应重视放射学阴性中轴型脊柱关节炎的存在要点
对放射学阴性中轴脊柱关节炎骶髂关节病理研究的再认识
段。２０１３年美国ＦＤＡ不赞同对ｎｒ．ａｘＳｐＡ患者人
群使用ＴＮＦ一仪抑制剂也是因为考虑到ｎｒ．ａｘＳｐＡ 预后多样化，部分存在自限性。因此，如何正确认识 ｎｒ－ａｘＳｐＡ，包括它的早期诊断、病因病理机制，它与
ＡＳ存在着何种关系，以及预后如何，都是亟待解决
的问题。
改变，未满足ＡＳ的修订纽约标准，但磁共振显像 （ＭＲＩ）可有急性骶髂关节炎表现的ａｘＳｐＡ。这一概念 提出的目的是为了能在出现骶髂关节放射学结构性
ｓｐｏｎｄｙｌｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ（ｐａｒｔ ｉ）：
ｅｘｐｅｒｔ ｏｐｉｎｉｏｎ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ａｐｐｒａｉｓａｌ［Ｊ］．Ａｎｎ
Ｒｈｅｕｍ
Ｄｉｓ，２００９，６８（６）：７７０—
７７６．．ＤＯＩ：１０．１１３６ｌａｒｄ．２００９．１０８２１７．
［２１
Ｒｕｄｗａｌｅｉｔ Ｍ，ｖａｎ ｏｐｍｅｎｔ
只有不到１／３（２９．８％）ＭＲＩ显示骨髓水肿，还有２／３ 以上（７０．２％）骶髂关节存在组织学炎症的病例， ＭＲＩ未能检出炎症性变化，说明骶髂关节病理检查 较ＭＲＩ能更早发现早期骶髂关节炎。当然，创伤性
节放射学的进展率为１１．６％；笔者单位对４４例符
合ｘｔｒ－ａｘＳｐＡ标准且骶髂关节细针活检病理阳性的 病例随访５～１０年，只有５５．８％进展为ＡＳ［１ｌ】，对于骶 髂关节病理阴性的病例，随访０．３～８．５年末发现有 影像学结构性损伤；最近一项队列研究也显示，随访 ８３例ｎｒ－ａｘＳｐＡ（平均随访时间１０．６年）仅１６例进展 为ＡＳ［ｍ，说明并非所有的ｎｒ．ａｘＳｐＡ是ＡＳ的早期阶
ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ｉｎ
ｇｅｎｅｒａｌ［Ｊ］．Ａｎｎ
Ｒｈｅｕｍ Ｄｉｓ，２０１
AS早期诊断与治疗
39.9%
30%
20% 10%
8%
12%
13.1%
0%
Davis(2003)
van der Heijde(2005) van der Heijde(2006)
ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)
0%
Davis(2003)
van der Heijde(2005) van der Heijde(2006)
➢ AS与新骨形成：
– AS的诊断被显著延迟 – 核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关？
➢ 诊断与治疗的新进展:
– ASAS 2009版中轴型SpA分类标准 – 积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效？
炎症和新骨生成:
类风湿关节炎和脊柱关节炎之间的差异
RA
SpA
Schett G et al. Ann Rheum Dis 2008;67:709-11
3.4%
3.4%
2.0%
0.0%
STIR
增强后T1
*: P=0.006; OR:3.3, 95%CI:1.5-7.4 **: P=0.047; OR:2.7, 95%CI:1.1-7.0
0.0%
STIR
增强后T1
*: P=0.001; OR:2.9, 95%CI:1.5-5.7 **: P=0.001; OR:2.7, 95%CI:1.6-7.1
敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 <45 岁. 单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. ** CRP升高是SpA 特征中的一项
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.
2019中国中轴型脊柱关节炎专家共识
2019中国中轴型脊柱关节炎诊断和非手术治疗专家共识发布一、制定背景脊柱关节炎( SpA) ，或称脊柱关节病( SpAs) ，是一组慢性炎症性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传学特征。
其显著特点是炎性腰背痛，伴或不伴有外周关节炎。
这一类疾病包括: 中轴型脊柱关节炎(ax-SpA) ［包括强直性脊柱炎( AS) 和放射学阴性中轴型脊柱关节炎(nr-axSpA)］、反应性关节炎(ReA)/莱特综合征、银屑病关节炎(PsA) 、炎症性肠病性关节炎(IBD) 、未分化脊柱关节炎、幼年型脊柱关节炎。
SpA的早期症状主要表现为炎性腰背痛，患者会至骨科、风湿科、疼痛科、康复科、中医科等各临床科室门诊就诊。
由于缺乏对SpA诊断和治疗的认识，以致该疾病常被漏诊、误诊或延迟诊断，使得许多患者错失SpA治疗的最佳时间，导致患者的病情和残疾程度加重。
本次共识旨在规范SpA在临床工作中的诊断和治疗，为临床相关人员提供该疾病诊断和治疗的依据。
在临床工作中，中轴型脊柱关节炎( ax-SpA) 较为常见，故本次专家共识主要侧重于中轴型脊柱关节炎。
二、ax-SpA的诊断(表1)ax-SpA具有多种症状，常难以识别，导致诊断延迟、漏诊或误诊。
肌肉骨骼(如炎性腰背痛、肌腱附着点炎、指/趾炎) 或关节外症状(如虹膜睫状体炎或银屑病) 都可能是最初的症状。
泌尿生殖系统感染、银屑病家族史是ax-SpA的主要风险因素。
即使患者确诊为虹膜睫状体炎、银屑病或者炎症性肠病，仍需要考虑其是否是ax-SpA的脊柱关节外症状。
二、ax-SpA的诊断(表1)ax-SpA具有多种症状，常难以识别，导致诊断延迟、漏诊或误诊。
肌肉骨骼(如炎性腰背痛、肌腱附着点炎、指/趾炎) 或关节外症状(如虹膜睫状体炎或银屑病) 都可能是最初的症状。
泌尿生殖系统感染、银屑病家族史是ax-SpA的主要风险因素。
即使患者确诊为虹膜睫状体炎、银屑病或者炎症性肠病，仍需要考虑其是否是ax-SpA的脊柱关节外症状。
中轴脊柱关节炎ppt课件
我们必须记住分类标准以及诊断得出的并 不是疾病，它们只是对疾病的描述，并且 是会随着新的知识的获得而改变的。 --Dr Gene Hunder
12
• 继而，ASAS提出了包括非放射学（或前放射学） 的中轴SpA的分类标准。
3
• 目前，存在AS的名称是否应该被中轴SpA替 代的争论。 • 而本文认为AS的名称应保留，因为中轴SpA 的临床异质性远远大于AS，病因学和发病 机制更不清楚。并且，中轴SpA的自然病程 缺乏深入有力的研究。其组内个体疾病间 的差异远大于AS组内的差异。
6
遗传学
• 首先，GESPIC（德国脊柱关节炎疾病群研究）中， 非影像学中轴SpA与AS的HLA-B27阳性率不同 （72.6% vs 84.3%）。[12] • ABILITY-1 阿达木单抗的临床试验中，入选患者符合 ASAS 中轴SpA分类标准，MRI检查阳性组的HLA-B27 阳性率仅为58%。[6] • 另一项阿达木单抗在中轴SpA中应用的临床试验中， 要求入选患者具有以下三种特征中的两个：IBP， HLA-B27或MRI示急性炎症。在这项研究中，HLAB27的阳性率仅为67%。[13] • 而在大部分的AS疾病群中，HLA-B27阳性率>80%.
