第五篇+第八章+肾小管疾病

Fanconi综合征 Fanconi综合征
定 义
Fanconi综合征（Fanconi syndrome）是 近端肾小管复合性功能缺陷疾病。 近端肾小管复合性功能缺陷疾病。
Fanconi综合征 Fanconi综合征
病 因
• 儿童病例多为遗传性疾病 • 成人病例多为后天获得性疾病 • 成人常继发于慢性肾炎、干燥综合征、移植肾、 重金属（汞、铅、镉等）肾损害
临床 高血氯性代谢性酸中毒 表现 低钾血症
钙磷代谢障碍
Ⅰ型RTA、Ⅱ型RTA、与ⅣRTA比较（图二）
低血钾型远端肾小 近端肾小管酸 中毒 管酸中毒
远端RTA的诊断： RTA的诊断 AG正 AG 诊断 远端RTA的诊断：出现AG正 出现AG正常的高血氯 AG正常的高血氯 AG 性代谢性酸中毒、 常的高血氯性代谢性酸中 性代谢性酸中毒、低 低钾血症， 钾血症， 毒、低钾血症，化验尿中 钾血症，化验尿中 HCO3- 增多，即成立。 可滴定酸或（ NH4+减 HCO3- 增多，即成立 可滴定酸或（和）NH4+减 pH>5.5， 对于疑诊病例可做碳 少，尿pH>5.5，即成立 不完全性远端RTA的诊断： RTA的诊断 不完全性远端RTA的诊断： 酸氢盐重吸收试验， 可进行氯化铵负荷试验（有 患者口服或静脉注射 肝病患者可用氯化钙代替），碳酸氢钠后， HCO3若获得阳性结果（尿pH不能 排泄分数>15%，即可 降至5.5以下），则成立 诊断 病因治疗 纠正酸中毒 纠正酸中毒及补充钾 补充钾盐 盐，碳酸氢钠用量大 防止肾结石、肾钙化及骨病 重症病例可配合服用 小剂量氢氯噻嗪
RTA分类（依据病变部位和发病机制）
• 低血钾型远端肾小管酸中毒
此型较为常见 ，又称为经典型远端RTA或Ⅰ型RTA
• 近端肾小管酸中毒
此型也较常见 ，又称为Ⅱ型RTA
• 高血钾型远端肾小管酸中毒
此型较少见见，又称Ⅳ型RTA
低血钾型远端肾小管酸中毒（Ⅰ）
病 因
由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表 现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度
泌 H+障碍 Na-K 交换增多 Na-H 交换减少 尿 Na+、HCO3 增多 细胞外液减少 醛固酮增多 Na+、Cl-回吸收多 动员骨 Ca、P 、 入血缓冲 佝偻病、 佝偻病、骨软化 血钙低 肾结石、 肾结石、肾钙化 间质性肾炎 肾小管细胞 中 H+增多 枸橼酸回 吸收增多 尿枸橼酸减少 尿 Ca、P 增多 、 血 H+增多 代酸（高氯） 代酸（高氯） 尿 H+减少 碱性尿
第五篇 泌尿系统疾病 第八章
肾小管疾病
厦门大学附属第一医院
王 茵
讲授目的和要求
1、掌握肾小管性酸中毒（RTA）临床表现、诊断、鉴别 诊断和治疗 2、熟悉肾小管性酸中毒概念及分型 3、了解各型肾小管性酸中毒病因及发病机理
概
定义： 定义
述
肾小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA) 因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（ 因远端肾小管管腔与管周液间氢离子 （ H+ ） 梯 度建立障碍，或 （ 和 ） 近端肾小管对碳酸氢盐 度建立障碍， 离子（ 离子（HCO3-）重吸收障碍导致的酸中毒 部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但 临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RTA
临床表现
与远端RTA比较，有如下特点： • 虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是 化验尿液可滴定酸及NH4+正常， HCO3-增多。 而且由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH 尿 常在5.5以下。 5.5以下 常在5.5以下。 • 低钾血症常较明显，但是，低钙血症与低磷血 低钙血症与低磷血 症远比远端RTA RTA轻 极少出现肾结石及肾钙化。 症远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化
三、钙磷代谢障碍
酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1， 25（OH）2D3生成减少，因此患者出现高尿钙、 低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高 尿磷、低血磷。 严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、 严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、 骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。 ）、肾结石及肾钙化 骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。
病 因
由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表 现为HCO3-重吸收障碍
近端肾小管酸中毒
发病机制
