血液透析等级评审标准解读可 ppt课件
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检查方法：查制度与流程，现场查看落实情况
准备： 医院感染管理制度 血液透析室消毒隔离制度 血液净化室感染控制监测制度 室内室间质控制度 手卫生管理制度 医疗废弃物管理制度 血液净化感染控制操作规程 手卫生管理制度实施规范 医疗废弃物处理流程 感染控制操作流程 职业暴露的处理流程 艾滋病职业暴露的应急处理流程
血液透析等级评审标准解读可
检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量 不超过5名透析患者
检查方法：抽查护士排班和透析记录
• 严格按照国家卫生部规定要求护士排班 和透析记录单符合每名护士每班负责治 疗的患者数量不超过5名透析患者。
血液透析等级评审标准解读可
﹡ 检查要点 （4）实行患者实名制管理，建立血
液透析患者登记及病历管理制度 检查方法：查管理制度、登记制度、抽查病历
• 准备： • 建立血液透析患者基本信息登记本 • 血透病人登记制度 • 病历管理制度 • 血液净化室医疗文书管理制度 • 建立病历质量控制小组 • 现运行病历质控本 • 建立血透病历档案资料室
血液透析等级评审标准解读可
评审内容（152）检查要点（1）执行医院感染管 理的相关制度与流程
血液透析等级评审标准解读可
（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关 制度与流程 检查方法：查制度与流程，现场查看落实情况
完善各项感染管理制度
隔离灭菌管理落实 无菌操作管理落实 机器消毒措施落实 手卫生管理制度落实 医疗废弃物管理制度落实
血液透析等级评审标准解读可
（152）检查要点（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳 性患者必须分区、分机透析 检查方法：现场查看
• 阳性区使用物品必须固定专用，并有明确标识。 • 建立肝炎病毒标志物阳性病人处理原则
血液透析等级评审标准解读可
（152）检查要点（3）患者进入血液透析室前进 行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并
定期复查 检查方法：查登记资料
• 姓名：＿＿＿＿＿ • 性别＿＿＿ 住院号＿＿＿＿＿＿ 出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 • 身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿ • 入院日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 原发病＿＿＿＿＿＿＿＿＿ • 血管通路：1、临时：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ；2、长期：＿＿＿＿＿＿ • 首次透析＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 透析序号＿＿＿＿＿＿＿＿＿ • 家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿ • 备注： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
回流现象 • 固定欠舒适和美观
血液透析等级评审标准解读可
分析原因
• 护士操作技术欠规范 • 术前、术后护理欠规范 • 缺乏观察和监测 • 健康教育不到位 • 留置导管病人自我护理意识不够强 • 缝线固定方法欠妥
血液透析等级评审标准解读可
改进目标
• 避免非客观原因造成导管血栓形成。 • 导管固定美观、舒适、牢固，无感染发
生。 • 深静脉双腔导管感染发生率为“0%”； • 深静脉双腔导管无血栓栓塞形成；或血
栓形成后溶栓率100%。
血液透析等级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ审标准解读可
整改措施
• 组织科内业务学习 • 制定护理常规 严格执行无菌操作，强
调规范化技术操作的落实 • 加强观察和监测 • 观察药物反应 • 加强健康宣教
血液透析等级评审标准解读可
血液透析等级评审标准解读可
检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关 技术规范和操作规程
检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性
• 培训 • 动静脉内瘘穿刺上机操作 • 透析留置导管的上机操作 • 下机操作 • 血液透析服务流程 • 透析液配制流程 • 血透透析滤过操作流程 • 中心静脉临时导管置管术操作流程
血液透析质量管理与持 续改进检查标准解读
血透室2011.