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性别比例
• GESPIC队列研究显示中轴SpA的男性比例为34-44%， 而AS组中为65%。[12,15] • Braun等最近报道一项连续病例研究，在非放射学中 轴SpA中，男性比例为31.8%，而AS中男性比例为 76.8%。[16]
15. Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 2009;60:717– 27. 16. Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P, et al. Do patients with nonradiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis? Arthritis Care Res(Hoboken) 2012;64:1415– 22.
放射学阴性中轴型脊柱关节炎和强直性脊柱炎临床诊断研究
放射学阴性中轴型脊柱关节炎和强直性脊柱炎临床诊断研究发表时间：2015-05-04T09:44:37.570Z 来源：《医药前沿》2014年第36期供稿作者：李勇[导读] 脊柱关节炎是脊柱、外周关节及其附近结构的复杂炎症疾病。
李勇(佳木斯肿瘤结核医院骨外科黑龙江佳木斯 154002)【摘要】目的：对比分析2013年4月至2014年9月我院初次确诊为强直性脊柱炎（AS）和放射学阴性脊柱炎患者（nr-sxSpA）共计98例患者的临床特征和影像学特点。
方法：统计我院收治的被确诊为强直性脊髓炎（AS）48例，放射学阴性脊柱炎（nr-sxSpA）患者50例。
结果：AS组男性患者比例和病程时间明显高于nr-sxSpA组（P＜0.001，P=0.001）。
磁共振成像（MRI）结果显示AS组的骶骼关节水肿发生率低于nr-sxSpA组（P=0.003）结论：中轴型脊柱关节炎（SpA）在初期诊断中可以以MRI骨髓水肿程度来判定放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-sxSpA）和强直性脊柱炎（AS）【关键词】放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）强直性脊柱炎（AS）磁共振成像（MRI）骨髓水肿【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）36-0206-02脊柱关节炎是脊柱、外周关节及其附近结构的复杂炎症疾病，包括银屑病关节炎、反应性关节炎、炎症性肠病性关节炎、类风湿性干戒烟、未分化关节炎及强直性脊柱炎等。
近些年由于强直性脊柱炎（AS）的诊断标准相对落后，与新提出的放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）在临床诊诊断中存在争议，经本研究发现AS和nr-axSpA患者在性别，病程时间和磁共振成像的骶骼关节水肿方面存在差异，不能将其视为同一种疾病。
报告如下。
1.资料和方法1.1临床资料：选取我院自2013年4月至2014年9月我院初次确诊为强直性脊柱炎（AS）和放射学阴性脊柱炎患者（nr-sxSpA）共计98例患者。
应重视放射学阴性中轴型脊柱关节炎的存在解析
·专论·应重视放射学阴性中轴型脊柱关节炎的存在徐胜前黄烽SpA是一组相互关联的炎症性疾病，脊柱（尤其是骶髂关节）、外周关节、肌腱附着点和指/趾炎为主要疾病特征，２００9年，国际脊柱关节炎协会（ASAS）发布了中轴型SpA（axSpA）分类标准[1]，次年发布了外周型SpA的分类标准，从而使得SpA的概念合理化、疾病谱更明确，其中外周型SpA包括PsA、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎等。
axSpA的分类标准包括２种情况，一种是那些符合AS1984年修订的纽约标准[２]关于中轴型炎症特征的患者，另一种是不符合修订的纽约标准，但具备SpA特征同时具有影像学证据———MRI下活动性骶髂关节炎表现或HLA-B２7阳性的患者[3]，后者被称为放射学阴性的axSpA（non-radiographic axSpA，nr-axSpA）。
近年来，有关nr-axSpA是否存在以及与AS间关系的争论是国内外学术界的热点，目前存在２种主要观点[4-5]，一种观点认为nr-axSpA与AS是同一种疾病，nr-axSpA 只不过是AS的轻型或早期形式；而另一种观点认为nr-axSpA与AS是２种不同的疾病，nr-axSpA与AS间具有明显不同的疾病特征，但都认为两者有关且应对此高度关注，以减少患者的疾病负担，最终减少疾病对社会的负担。
本文将从以下4个方面进行阐述，以提请广大同行的关注。
1nr-axSpA和AS的临床特征相似，nr-axSpA可能是早期或轻型的AS从nr-axSpA和AS的诊断途径不难看出，两者具有很多相似之处，这也是导致众多学者争论的主要原因，并由此引发众多学者进行两者之间的比较研究，最早进行nr-axSpA和AS比较的是２００9年德国的一项队列研究[６]，该研究共纳入２２６例nr-axSpA 患者和２3６例AS患者，结果显示，两者在疾病的一般特征（发病年龄和HLA-B２7阳性率）、疾病的主要特征（既往或现在炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、BASDAI水平、患者总体评价和疼痛程度）、疾病的关节外表现（银屑病、葡萄膜炎等的发生率）均无明显差别。
2019台湾专家建议：中轴型脊柱关节炎的影像学检查
2019台湾专家建议：中轴型脊柱关节炎的影像学检查导读中轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种慢性炎症性疾病，主要影响中轴骨，包括骶髂关节（SIJ）和脊柱。
axSpA具有多种症状，常难以识别，因此该病的早期诊断仍具挑战。
为了改善axSpA的临床诊断和管理，我国台湾地区的10位风湿病学专家和影像学专家依据当前axSpA分类标准和影像学检查的最新进展，制定了影像学检查在axSpA诊治中的应用建议，共形成4条总体原则和13条推荐意见。
总体原则1.影像学检查在axSpA患者的诊断和管理中起着重要的作用。
可用于确诊，监测疾病活动度或结构损伤，提供预后信息，指导治疗以及评估骨质疏松和脊柱骨折。
2.不同成像模式的适宜性和可行性取决于不同的环境。
3.风湿病专家和有经验的影像学专家应进行充分沟通协调，包括恰当选择成像模式或协议，评价体系的一致性，确保熟悉axSpA的影像学特征及其鉴别诊断。
4. 由于axSpA会产生高额的个人、医疗和社会成本，为了在axSpA的临床诊断或管理中提供有用的信息，何时进行或重复高成本影像学检查（如MRI）的决策制定应考虑成本和有效性。
推荐意见axSpA诊断1.传统X线检查（CR）：推荐SIJ和腰椎（至T10）的CR检查用于诊断炎性腰痛患者强直性脊柱炎（AS）或axSpA。
（III B）2.磁共振（MRI）检查：如CR检查结果为阴性且怀疑放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA），无论是否存在活动性炎症（以骨髓水肿[BME]为主）及结构改变，均强烈建议行MRI检查。
推荐的检查方案包括斜冠状位扫描SIJ，结合T1W和STIR序列。
（II B）3.CT检查：如果MRI不可用，可应用CT扫描检测SIJ侵蚀或结构异常。
（II B）4.超声（US）检查：建议应用超声检查进行外周脊柱关节炎（SpA）评估，不推荐用于axSpA检查。
（II B）5. 定量骶髂闪烁照相术（QSS）：未结合CT扫描的闪烁照相术不推荐用于axSpA的诊断。
2021中轴型脊柱关节炎治疗建议解读(全文)
2021中轴型脊柱关节炎治疗建议解读（全文）中轴型脊柱关节炎（ax-SpA）的显著特点是炎性腰背痛，伴或不伴有外周关节炎症状。
就其治疗而言，伸展、有氧运动等非药物治疗应贯穿始终；药物治疗中，非甾体抗炎药（NSAIDs）、肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）等药物是主要治疗选择，对于一些特殊情况，还需添加糖皮质激素等药物。