• 肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍（近端肾小 管对HCO3-重吸收要依靠此Na+-H+交换 • 肾小球上皮细胞基底侧Na+- HCO3-协同转运（从胞 内转运入血）障碍
儿童患者主要由先天遗传性肾小管功能缺陷引起 成人患者主要由各种后天获得性肾小管成人患者主要由各种后天获得性肾小管-间质疾病引起
低血钾型远端肾小管酸中毒
诊 断
• 远端RTA的诊断：出现AG正常的高血氯性代谢 远端RTA的诊断：出现AG AG正常的高血氯性代谢 RTA的诊断
性酸中毒、低钾血症， 性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或 减少， pH>5.5，即成立。 （和）NH4+减少，尿pH>5.5，即成立
如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。 如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。
尿 K 增多 低 K 血症 失 K 性肾病 肾浓缩功能差
周期性麻痹
多饮多尿
发育障碍
尿钙溶解度下降
PTH 升高
低血钾型远端肾小管酸中毒
临床表现
• 高血氯性代谢性酸中毒 • 低钾血症 • 钙磷代谢障碍
低血钾型远端肾小管酸中毒
一、高血氯性代谢性酸中毒
由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔 中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离 子（NH4+）减少，尿液不能酸化至pH<5.5，血pH 下降，血清氯离子（Cl-）增高。 但是阴离子间隙（AG）正常， 但是阴离子间隙（AG）正常，此与其他代 谢性酸中毒不同。
Fanconi综合征 Fanconi综合征
治
• 病因治疗 • 近端肾小管酸中毒应予对症治疗 • 严重低磷血症可补充中型磷酸盐及骨化三醇
疗
Ⅰ型RTA、Ⅱ型RTA、与ⅣRTA比较（图一）
低血钾型远端肾小 近端肾小管酸 中毒 管酸中毒
远端肾小管酸化功能障 病因 由远端肾小管酸化功能障
高血钾型远端肾 小管酸中毒
高血钾型远端肾 小管酸中毒
轻、中度患者出现AG正常 AG正常 AG 的高血氯性代谢性酸中毒、 的高血氯性代谢性酸中毒、 高钾血症，化验尿NH4+ NH4+减 高钾血症，化验尿NH4+减 少，即成立
低血钾型远端肾小管酸中毒
补充钾盐
• 常口服枸橼酸钾
低血钾型远端肾小管酸中毒
防止肾结石、肾钙化及骨病
• 服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式 排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。 • 对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心 应用钙剂及骨化三醇（ 1，25（OH）2D3 ）治疗。
近端肾小管酸中毒(Ⅱ 近端肾小管酸中毒 Ⅱ)
Fanconi综合征 Fanconi综合征
临床表现
• 近端肾小管对多种物质重吸收障碍 • 肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐 尿、碳酸氢盐尿 • 低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒 • 骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）
Fanconi综合征 Fanconi综合征
诊 断
• 基本诊断条件：肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷 基本诊断条件： 酸盐尿 • 具有典型的临床表现即可诊断。
由近端肾小管酸化功 本病发病机制尚未完全清 碍引起， 能障碍引起，主要表 楚。 碍引起，主要表现为管腔与 能障碍引起 管周液间无法形成高H+梯度 现为HCO3-重吸收障碍 AG正常的高血氯性代 高血氯性代 谢性酸中毒 化验尿液可滴定酸及 NH4+正常 正常， NH4+正常 HCO3-增 多 pH常在5.5以下 常在5.5 尿pH常在5.5以下 低钾血症常较明显 低钙血症与低磷血症 轻，极少出现肾结石 及肾钙化 以AG正常的高血氯性代谢 高血氯性代谢 性酸中毒及高钾血症为主 要特征 酸中毒及高血钾严重度与 肾功能不全严重度不成比 例 NH4+减少 减少，尿 尿NH4+减少 尿pH>5.5 多见于某些轻、中度肾功 能不全的肾脏患者
高血钾型远端肾小管酸来自百度文库毒
诊 断
• 轻、中度患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸 AG正常的高血氯性代谢性酸 AG 中毒、高钾血症，化验尿NH 减少， 中毒、高钾血症，化验尿NH4+减少，即成立。 • 血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾 小管对醛固酮反应减弱时。
高血钾型远端肾小管酸中毒