血液透析等级评审标准解读可
评审内容（151)
检查要点（1)血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫
生部血透室设置标准
检查方法：查文件、设施、布局
• 准备：文件是2010年9月30日浙江省卫生厅委托浙江省 医学会组织专家对申报血液透析技术的医疗机构进行临 床应用能力评价结果的通知文件。
血液透析等级评审标准解读可
加强对深静脉双腔留置导 管的观察与护理
血液透析等级评审标准解读可
• 项目负责人： • 李春蕾 • 小组人员： • 金桂红 黄松完 周玉影 陈凤珠 卢苗苗
血液透析等级评审标准解读可
P:背景
• 临时导管固定缝线有脱落 • 偶有导管血栓形成 • 多数临时双腔导管存在血流量欠佳现象 • 部分病人有插管口感染 • 临时双腔导管封管后，在透析间期有血液
• 布局合理
• 设置医护人员、病人及污物通道。
• 透析单元设施
• 手卫生设备
• 配备双路电力供应
• 急救设备、消毒物品准备
• 预留急诊专用血透机
• 隔离透析区设施
• 水处理间设施
• 污物处置室设施
血液透析等级评审标准解读可
﹡ 检查要点 （2)建立血液透析质量管理的相关制度、
相关技术规范和操作规程 检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性
• 准备： • 建立医疗制度 • 血透室质量管理制度 • 血透室安全安全制度 • 血透室培训考核制度 • 接诊制度 • 室内、室间质控制度
血液透析等级评审标准解读可
检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关 技术规范和操作规程
检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性
建立血液透析质量管理PDCA. p:计划 D:实施 C:检查 A:行动（或处理） • 加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理 • 加强血液透析并发症防治 • 加强动-静脉内瘘并发症防治
工作流程
准备换药盘 对导管进行评估、观察，发现异常报告医生处理
妥善固定，透中加强巡视 透后再次评估，异常处理 根据个体差异妥善封管
固定包扎，与病房交班
血液透析等级评审标准解读可
D:具体实施方案
• 将有关工作流程和操作细节，在科内统 一组织学习
• 加强双腔导管并发症的预防及处理常规 • 建立观察和监测记录本 • 建立观察药物反应登记表
血液透析等级评审标准解读可
C:检查考核
• 制定检查考核标准 • 检查考核内容 • 检查方法
血液透析等级评审标准解读可
A:处理（总结分析）
• 资料收集：经过对2010年1月至6月，共 22位插管病人的监测
• 总结经验 • 提出新问题
血液透析等级评审标准解读可
血透质量相关项目质控总结、分析、改进 （2011年度上半年）
准备： 医院感染管理制度 血液透析室消毒隔离制度 血液净化室感染控制监测制度 室内室间质控制度 手卫生管理制度 医疗废弃物管理制度 血液净化感染控制操作规程 手卫生管理制度实施规范 医疗废弃物处理流程 感染控制操作流程 职业暴露的处理流程 艾滋病职业暴露的应急处理流程
血液透析等级评审标准解读可
检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量 不超过5名透析患者
检查方法：抽查护士排班和透析记录
• 严格按照国家卫生部规定要求护士排班 和透析记录单符合每名护士每班负责治 疗的患者数量不超过5名透析患者。
血液透析等级评审标准解读可
﹡ 检查要点 （4）实行患者实名制管理，建立血
液透析患者登记及病历管理制度 检查方法：查管理制度、登记制度、抽查病历
• 准备： • 建立血液透析患者基本信息登记本 • 血透病人登记制度 • 病历管理制度 • 血液净化室医疗文书管理制度 • 建立病历质量控制小组 • 现运行病历质控本 • 建立血透病历档案资料室
血液透析等级评审标准解读可
评审内容（152）检查要点（1）执行医院感染管 理的相关制度与流程
血液透析等级评审标准解读可
（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关 制度与流程 检查方法：查制度与流程，现场查看落实情况
完善各项感染管理制度
隔离灭菌管理落实 无菌操作管理落实 机器消毒措施落实 手卫生管理制度落实 医疗废弃物管理制度落实
血液透析等级评审标准解读可
（152）检查要点（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳 性患者必须分区、分机透析 检查方法：现场查看
• 阳性区使用物品必须固定专用，并有明确标识。 • 建立肝炎病毒标志物阳性病人处理原则
血液透析等级评审标准解读可
（152）检查要点（3）患者进入血液透析室前进 行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并
定期复查 检查方法：查登记资料