8月3日，意大利风湿病学会发布《中轴型脊柱关节炎的治疗建议》，为中轴型脊柱关节炎的临床评估、药物治疗和随访监测提供指导。
本文主要介绍8项治疗相关建议，包括ax-SpA的治疗目标、药物治疗，以及附着点炎、葡萄膜炎等并发症的治疗。
1.ax-SpA的治疗目标应以达标治疗为指导，治疗目标必须基于患者和风湿病医生的共同决定（证据水平/推荐等级：5/D）。
治疗目标应为肌肉骨骼和关节外症状达到临床缓解/无活动性疾病状态，并根据当前患者的临床表现进行个体化治疗。
实现达标治疗后，理想情况下应在整个病程中保持（5/D）。
评估肌肉骨骼的相关辅助检查，有助于医生评估治疗效果；各项检查的频率应取决于疾病活动度。
除了临床和实验室检查外，还可考虑借助影像学检查（5/D）。
2.ax-SpA的药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物类改善病情抗风湿药（bDMARDs）的用药建议汇总：证据水平/推荐等级：绿色[1/A]、橙色[1/B]、蓝色[5/D]ax-SpA的一线治疗为最低有效剂量的非甾体抗炎药（NSAIDs）。
如果NSAIDs以最大耐受剂量服用2周，疼痛未见明显缓解，则考虑换用另一种NSAIDs。
对NSAIDs应答良好的患者，持续用药优于按需使用（1/A）。
不建议患者使用全身性糖皮质激素（1/B）。
仅存在活动性骶髂关节炎的患者，除NSAIDs之外，可考虑局部注射糖皮质激素（5/D）。
仅存在中轴部位病变时，不建议使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）（1/B）。
经NSAIDs治疗，若患者疾病活动度仍较高，应考虑联用生物类改善病情抗风湿药（bDMARDs）（1/A）。
带你了解中轴型脊柱关节炎MRI影像学
带你了解中轴型脊柱关节炎MRI影像学10月16日是世界脊柱日，然而大众对脊柱关节疾病的认知度不高，尤其是MRI影像学。
中轴型脊柱关节炎(axSpA)是一组参差不齐的骨肌系统慢性炎症性病变，以波及中轴骨为常见，包括：强直性脊柱炎( AS), 牛皮癣性关节炎（PsA）和X 线阴性中轴骨脊柱关节病（nr-axSpA），后者以炎性后背痛和僵直为主要表现。
其亚组有很多的临床、基因和免疫学的相似性。
晚期可造成脊柱或受累关节的强直畸形，甚至导致终身残疾，给患者个人、家庭和社会带来沉重的负担。
早期缺乏典型的临床表现及特异性的实验室检查，通常最早累及骶髂关节（SIJ）。
骶髂关节解剖骶髂关节由骶骨与髂骨的耳状面相对而构成，属微动关节，关节囊坚韧，下部为滑膜关节，上部 1 / 3 或 2 /3 为韧带占据。
骶髂关节个体差异较大：SIJ 软骨的厚薄、大小和关节间隙的宽度或形状都不一样。
耳状关节面位于骶骨1-3侧部，朝向后外，前窄后宽；髂骨侧朝向前内，关节间隙很小，关节面粗糙不平，密切相嵌，增加稳定性。
关节软骨属于透明软骨，骶骨侧约 2-3mm , 髂骨侧约0.6-1mm(仅为骶骨面厚度1/3)。
关节软骨上可能覆盖一层纤维软骨。
骶髂关节间隙约1-2mm。
一般为下2/3宽 , 上1/3窄。
由于解剖个体差异大，特殊 X 线表现为双侧SIJ 间隙可不对称。
骶髂关节疼痛特点据统计大约30%的下腰背部疼痛来源于SIJ，与椎小关节炎和椎间盘源性下腰痛相比，axSpA有明显的诱发事件和腰5以下的单侧疼痛，临床对SIJ的评价具有一定的挑战性，包括疼痛部位、病人姿势/运动、人工刺激实验。
目前最权威的评价是影像引导下关节内注射麻醉药方案，结果显示至少有75%的急性症状缓解可以确定诊断炎性疼痛源于SpA。
而机械源性腰痛常常被低估，影响约15-30%的慢性、非神经根性疼痛的病人。
其原因包括腿的长度的差异、年龄较大、炎症性关节炎、脊柱手术史、怀孕和创伤史等。
中轴型脊柱关节炎的早期诊断
中轴型脊柱关节炎的早期诊断鲍春德;吕良敬【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2013(000)018【总页数】2页(P1617-1618)【作者】鲍春德;吕良敬【作者单位】200001 上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科;200001 上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科【正文语种】中文鲍春德男，主任医师，教授，风湿病科科主任，博士生导师，中华风湿病学会副主任委员，中国医师协会风湿免疫科医师分会副会长，《中华风湿病学杂志》副总编，《中华变态反应-临床免疫》常务编委。
脊柱关节炎（SpA）是指一组密切相关的疾病，包括强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎和未分化脊柱关节炎。
这些疾病有一些相同的临床特征，表现为家族聚集性，而且与HLA-B27阳性相关。
SpA的临床表现多样化，包括炎性背痛，主要发生于下肢的少关节炎、指（趾）炎、足跟或其他部位的附着点炎，以及关节外表现，例如葡萄膜炎、炎性肠病和银屑病。
SpA也可根据关节受累部位分类：中轴型SpA（axSpA）主要表现为中轴受累，骶髂关节、脊柱或骶髂关节与脊柱均有炎症；外周型SpA主要是外周关节的表现，包括外周关节炎、附着点炎和指/趾炎。
这种分类方法能够更好地描述疾病的表现，利于疾病的治疗，因为axSpA和外周性SpA的治疗策略不同。
SpA患者中绝大多数为axSpA和AS，然而，迄今axSpA和AS的诊断仍然是一项挑战，能否早期诊断并及时干预对于延缓疾病进展、减少疾病负荷、避免不必要的治疗至关重要。
目前，在AS的分类中，使用最为广泛的是改良纽约（mNY）标准。
根据mNY标准的规定，符合至少一项临床标准（包括炎性背痛、脊柱活动度受限、扩胸程度受限）且符合放射学要求（双侧至少2级的骶髂关节炎，或单侧至少3级骶髂关节炎）的患者则可明确诊断。
但mNY标准在临床实践中具有严重的局限性：只关注中轴性特征而忽略了其他临床相关性疾病特征，且脊柱活动度和扩胸受限往往发生于病程后期，这些症状不代表活动性炎症，而是炎症的结果。
中轴型脊柱关节炎的病理变化与生物标志物
㊃综 述㊃[收稿日期]2022-09-28[作者简介]胡欣怡(1996-),女,四川广汉人,重庆医科大学医学硕士研究生,从事中西医结合风湿病诊治研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :c yr x f @163.c o m 中轴型脊柱关节炎的病理变化与生物标志物胡欣怡1(综述),荣晓凤2*(审校)(重庆医科大学附属第一医院中西医结合科,重庆400016)[摘要] 中轴型脊柱关节炎(a x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s ,a x S p A )是一种主要累及脊柱和骶髂关节的慢性炎症性风湿病,目前临床采用的生物标志物对于疾病的早期诊断和预测价值有限,需要更丰富的生物标志物来帮助诊断,并更好地预测治疗反应和预后㊂本文概括总结中轴型脊柱关节炎主要病理变化中的相关生物标志物进展,探讨其对中轴型脊柱关节炎诊断㊁治疗及预后的意义㊂[关键词] 骨关节炎,脊柱;骨生成;生物标志物 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2023.11.022 [中图分类号] R 681.53 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2023)11-1360-05中轴型脊柱关节炎(a x i a ls p o n d yl o a r t h r i t i s ,a x S p A )是一种主要累及脊柱和骶髂关节的慢性炎症性风湿病,该病最主要的病理变化为炎症㊁脂肪沉积与新骨形成㊂典型病理改变为附着点炎,随后出现受累部位新骨形成㊁关节间隙狭窄,最终导致中轴关节强直和畸形,严重影响患者日常生活㊂临床目前采用的生物标志物对疾病早期诊断和预测价值有限㊂本文将有关中轴型脊柱关节炎典型病理变化中的生物标志物研究进展综述如下,探讨其对中轴型脊柱关节炎诊断㊁治疗及预后的意义㊂1 