肺血栓栓塞症的介入治疗

・专题笔谈・

作者单位:116011大连医科大学附属第一医院呼吸科

肺血栓栓塞症的介入治疗

黄伟　张中和

肺血栓栓塞症(肺栓塞)是一种严重危害人群健康的疾病。大面积肺栓塞(Massive PE )是引起肺栓塞死亡的重要原因。近年来肺栓塞在药物溶栓和抗凝方面有很大的进展,但仍有部分病例因溶栓、抗凝禁忌而不能接受治疗,是肺栓塞治疗领域里的一个难题。

很早以前人们就意识到:栓子堵塞肺动脉或其分支是肺栓塞的病理基础,去除栓子可能是肺栓塞最直接的治疗手段。1960年G reen field 等

[1]

首次报道了利用右心导管真空抽

吸实验动物狗肺动脉内的血栓栓子,并于1971年将此项技术成功的用于2例急性大面积肺栓塞病例[2]。从此开始了肺栓塞介入治疗的临床应用研究。

肺栓塞介入治疗大致分为3个阶段,20世纪90年代前导管介入取栓的方法主要是真空抽吸,即沿用G reen field 等所用的技术,利用真空导管产生的负压将栓子吸出。由于真空抽吸方法简便、容易掌握及费用低廉等优点,目前国内外应用仍较多。进入20世纪90年代后,通过导管机械性破碎栓子及联合应用溶栓药物,逐渐成为肺栓塞介入治疗的主要方法。近年来随着导管技术的进步,肺动脉血栓的取栓方法亦趋向多样化。如用于肺栓塞的导管就有Rheolytic 导管、

Amplatz 导管、Angiojet 导管、Hydro 2laser 导管(HY )、Clot 2Buster

系统(C B )和球囊导管等。

一、肺栓塞介入治疗的适应证与并发症

目前肺栓塞的介入治疗已逐渐成为肺栓塞的主要治疗方法之一。肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联用局部溶栓

[3]

,即刻减少栓子的负荷,改善肺循环血流动力学,较

快恢复肺的循环灌注和气体交换,使患者度过危急期,特别适用于新近的、有明显血流动力学改变的大块肺栓塞。肺栓塞介入治疗主要适应于:(1)严重危及生命,必须立即抢救的急性大面积肺栓塞。主要指心跳骤停、休克、晕厥、昏迷,或迅速出现严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病例。

(2)急性肺栓塞伴有进展性低血压的病例。(3)溶栓禁忌证

或经溶栓治疗无效的病例。(4)开胸手术禁忌或术后再发及不能接受手术的病例。(5)高龄既往有心肺疾病的病例。

(6)无条件开展开胸手术的单位。

值得强调的是大面积肺栓塞应尽可能通过肺动脉造影确诊,以免患者承担不必要的治疗与风险。而慢性栓塞性肺动脉高压由于栓子已经与血管壁粘连和机化,一般不适合介入治疗,多主张行肺动脉血栓内膜剥除术。

肺栓塞介入治疗最严重的并发症是手术中死亡,早期报道导管介入与开胸手术两者的死亡率分别约为27%和

30%～40%。其他的有室性心律失常(与导管进入右心室有

关);穿破肺动脉及致命性的血管内膜出血以及“肺再灌注损伤”等。

二、介入治疗方案的选择

目前肺栓塞介入治疗的趋势多为机械碎栓、取栓与局部溶栓联合应用。由于裂解后的栓子随血流进入肺动脉远端,其栓塞肺动脉的截面积较前减少,降低了肺循环负荷。而且因碎裂栓子的“楔状效应”而使溶栓更为有效。我们曾对36例急性肺动脉栓塞患者分别予肺栓塞介入治疗和全身静脉溶栓,结果显示:两组治疗后动脉氧分压(PaO 2)和肺泡2动脉氧分压差(P A 2a O 2)均有非常显著的改善;介入治疗组PaO 2上升高于静脉溶栓组,AaDO 2降低两组相似,介入治疗组肺动脉造影改善率较静脉溶栓组高,分别为8214%、7313%,但两组间差异无显著性,表明肺栓塞介入治疗效果优于或至少与静脉溶栓效果相似。