• 姓名：＿＿＿＿＿ • 性别＿＿＿ 住院号＿＿＿＿＿＿ 出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 • 身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿ • 入院日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 原发病＿＿＿＿＿＿＿＿＿ • 血管通路：1、临时：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ；2、长期：＿＿＿＿＿＿ • 首次透析＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 透析序号＿＿＿＿＿＿＿＿＿ • 家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿ • 备注： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
回流现象 • 固定欠舒适和美观
血液透析等级评审标准解读可
分析原因
• 护士操作技术欠规范 • 术前、术后护理欠规范 • 缺乏观察和监测 • 健康教育不到位 • 留置导管病人自我护理意识不够强 • 缝线固定方法欠妥
血液透析等级评审标准解读可
改进目标
• 避免非客观原因造成导管血栓形成。 • 导管固定美观、舒适、牢固，无感染发
生。 • 深静脉双腔导管感染发生率为“0%”； • 深静脉双腔导管无血栓栓塞形成；或血
栓形成后溶栓率100%。
血液透析等级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ审标准解读可
整改措施
• 组织科内业务学习 • 制定护理常规 严格执行无菌操作，强
调规范化技术操作的落实 • 加强观察和监测 • 观察药物反应 • 加强健康宣教
血液透析等级评审标准解读可
血液透析等级评审标准解读可
检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关 技术规范和操作规程
检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性
• 培训 • 动静脉内瘘穿刺上机操作 • 透析留置导管的上机操作 • 下机操作 • 血液透析服务流程 • 透析液配制流程 • 血透透析滤过操作流程 • 中心静脉临时导管置管术操作流程
血液透析质量管理与持 续改进检查标准解读
血透室2011.
血液透析等级评审标准解读可
评审内容（151)
检查要点（1)血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫
生部血透室设置标准
检查方法：查文件、设施、布局
• 准备：文件是2010年9月30日浙江省卫生厅委托浙江省 医学会组织专家对申报血液透析技术的医疗机构进行临 床应用能力评价结果的通知文件。
血液透析等级评审标准解读可
加强对深静脉双腔留置导 管的观察与护理
血液透析等级评审标准解读可
• 项目负责人： • 李春蕾 • 小组人员： • 金桂红 黄松完 周玉影 陈凤珠 卢苗苗
血液透析等级评审标准解读可
P:背景
• 临时导管固定缝线有脱落 • 偶有导管血栓形成 • 多数临时双腔导管存在血流量欠佳现象 • 部分病人有插管口感染 • 临时双腔导管封管后，在透析间期有血液
• 布局合理
• 设置医护人员、病人及污物通道。
• 透析单元设施
• 手卫生设备
• 配备双路电力供应
• 急救设备、消毒物品准备
• 预留急诊专用血透机
• 隔离透析区设施
• 水处理间设施
• 污物处置室设施
血液透析等级评审标准解读可
﹡ 检查要点 （2)建立血液透析质量管理的相关制度、
相关技术规范和操作规程 检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性
• 准备： • 建立医疗制度 • 血透室质量管理制度 • 血透室安全安全制度 • 血透室培训考核制度 • 接诊制度 • 室内、室间质控制度
血液透析等级评审标准解读可
检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关 技术规范和操作规程
检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性
建立血液透析质量管理PDCA. p:计划 D:实施 C:检查 A:行动（或处理） • 加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理 • 加强血液透析并发症防治 • 加强动-静脉内瘘并发症防治
工作流程
准备换药盘 对导管进行评估、观察，发现异常报告医生处理
妥善固定，透中加强巡视 透后再次评估，异常处理 根据个体差异妥善封管
固定包扎，与病房交班
血液透析等级评审标准解读可
D:具体实施方案
• 将有关工作流程和操作细节，在科内统 一组织学习
• 加强双腔导管并发症的预防及处理常规 • 建立观察和监测记录本 • 建立观察药物反应登记表
血液透析等级评审标准解读可
C:检查考核
• 制定检查考核标准 • 检查考核内容 • 检查方法
血液透析等级评审标准解读可
A:处理（总结分析）
• 资料收集：经过对2010年1月至6月，共 22位插管病人的监测
• 总结经验 • 提出新问题
血液透析等级评审标准解读可
血透质量相关项目质控总结、分析、改进 （2011年度上半年）