炎症有关的生物标志物1.1 C 反应蛋白(C -r e a c t i o n pr o t e i n ,C R P ) C R P 是临床常用的炎症指标,机体受到感染或组织损伤时血清C R P 水平急剧上升㊂目前临床上广泛使用C R P 和红细胞沉降率(e r y t h r o c yt es e d i m e n t a t i o n r a t e ,E S R )作为评估a x S p A 急性期情况的生物标志物,但C R P 在a x S p A 的诊断方面敏感度和特异性并不高㊂在a x S p A 的基本进程中,血清C R P 水平波动较大,不少处于活动期的a x S p A 患者血清C R P 水平并不高㊂但C R P 在评估a x S p A 的治疗反应方面具有一定价值,在使用肿瘤坏死因子α(t u m o rn e c r o s i s f a c t o r -α,T N F -α)抑制剂治疗后,a x S p A 患者的血清C R P 水平明显降低,但中轴关节结构损害并无明显减轻[1-2],这说明a x S pA 疾病进程中炎症与新骨形成是两个独立状态,抑制炎症并不一定能抑制新骨形成㊂但在炎症早期,成骨细胞和破骨细胞处于相对平衡的状态,在这一阶段进行抗炎治疗仍有益于延缓疾病进程㊂一项研究[3]结果表明,在a x S pA 患者中,C R P 水平升高与脊柱放射学进展独立相关㊂因此,高水平C R P 水平可以作为评估a x S pA 患者骶髂关节放射学进展的可靠依据,针对放射学阴性中轴型脊柱关节炎(n o n -r a d i o g r a ph i c a x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s ,n r -a x S p A )进展为A S ,其预测价值更高㊂1.2 白细胞介素6(i n t e r l e u k i n -6,I L -6) I L -6是C R P 产生的主要驱动力,血清I L -6水平的升高,与血清C R P 浓度和E S R 呈正相关㊂有研究曾选取了部分a x S pA 患者,对一组反映炎症的生物标志物与放射学进展的相关性进行了测试,结果显示只有基线血清I L -6水平可以显著预测两年后改良S t o k e强直性脊柱炎脊柱评分系统(m o d i f i e d s t o k ea n k y l o s i n g s p o n d y l i t i ss pi n es c o r e ,m S A S S S )的变化㊂另有研究表明强直性脊柱炎(a n k y l o s i n gs p o n d y l i t i s ,A S )与几种单核苷酸多态性有基因相关性,其中一种多态性存在于信号转导和转录激活因子(s i g n a l t r a n s d u c e r a n da c t i v a t o ro f t r a n s c r i p t i o n 3,S T A T 3)中,而S T A T 介导了I L -6的信号传导㊂小鼠中g p130的S T A T 3结合位点的缺失导致持续炎症和严重关节炎的发展,并伴有软骨化生和降解㊂A S 患者血清I L -6水平较健康对照组高,并与疾病活动度相关[4]㊂因此,可以将血清I L -6作为评估A S 患者脊柱损害的血清学指标之一,与此同时靶向I L -6治疗A S 很有前景㊂1.3 白细胞介素17(i n t e r l e u k i n -17,I L -17) I L -17㊃0631㊃第44卷第11期2023年11月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .44 N o .11 N o v . 2023是炎症的关键因子,它诱导炎症的趋化因子,使中性粒细胞等髓样细胞重新聚集到感染部位,还刺激趋化因子C C L20的释放,促进未成熟树突状细胞和辅助性T细胞17(h e l p e rTc e l l17,T h17)细胞的迁移㊂T h17细胞主要负责I L-17的产生㊂炎性细胞因子包括6个成员(I L-17A~I L-17F),在天然免疫和获得性免疫反应中起着公认的作用㊂I L-17的过度表达和慢性产生促进了脊柱炎㊁骨增生和滑膜炎[5]㊂此外,I L-17还能刺激破骨细胞㊁成骨细胞等多种细胞类型㊂迁移的T h17细胞和局部间充质细胞之间的相互作用促成了I L-17的大量产生㊂与其他促炎分子,相比,I L-17本身是一种较弱的炎症诱导剂㊂但它能够与T N F-α和其他促炎细胞因子和炎症效应因子协同作用,产生强大而快速的炎症反应[6]㊂尽管S p A的致病机制尚未完全阐明,但最近多个研究领域的融合提供了强有力的证据,表明I L-23/I L-17轴与包括A S和银屑病关节炎(p s o r i a t i c a r t h r i t i s,P s A)在内的风湿性疾病有关㊂1.4钙保护素(c a l c i u m p r o t e g e r i n,C P T)由髓系细胞和中性粒细胞产生,当这些细胞通过内皮细胞迁移到炎症组织时会分泌C P T㊂C P T主要在a x S p A患者的滑膜组织中由巨噬细胞和中性粒细胞表达,是反映全身和局部炎症一种生物标志物,能够反映肠或滑膜炎症㊂a x S p A患者的血清C P T浓度显著高于正常人,经过T N F-α抑制剂治疗后其浓度可以下降㊂在一些报告中,C P T与a x S p A放射学进展相关,即使在调整了C R P和其他放射学进展的危险因素后也是如此㊂此外,有研究证明血清C P T是a x S p A放射学脊髓进展的独立标志物㊂确诊时C R P水平高于3m g/L的a x S p A患者的平均C P T 浓度明显高于确诊时C R P水平较低的患者㊂在确诊时C R P水平不同的患者中,A S患者的C P T水平也有显著差异[7]㊂尽管a x S p A是一种以中轴性疾病为主的疾病,很少表现为外周受累,但a x S p A患者中约有30%也表现出外周关节炎㊁滑膜炎㊂因此,血清C P T水平可能反映了骶髂关节㊁肋椎关节或小关节的一定程度的局部炎症,这些关节经常受到a x S p A的影响㊂1.5抗C D74抗体 C D74又称人类淋巴细胞抗原(h u a m a n l e u c o c y t e a n t i g e n,H L A)Ⅱ类γ链或不变链,参与人类组织相容性复合体Ⅱ类(m a j o r h i s t o c o m p a t i b i l i t y c o m p l e x,MH CⅡ)分子的组装和运输㊂C D74介导B细胞增殖并与巨噬细胞移动抑制因子(m a c r o p h a g em i g r a t i o n i n h i b i t o r y f a c t o r, M I F)结合,导致核因子κB(n u c l e a r f a c t o r-κB,N F-κB)活化,从而促进促炎介质的表达㊂早年的部分研究中有S p A患者检测到针对C D74蛋白C l i p结构域的抗体反应,但并未观察其到与疾病活动性的相关性,这表明C D74有可能成为S p A早期诊断的潜在生物标志物㊂然而,另一项研究检测了71例中国S p A患者和70例健康对照组血清中的抗C D74抗体,S p A患者的反应性为14.1%,健康对照组为2.9%㊂尽管这些结果显示,与对照组相比,S p A的反应性更高,但亚洲人群抗C D74抗体的流行率低于欧洲[8]㊂这表明C D74在亚洲人群中可能不是有用的诊断生物标志物㊂基于以上研究,C D74作为a x S p A早期诊断的可靠性还有待进一步研究㊂1.6可溶性细胞毒T淋巴细胞相关分子(s o l u b l ec y t o t o x i c T l y m p h o c y t e a s s o c i a t ed m o le c u l e s, s C T L A-4)s C T L A-4一种白细胞分化抗原,与免疫反应的负调节有关,参与下调免疫应答㊂s C T L A-4由选择性剪接产生,患有自身免疫性疾病的患者血清s