确诊,抽 取脑脊液做化验检查。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
4.胸腰段脊柱脊髓损伤
男性建筑民工,40岁,失脚从高处坠落,臀部着地摔伤。 急送医院就诊。 CT检查见第11胸椎压缩骨折,脊髓受压。局部明显压 痛,双下肢瘫痪,感觉丧失。诊断:胸腰段脊柱脊髓损伤。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
Baidu Nhomakorabea
问题: (1) 什么是椎间盘突出? (2) 哪些部位的椎间盘易发生突出?为什么? (3) 脊柱侧弯与椎间盘突出的部位有什么关系? (4) 该腰椎间盘突出的患者腰部弯向右侧说明什么?
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
分析:
椎间盘位于相邻椎骨之间,由纤维环、髓核和软骨板 构成。椎间盘具有连结椎骨、吸收压力、提供弹性、减小 震荡等功能。 椎间盘可因变性出现纤维环破裂,髓核突出至椎管或 椎间孔,刺激或压迫脊神经根,引起一系列临床症状,形 成椎间盘突出症。 脊柱颈区和腰区的椎间盘相对较厚,颈部和腰部的活 动范围较大,因此椎间盘突出常发生在颈部或腰部。颈部 尤以颈5~6和颈6~7椎骨间的椎间盘突出为多见。腰部 椎间盘突出则多见于第4~5腰椎和第5腰椎与骶骨之间的 椎间盘。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
该患者属脊髓横断性损伤,除了一般性浅感觉丧失以外, 由于薄束和楔束的损伤,还将出现深感觉障碍。 损伤早期,患者出现运动传导路的下位神经元瘫痪体征, 如下肢肌的弛缓性瘫痪、肌张力低,生理性腱反射和病理性 反射均消失。 转慢性后,将成为上位神经元性瘫痪,出现肌张力增高、 腱反射亢进等体征,并出现病理反射。