G oldhaber [4]将导管取栓术分成三类:剥脱法取栓术(Fragmentation Thrombectomy ),流解取栓术(Rheolytic Thrombectomy )和真空吸引取栓术(Aspiration Thrombectomy )。

11剥脱法取栓术:主要有:(1)可旋转的猪尾导管由5F

导管和可弯曲的515F 鞘管组成,靠近导管的顶端已由导丝形成椭圆形的洞,通过可旋转猪尾导管的机械运动打碎栓子。(2)Amplatz 取栓装置8F 导管,前端装有空气涡轮机驱动的叶轮,转速为150000r/min ,可将大的血栓粉碎成微粒。

(3)球囊血管成型术利用血管成型球囊压碎肺动脉内的血

栓。

21流解取栓术:(1)Angiojet 快速取栓装置5F 导管顶端

为高速电解离盐水喷嘴,枪内有精巧的驱动装置,可在枪端产生极强的文丘里(Venturi )效应,粉碎并将血栓带回管内。

(2)水激光(Hydro 2laser )导管,机制与Angiojet 取栓相似,产生

电解盐水喷射流,裂解血栓。

31真空吸引取栓术:(1)Meyerovitz 氏装置:通过一个较

大的鞘管置入6F 或8F 的无侧孔冠脉导引管,用大容量注射器产生的负压抽吸血栓。(2)G reen field 取栓导管:使用上述机械性破碎血栓方法之后,应联合应用局部溶栓。参照下列溶栓药物及剂量,选择其一,链激酶(SK )100000I U 、尿激酶

(UK )200000I U 或rt 2PA 20mg 。加入30～50ml 生理盐水中,

使用注射泵或用注射器,经导管30min 注入患侧肺动脉内。

三、腔静脉滤器的应用

下腔静脉滤器由G reen field等[5]1973年开始使用。目前已被用于有高度血栓倾向患者的初级预防,包括严重外伤、内脏肿瘤和髋部或膝部手术的患者。在高危的深静脉血栓患者中应用静脉滤器可以减少致命性肺栓塞的发生。目前已能在床边利用超声引导置入滤器。

置入滤器的目的是预防静脉内的大块栓子脱落,而不能对已经形成的血栓产生任何治疗作用,因此放置滤器后应尽早充分抗凝。肺栓塞因抗凝禁忌而放置滤器,是为防止大块血栓脱落的权宜之计,应注意血栓继续生长超过滤器,而再发生肺栓塞的危险。部分专家认为静脉解剖异常、妊娠及血栓位于置入点附近等均是放置滤器的禁忌证。

除下腔静脉滤器外,目前应用的还有可收复的“临时性滤器”和放置于上腔静脉的“上腔静脉滤器”。

放置腔静脉滤器的主要适应证是:(1)抗凝治疗禁忌或有出血并发症;(2)高危的近端静脉血栓及急性大面积肺栓塞;(3)虽经充分抗凝而反复发生的急性肺栓塞;(4)近端静脉大块血栓的溶栓治疗前;(5)静脉血栓的反复脱落致使栓塞性肺动脉高压。

常用的腔静脉滤器有G reen field式、鸟巢式(BNF)、Vena T ech2LG M(VTF)、S im on2Nitiole等。腔静脉滤器按其置入的方式又分为经颈入路式和经股入路式两种。因滤器施放的方向不同,术前应加注意。通常下腔静脉滤器应放置于双侧肾静脉水平之上,以免滤器捕获血栓后引起肾静脉回流障碍和血栓形成,造成急性肾功能不全。