C T L A-4水平升高㊂一项研究检测了S p A患者的血清C T L A-4水平,并将其与类风湿关节炎(r h e u m a t o i d a r t h r i t i s,R A)患者和健康人进行比较㊂S p A组s C T L A-4水平明显高于R A组和健康对照组㊂血清s C T L A4水平与B a t h强直性脊柱炎病情活动指数(b a t h a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s d i s e a s e a c t i v i t y i n d e x,B A S D A I)㊁C R P呈正相关[9]㊂血清s C T L A4水平与S p A疾病活动性有关, s C T L A-4有可能作为衡量S p A疾病活动性的生物标志物㊂1.7基质金属蛋白酶(m a t r i x m e t a l l o p r o t e i n a s e, MM P)裂解的C R P蛋白片段(m a t r i x m e t a l l o p r o t e i n a s e-m e d i a t e d b r e a k d o w n o f C R P, C R P M) C R P M与局部炎症相关㊂与测量全长C R P相比,C R P M更具有特异性㊂研究表明, a x S p A患者血清C R P M水平高于健康对照组㊂与此同时,与n r-a x S p A患者相比,A S患者的C R P M 水平更高㊂表明C R P M反映了a x S p A相关的炎症,同时A S患者C R P M与A S D A S-C R P相关,n r-a x S p A患者C R P M与C R P相关㊂但这项研究也存在一定的局限性,例如A S和n r-a x S p A缺乏全身M R I来检查C R P M和局部炎症的相关性[10],因此C R P M能否作为评估a x S p A患者疾病活动性的可靠生物标志物还有待进一步研究㊂1.8血管内皮生长因子(v a s c u l a re n d o t h e l i a l㊃1631㊃河北医科大学学报第44卷第11期g r o w t h f a c t o r,V E G F) V E G F是血管内皮细胞特异性的肝素结合生长因子,有促进血管通透性增加㊁细胞外基质变性㊁血管内皮细胞迁移㊁增殖和血管形成等作用,能促进体内血管新生㊂S p A滑膜炎的特征是明显的血管增多,在a x S p A患者中血清V E G F 水平明显升高㊂基线水平的血清V E G F升高是a x S p A患者放射学进展的预测因子㊂血清V E G F 水平升高与S p A的炎症和疾病活动密切相关[11]㊂1.9巨噬细胞移动抑制因子(m a c r o p h a g e m i g r a t i o n i n h i b i t o r y f a c t o r,M I F) M I F是一种促炎细胞因子,能够限制体内巨噬细胞的移动,还能增加单核细胞分泌T N F-α,稳定β连环蛋白,可直接促进成骨细胞矿化㊂研究表明[12],M I F在A S的发病机制中起重要作用,A S患者血清中M I F水平明显高于健康对照组,特别是那些有疾病进展和突触体出现的患者㊂M I F与慢性炎症㊁新骨形成和疾病进展有关,可作为活动性和疾病进展的指标㊂故M I F可作为判断A S患者疾病进展和新骨形成的血清学标志物之一㊂2新骨形成相关的生物标志物2.1I L-17I L-17是一种主要由活化T细胞产生的致炎细胞因子,是T h17细胞的主要效应因子㊂I L-17诱导成骨细胞表达核因子κB受体活化因子配体(r e c e p t o r a c t i v a t o r o f N F-κB l i g a n d, R A N K L),刺激破骨前体细胞上的R A N K L信号传导㊂R A N K L在成熟破骨细胞的产生中起重要作用,一些研究已经证实I L-17具有破骨作用,I L-17在慢性炎症过程中可以激活MM P,促进基质的更新,引起关节组织中的软骨丢失㊂在体外,在人骨样本中添加I L-17会增加破坏骨的细胞因子的产生和骨吸收,相反,抑制I L-17具有抗炎和减少骨破坏的作用,当I L-17与T N F-α和I L-6联合应用时,抗炎效果更好[13]㊂这些研究表明,I L-17活性通过诱导破骨细胞生成来影响骨稳态,这在一定程度上解释了P s A和A S中破坏性骨损伤和丢失的发生㊂此外,I L-17还能促进成骨细胞的激活和分化㊂I L-17联合I L-22能促进骨髓间充质干细胞的分化,,然后分化为形成钙化软骨组织基质的肥厚软骨细胞或促进骨增殖的成骨细胞㊂最终,钙化软骨逐渐降解,被骨基质取代成骨细胞㊂这种夸张的新骨形成可能导致强直[14]㊂2.2白细胞介素23(i n t e r l e u k i n-23,I L-23)I L-23可刺激T h17分泌I L-17和I L-22㊂随后,I L-17诱导成骨细胞表达R A N K L,最终导致破骨细胞的分化㊂与健康对照组相比,S p A患者的血清I L-23水平升高,其中在滑液中I L-23水平最高,患者血清I L-23水平与疾病活动性和严重程度相关,包括B A S D A I㊁B a t h强直性脊柱炎功能指数(B a t h a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s f u n c t i o n a l i n d e x,B A S F I)和B a t h强直性脊柱炎衡量指数(B a t h a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i sm e t r o l o g y i n d e x,B A S M I)[14]㊂2.3白细胞介素31(i n t e r l e u k i n-31,I L-31)I L-31由活化的辅助性T细胞2(h e l p e rTc e l l2,T h2)产生,通过I L31-R A和激活S T A T3和S T A T5的制瘤素异二聚体受体起作用㊂此前有数据表明它与银屑病㊁炎症性肠病和骨质疏松症有关㊂有报道显示, I L-31血清水平是与m S A S S S<1和低骨密度相关的独立因素,低骨密度患者的血清I L-31水平很高㊂S p A患者的血清I L-31水平升高可能对结构损伤有保护作用[15]㊂I L-31在骨重建过程中可能参与R A N K/R A N K L通路的激活,也可能通过抑制W n t 信号发挥作用㊂I L-31的确切作用过程需要更进一步的研究来探索㊂2.4 m i R N A s m i R N A s是一类调节性R N A,在细胞内具有多种重要的调节作用,并且在A S等多种疾病中发挥重要作用㊂与健康对照组相比, a x S p A患者血浆中存在特定m i R N A s的异常表达㊂异常表达的m i R N A s在骨形态发生㊁分化和免疫反应中起关键作用㊂且与对照组相比,A S和n r-a x S p A患者均具有更高的m i R-17-5p,m i R-27a, m i R-29a和m i R-126-3p表达水平㊂在n r-a x S p A患者中,M i R-27a与强直性脊柱炎疾病活动评分以及C R P呈负相关[14]㊂m i R-17-5p㊁m i R-27a㊁m i R-29a 和m i R-126-3p这四个m i R N A可能是a x S p A患者的潜在生物标志物㊂2.5 D i c k k o p f-1(D K K-1) D K K-1是一种分泌蛋白,可与W n t受体L R P5/6及另一类穿膜蛋白K r e m e n1/2结合,形成三聚体,阻断W n t信号向胞内的传递㊂因此,D K K-1是一种抑制分子,可以调节W n t途径,控制成骨细胞的形成㊂在关节炎动物模型中,D K K-1水平的升高被认为与骨吸收有关,而D K K-1水平降低与新骨形成有关㊂一项研究检测了A S患者血清中D k k-1水平,并分析了其与A S 和继发性骨质疏松的结构进展之间的关系,结果显示,A S患者的D k