• 病因治疗。 治 疗 • 纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将 有助于降低高血钾。 • 降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树 脂，并口服利尿剂呋塞米。出现严重高血钾 （>6.5mmol/L）时应及时进行透析治疗。 • 肾上腺皮质激素治疗：可口服氟氢可的松，低 醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛 固酮患者应每日服0.3～0.5mg。
• 不完全性远端RTA的诊断：可进行氯化铵负 不完全性远端RTA的诊断： RTA的诊断
荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获 得阳性结果（尿pH不能降至5.5以下），则成 立。
另外，尿与血二氧化碳分压比值（尿CO2/血CO2）测定、中性磷 酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等，对确诊有帮助。
低血钾型远端肾小管酸中毒
• 近端RTA虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾 小管功能缺陷（Fanconi综合征）的一个组成。
近端肾小管酸中毒
HCO3-回吸收减少
近曲管中 Na-H 交换减少 尿钠增多 血钠降低 刺激醛固酮分泌 尿钾增多 脱水 低 K 症状 血氯增多
大量 HCO3-排出 血 HCO3-降低 代酸 生长迟缓
近端肾小管酸中毒
近端肾小管酸中毒
治 疗
• 能进行病因治疗者应予治疗。 • 纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似， 但是碳酸氢钠用量大（6～12g/d）。 • 重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增 强近端肾小管HCO3-重吸收。
高血钾型远端肾小管酸中毒(Ⅳ)
病因及发病机制
• 本病发病机制尚未完全清楚。 • 醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合 成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起 重要致病作用，为此肾小管Na+重吸收及H+、K+排泌受损， 而导致酸中毒及高钾血症。
近端肾小管酸中毒
诊 断
• 出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血 出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、 AG正常的高血氯性代谢性酸中毒 化验尿中HCO 增多，即成立。 症，化验尿中HCO3- 增多，即成立。 • 对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者 口服或静脉注射碳酸氢钠后， HCO3-排泄分数 >15%，即可诊断。
低血钾型远端肾小管酸中毒
发病机制
• 分泌缺陷型 肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少 • 梯度缺陷型 肾小球上皮细胞通透性异常，泌入腔内的又被 动扩散至管周液
儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起 成人患者常为后天获得性肾小管-间质疾病导致， 成人患者常为后天获得性肾小管-间质疾病导致，尤见于慢性间质性肾炎
低血钾型远端肾小管酸中毒
二、低钾血症
管腔内H+减少，从而钾离子（K+）替代H+与 钠离子（Na+）交换，是K+从尿中大量排出，导 致低钾血症。 重症可引起低钾性麻痹、 重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾 性肾病（出现多尿及尿浓缩功能障碍） 性肾病（出现多尿及尿浓缩功能障碍）。
低血钾型远端肾小管酸中毒
治 疗
• 病因明确的继发性远端RTA应设法去除病因。 • 针对RTA应予下列对症治疗： 1、纠正酸中毒 2、补充钾盐 3、防止肾结石、肾钙化及骨病
低血钾型远端肾小管酸中毒
纠正酸中毒
• 应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸100g， 枸橼酸钠100g，加水至1000ml），此合剂除补 100g 1000ml 充碱外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服 碳酸氢钠。
本型RTA虽可见于先天遗传性肾小管功能缺陷，但主要由后天获得 性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或）肾小管-间质疾病
高血钾型远端肾小管酸中毒
临床表现
• 临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒 及高钾血症为主要特征 高钾血症为主要特征 • 其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度 不成比例 • 由于远端肾小管泌H+障碍，故尿NH4+减少，尿 pH>5.5。 • 本型多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患 者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性 肾炎最常见）。