置入滤器后如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝,应根据国际标准化比率(I NR)或凝血酶原时间(PT)调节华法林剂量,参考标准为I NR达到215(210～310)或PT延长115～215倍。

四、肺栓塞介入治疗规程

大连医科大学推荐方案:(1)根据适应证选择病例。(2)超声多普勒探查下肢血栓,选择穿刺的部位,应明确穿刺部位的深静脉是否有血栓,尽量避免穿刺患侧深静脉。(3)测量肺动脉压力。(4)右心导管肺动脉造影,明确栓子部位。

(5)通过导管对栓塞部位取栓,对大块栓子进行碎栓后取栓。

(6)肺动脉溶栓。取栓后经导管内缓慢注入溶栓药物(尿激酶:一侧200000I U;rt2PA:一侧20mg)30min注入。(7)复查肺动脉造影。(8)置入下腔静脉滤器。根据适应证放置下腔静脉滤器。对髂总静脉、下腔静脉血栓的患者,或大块血栓脱落危险性极大的患者,建议在肺动脉导管操作之前,先放置静脉滤器。(9)下肢深静脉取栓。在下腔静脉滤器的保护下行静脉取栓术,或留置导管溶栓。(10)全身抗凝。参照肝素、华发林治疗方案,有抗凝禁忌者,应及时纠正原因,尽早抗凝。抗凝不充分时,应严密监测深部静脉血栓和滤器俘获栓子阻塞滤器情况的发生,及时给予处理。(11)复查肺动脉造影或螺旋CT肺动脉造影(CT A)。肺动脉介入治疗后应在24h后造影复查肺动脉再通情况。(12)全身溶栓。根据复查的肺动脉造影结果决定是否进一步全身溶栓。溶栓方案参照《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[6]。

介入治疗危重肺栓塞的效果确切,联合肺血管造影、肺动脉取栓、导管内溶栓及放置腔静脉滤器等技术为一体,即肺栓塞的诊断、治疗、预防可以经一根导管进行操作。近年来美国胸科医师协会(ACCP)[7]及欧洲心脏病协会(ESC)[8]在各自制定的肺栓塞诊治指南中,对介入治疗的应用亦持肯定态度。

肺栓塞介入治疗有着良好的应用前景,并有着特定的适用范围。应当说抗凝、溶栓、介入和手术治疗是肺栓塞治疗方案的四个重要组成部分。尽管国内部分医院开展了肺栓塞介入治疗的临床应用研究,毕竟这项技术在我国的应用与研究起步较晚,当前重点应该是制定肺栓塞介入治疗的规范操作规程,在此基础上探讨各种技术的优劣,进行大样本的临床试验研究,为该项技术的推广奠定基础。

参考文献

1G reen field LJ,K immell G O,M cCurdy WC1T ransvenous rem oval of pulm onary emboli by Vacuum2cup catheter technic1J Surg Res,1960, 9:3471

2G reen field LJ,Bruce T A,Nichols NB1T ransvenous pulm onary embolectomy by catheter device1Ann Surg,1971,174:88128861

3Verstraete M,M iller G AH,Bounameaux H,et al1Intravenous and intrapulm onary recombinant tissue2type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulm onary embolism1Circulation,1988,77: 35323601

4G oldhaber SZ1Integration of catheter thrombectomy into our armamentarium to treat acute pulm onary embolism1Chest,1998,114: 1237212381

5G reen field LJ,M cCurdy JR,Brown PP,et al1A new intracaval filter permitting continued flow and res olution of emboli1Surgery,1973,73: 5991

6中华医学会呼吸病学分会1肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)1中华结核和呼吸杂志,2001,24:25922641

7Hyers T M,Agnelli G,Hull RD,et al1Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease1Chest,2001,119:17621931

8T ask F orce Report1G uildelines on diagnosis and management of acute pulm onary embolism1Eur Heart J,2000,21:1301213361

(收稿日期:2001208230)

(本文编辑:韩锟)