k-1水平显著升高,并取决于疾病的阶段,但与有无骨质疏松症无关㊂因此,D K K-1是A S进展的潜在血清标志物,反映了在影像学改变出现之前疾病的结构性进展趋势[16]㊂2.6Ⅱ型胶原C端末端肽(C-t e l o p e p t i d eo f t y p e㊃2631㊃河北医科大学学报第44卷第11期Ⅱ,C T X-Ⅱ) C T X-Ⅱ由Ⅱ型胶原裂解产生,是关节软骨的主要结构成分,能够反映软骨重塑的情况㊂有研究结果显示,在尿液中可检测到C T X-Ⅱ㊂并且与健康对照组相比,a x S p A患者的尿液C T X-Ⅱ水平升高,尤其是在那些核磁共振提示炎症的患者中㊂这种生物标志物的水平变化反映了软骨的更新换代,且已经被证明这种变化与C R P相关[17]㊂因此,可将尿液C T X-Ⅱ水平作为评估a x S p A患者放射学进展的生物标志物㊂2.7Ⅱ型胶原蛋白分解产物(t y p eⅡc o l l a g e nd e g r a d a t i o n,C2M)和Ⅲ型胶原蛋白分解产物(t y p e Ⅲc o l l a g e nd e g r a d a t i o n,C3M) C2M㊁C3M均由胶原蛋白分解产生,与软骨和滑膜组织重构过程密切相关㊂A S患者血清C2M和C3M水平显著高于健康对照组㊂与此同时,高血清C2M和C3M水平可以预测80%的放射学进展患者和61%的随访2年以上无进展的患者[18]㊂以上研究均提示血清C2M 和C3M可以作为评估A S患者放射学进展的一种新的生物标志物㊂2.8瓜氨酸化波形蛋白(c i t r u l l i n a t e d-v i m e n t i n, V I C M)a x S p A作为常见的慢性炎症性疾病,与软骨㊁骨和结缔组织的细胞外基质重塑有关㊂波形蛋白是一种由多种细胞表达的Ⅲ型中间丝蛋白,也是细胞外基质/炎症的循环生物标志物之一㊂有报道显示,V I C M水平与A S患者的放射学进展与预后相关,血清V I C M水平越高的A S患者的放射学进展较快,且预后较差㊂近期P o r t等[19]的一项研究结果显示,对比健康对照组,a x S p A患者V I C M表达水平显著升高,且V I C M可能与核磁共振联合使用或独立用于将a x S p A患者与其他背部疼痛情况区分开来㊂因此血清V I C M水平不仅提示了A S疾病进展,还可能作为识别a x S p A患者的潜在生物标志物㊂2.9蛋白磷酸酶镁依赖蛋白1A(p r o t e i n p h o s p h a t a s em a g n e s i u md e p e n d e n t1A,P P M1A) P P M1A又称镁离子依赖的蛋白磷酸酶1A,是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白磷酸酶㊂P P M1A能调节B M P 和W n t信号通路,参与骨形成㊂研究结果表明, P P M1A在A S患者滑膜组织中高表达,促进成骨细胞分化[20]㊂与此同时,与其他自身免疫性疾病相比,A S患者中可以检测到更高水平的P P M1A抗体,P P M1A对A S患者具高度敏感性与特异性,且与患者E S R㊁C R P㊁年龄之间具明显相关性,可能成为A S诊断㊁病情评估的血清学标志物[21]㊂3小结a x S p A是一种慢性炎症性疾病,虽发病机制尚未完全明确,但公认炎症㊁脂肪沉积和新骨形成都是a x S p A疾病进程中最主要的病理变化㊂早期的新骨形成机制假说认为新骨形成始于炎症,后经由组织修复,最终发展成新骨形成㊂即疾病早期炎症反应之后会出现脂肪沉积,之后新骨形成随之启动㊂但最近的研究发现,炎症和新骨形成是两个独立的过程,炎症被抑制后新骨形成不能被完全逆转㊂因此在a x S p A疾病过程中,抑制炎症和阻止新骨形成同样重要㊂目前临床应用于诊治a x S p A的的生物标志物类型较少,对疾病的早期诊断和治疗预测价值有限㊂H L A-B27是目前主要的诊断指标,与遗传相关;C R P是临床常用的判断疾病炎症活动的最主要的血清学指标之一,高水平C R P也可反映放射学进展;I L-17与炎症㊁脂肪沉积和骨破坏关系密切,也成为近年来预测a x S p A疾病进展与预后评估的主要血清学标志物㊂更多的生物标志物如I L-6㊁C P T㊁s C T L A-4㊁V E G F㊁M I F等与a x S p A的炎症活动相关,I L-23㊁I L-31㊁m i R-17-5p㊁m i R-27a㊁m i R-29a 和m i R-126-3p㊁D K K-1㊁C T X-Ⅱ㊁V I C M㊁C2M㊁C3M㊁P P M1A与新骨形成有关㊂其中C R P㊁P P M1A抗体等在评估a x S p A的治疗反应上具有一定价值,C P T㊁VE G F㊁D K K-1㊁C T X-Ⅱ㊁V I C M㊁C2M㊁C3M等在一定程度上反映了a x S p A放射学进展,可为疾病诊治提供一些参考价值㊂但其特异性需临床大样本数据进一步支持,有助于开发更灵敏㊁更全面地反映a x S p A的病情变化的生物标志物,以指导临床诊断㊁治疗以及评估疾病进展㊁预后,也可能促进研究新的治疗药物,将会使更多患者获益㊂[参考文献][1] A t a sN,Ça k i r B,B a k i r F,e ta l.T h ei m p a c to fa n t i-T N Ft r e a t m e n to n W n ts i g n a l i n g,n o g g i n,a n dc y t o k i n el e v e l si na x i a ls p o n d y l o a r t h r i t i s[J].C l i n R h e u m a t o l,2022,41(5):1381-1389.[2] L iK J,J o i sR,L i c h a u c oJ J,e ta l.A r e v i e w o nt h ee f f e c to ft u m o r n e c r o s i s f a c t o r i n h i b i t o r so ns t r u c t u r a l p r o g r e s s i o ni ne a r l y a x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s u s i n g m a g n e t i c r e s o n a n c ei m a g i n g[J].R h e u m a t o lT h e r,2019,6(2):139-163.[3] P r o t o p o p o v M,T o r g u t a l p M,S i e p e rJ,e ta l.A B0716S e xd i f f re n c e si n c l i n i c a l p h e n o t y p e a n d r a d i o g r a p h i c d i s e a s ep r o g r e s s i o n i n a x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s:r e s u l t s f r o m t h eG e r m a ns p o n d y l o a r t h r i t i s i n c e p t i o nc o h o r t[J].A n n R h e u m㊃3631㊃河北医科大学学报第44卷第11期D i s,2020,79:1653-1654.[4] K a n e k oY,T a k e u c h iT.A nu p d a t eo nt h e p a t h o g e n i c r o l eo fI L-6i n r h e u m a t i c d i s e a s e s[J].C y t o k i n e,2021,146:155645.[5] W e n d l i n g D,V e r h o e v e n F,P r a t iC.A n t i-I L-17m o n o c l o n a la n t ib o d i e s f o rt h et r e a t m e n to fa n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s[J].E x p e r tO p i nB i o lT h e r,2019,19(1):55-64.[6] L i X,B e c h a r aR,Z h a o J,e t a l.I L-17r e c e p t o r-b a s e ds i g n a l i n ga n d i m p l i c a t i o n s f o r d i s e a s e[J].N a t I mm u n o l,2019,20(12):1594-1602.[7] R a d e m a c h e r J,S i d e r i u s M,G e l l e r tL,e ta l.B a s e l i n es e r u mb i o m a r k e r so fi n f l a mm a t i o n,b o n et u r n o v e ra n d a d i p o k i n e sp r e d i c t s p i n a l r a d i o g r a p h i c p r o g r e s s i o n i n a n k y l o s i n gs p o n d y l i t i s p a t i e n t s o n T N Fi n h i b i t o rt h e r a p y[J].S e m i nA r t h r i t i sR h e u m,2022,53:151974.[8] L i uY,L i a o X,S h iG.A u t o a n t i b o d i e si nS p o n d y l o a r t h r i t i s,F o c u s i n g o n A n t i-C D74A n t i b o d i e s[J].F r o n tI mm u n o l,2019,10:5.[9]Çe t i n t e p eS P,Šn tür k T,S a r g i n G,e ta l.S e r u m s C T L A-4l e v e l sa n d c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n si n a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i sp a t i e n t s[J].E u r JR h e u m a t o l,2018,5(2):115-117. [10]S i e b u h rA S,H uša k o v M,F o r e j t o v S,e t a l.M e t a b o l i t e s o f C-r e a c t i v e p r o t e i n a n d v i m e n t i n a r e a s s o c i a t e d w i t h d i s e a s ea c t i v i t y o fa x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s[J].C l i n E x p R h e u m a t o l,2019,37(3):358-366.[11] R a d e m a c h e rJ,T i e t z L M,L e L,e t a l.A d d e d v a l u e o fb i o m a r k e r sc o m p a r ed w i t h c l i n i c a l p a r a me t e r sf o r t h ep r e d i c t i o n o f r a d i o g r a p h i c s p i n a l p r o g r e s s i o n i n a x i a ls p o n d y l o a r t h r i t i s[J].R h e u m a t o l o g y(O x f o r d),2019,58(9):1556-1564.[12] G a z a rY,H a n a f y M,E l r e f iM.A b0076t h e r o l e o fm a c r o p h a g em i g r a t i o ni n h i b i t o r y f a c t o ri n a c t i v i t y a n d p r o g r e s s i o n o fa n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s[J].A n n R h e v m D i s,2021,80(S u p p l1):1068.[13] G r o e nS S,S i n k e v i c i u t eD,B a y-J e n s e nA C,e t a l.E x p l o r i n g I L-17i ns p o n d y l o a r t h r i t i sf o rd e v e l o p m e n to fn o v e l t r e a t m e n t sa n db i o m a r k e r s[J].A u t o i mm u nR e v,2021,20(3):102760.[14] B r o w n MA,L iZ,C a o K L.B i o m a r k e rd e v e l o p m e n t f o ra x i a ls p o n d y l o a r t h r i t i s[J].N a tR e vR h e u m a t o l,2020,16(8):448-463.[15] R o s i n eN,E t c h e t oA,H e n d e l-C h a v e zH,e t a l.I n c r e a s e i n I L-31s e r u ml e v e l s i s a s s o c i a t e dw i t hr e d u c e ds t r u c t u r a l d a m a g ei ne a r l y a x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s[J].S c iR e p,2018,8(1):7731.[16] V o r o b y e v a MA,S h a t u n o v aE A,K o l p a k o v K I,e ta l.C l i n i c a ld i a g n o s t i cv a l ue of D k k-1l e v e li n a n k y l o s i ng s p o n d y l i t i s:c o m p a r i s o no f t e s t s y s t e m s b a s e do na p t a m e r s a nd a n t i b o d ie s[J].B u l l E x p B i o lM e d,2022,173(3):317-321.[17] R e v e i l l eJ D.B i o m a r k e r si na x i a ls p o n d y l o a r t h r i t i sa n dl o wb ac k p a i n:a c o m p r e h e n s i v e r e v i e w[J].C l i nR h e u m a t o l,2022,41(3):617-634.[18]I z a g u i r r eA,G o n z l e z-G u t iér r e z G,G a l i n d o-Lóp e zS E,e ta l.E v a l u a t i o n o f b i o m a r k e r s o f j o i n t d a m a g e i n p a t i e n t s s u b j e c t e dt o a r t h r o s c o p y[J].I n tO r t h o p,2021,45(6):1413-1420.[19] P o r tH,N i e l s e nS H,M a d s e nS F,e ta l.E x t r a c e l l u l a r m a t r i xp r o t e i n t u r n o v e r m a r k e r s a r e a s s o c i a t e d w i t h a x i a ls p o n d y l o a r t h r i t i s-ac o m p a r i s o n w i t h p o s t p a r t u m w o m e na n do t h e rn o n-a x i a ls p o n d y l o a r t h r i t i sc o n t r o l s w i t h o r w i t h o u tb ac k p a i n[J].A r t h r i t i sR e sT h e r,2022,24(1):152.[20] L i M,X u X,S u Y,e ta l.A c o m p r e h e n s i v e o v e r v i e w o fP P M1A:F r o m s t r u c t u r e t o d i s e a s e[J].E x p B i o l M e d(M a y w o o d),2022,247(6):453-461.[21] D i a c o n u A D,C e a s o v s c h i h A,Šo r o d o c V,e t a l.P r a c t i c a ls i g n i f i c a n c eo f b i o m a r k e r s i na x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s:u p d a t e so n d i a g n o s i s,d i s e a s e a c t i v i t y,a n d p r o g n o s i s[J].I n t JM o l S c i,2022,23(19):11561.(本文编辑:刘斯静)㊃4631㊃胡欣怡等中轴型脊柱关节炎的病理变化与生物标志物。
脊柱关节炎的临床表现
脊柱关节炎的临床表现脊柱关节炎是目前困扰着很多人的一种疾病，很多脊柱关节炎的患者都希望获得治疗脊柱关节炎的办法，其实治疗脊柱关节炎我们可以采用药物等方式，不过在治疗脊柱关节炎前，我们必须先弄清楚自己到底是不是患上了脊柱关节炎，其实我们只有认识了脊柱关节炎的临床表现，才能更好的了解脊柱关节炎这种疾病。
★中轴受累脊柱关节炎中强直性脊柱炎和银屑病关节炎脊柱病型以中轴受累为主。
广义的中轴范围应该是指从骨盆到颈椎，其中包括髋关节;狭义的中轴受累主要指累及到颈、胸、腰椎和骶髂关节。
中轴脊柱炎包括骨关节、韧带肌腱和附着点炎等。
中轴受累包括早期和晚期，早期主要表现为炎性腰背痛，但放射线上还未表现出骶髂关节炎的表现，这部分患者通常在临床上容易被漏诊或误诊。
晚期的临床表现非常明显，包括骶髂关节炎、脊柱部分或全程受累、病人体型体态变化、活动受限、影像学变化，容易被临床确诊，但即使被临床正确地诊断，其治疗往往也错过了最佳的治疗期，或者患者已经出现了功能受限或残疾。
因此要重视强直性脊柱炎早期中轴受累的诊断和治疗，从而尽早控制病情。
(1)交替性臀部疼痛这是强直性脊柱炎患者最常见的早期症状。
表现为一侧臀部或髋部疼痛，较为明显，重者可导致髋部活动受限，不敢行走，经过治疗一段时间后可好转，但可反复发作，并可出现双侧交替发作。
因为骶髂关节位于臀的深部，这些症状正是骶髂关节或髋关节炎症所导致。
尽管强直性脊柱炎患者和机械性腰痛患者都有可能出现臀部疼痛，但是强直性脊柱炎患者更特异性的是表现为先是一侧臀部疼痛起病，逐渐交替性臀部疼痛。
(2)炎性腰背痛脊柱关节炎患者的腰背痛常常隐匿性起病，起始部位位于腰臀部区域，渐向背部发展，常在后半夜较为明显，并伴有明显僵硬感，可导致夜间翻身困难，且在清晨起床时腰背部明显僵硬，需活动后方改善。
这种晨僵的持续时间与患者的病情轻重有关，轻者数分钟可缓解，重者不仅持续时间长达数小时甚至全天。
这种炎性腰背痛是脊柱椎小关节炎症、附着点炎的外在表现。
脊柱关节炎(SpA)的临床特点及分类诊断新进展
遗传因素
感染因素
免疫因素 （炎症反应）
肠-骨轴与SpA
宿主的肠道微环境、免疫失调、SpA的发生发展与HLA-B27的关联性
易感基因-微生物-炎症因子-骨反应作用假说
起
始
易感基因
阶
HLA-B27
段
ERAP1
IL23R
屏障功能改 兼性致病菌 OR 变克罗恩病 乳酸菌 银屑病
侵袭性致病 菌沙门菌 耶尔森菌
脊柱骨关节炎的临床表现
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脊柱骨关节炎的临床表现
导语：关节炎是非常影响我们身体健康的一种疾病，很多老年人都患有关节炎，而且大多数人的症状都是比较明显的，人们认为关节炎不严重，拖着拖着就
关节炎是非常影响我们身体健康的一种疾病，很多老年人都患有关节炎，而且大多数人的症状都是比较明显的，人们认为关节炎不严重，拖着拖着就会很严重，最后会有瘫痪的风险，所以不管是什么人都需要重视起来，接下来我们就为大家详细的介绍一下脊柱骨关节炎的一些临床表现。
中轴受累
脊柱关节炎中强直性脊柱炎和银屑病关节炎脊柱病型以中轴受累为主。
广义的中轴范围应该是指从骨盆到颈椎，其中包括髋关节；狭义的中轴受累主要指累及到颈、胸、腰椎和骶髂关节。
中轴脊柱炎包括骨关节、韧带肌腱和附着点炎等。
中轴受累包括早期和晚期，早期主要表现为炎性腰背痛，但放射线上还未表现出骶髂关节炎的表现，这部分患者通常在临床上容易被漏诊或误诊。
晚期的临床表现非常明显，包括骶髂关节炎、脊柱部分或全程受累、病人体型体态变化、活动受限、影像学变化，容易被临床确诊，但即使被临床正确地诊断，其治疗往往也错过了最佳的治疗期，或者患者已经出现了功能受限或残疾。
因此要重视强直性脊柱炎早期中轴受累的诊断和治疗，从而尽早控制病情。
（1）交替性臀部疼痛
这是强直性脊柱炎患者最常见的早期症状。
表现为一侧臀部或髋部疼痛，较为明显，重者可导致髋部活动受限，不敢行走，经过治疗一段时间后可好转，但可反复发作，并可出现双侧交替发作。
因为骶髂
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应重视放射学阴性中轴型脊柱关节炎的存在要点
应重视放射学阴性中轴型脊柱关节炎的存在要点
放射学阴性中轴型脊柱关节炎是指以脊柱关节软骨和周围组织的慢性炎症性疾病，诊断时可能有放射学检查结果表明阴性的情况。
目前，该病已被证实是一种容易发作，可能导致慢性痛症和功能损害的常见疾病。
因此，放射学阴性的中轴型脊柱关节炎应受到重视。
首先，它的发病率很高，占全部脊柱关节炎患者的20％以上。
病因不明，但它是一种多发性病，无症状，临床治疗仍然有效，检查放射学上可能表现为阴性。
这意味着，尽管放射学阴性的患者可能未被检出，仍可能患有其中一种症状，这也增加了其检出率。
其次，放射学阴性的中轴型脊柱关节炎可能会引起各种严重症状，包括长期疼痛、功能障碍以及慢性外科损伤。
一旦出现这些症状，患者可能会慢性疼痛，以致无法正常工作和生活。
此外，病情可能会进一步恶化，并导致更多的经济损失。
因此，有必要注意，放射学阴性的中轴型脊柱关节炎有可能引起各种严重后果。
另外，建议患者密切关注有关放射学阴性中轴型脊柱关节炎的信息。
早期预防有助于消除病情发展的并发症。
与附着点炎症相关关节炎诊治进展
与附着点炎症相关关节炎诊治进展与附着点炎症相关关节炎(ERA) 是幼年特发性关节炎(JIA) 的亚型之一，16 岁以前发病，6 岁以上男孩多见，非对称性，累及下肢关节和骶髂关节，可伴急性前葡萄膜炎、腰背痛，以及血清类风湿因子阴性HLA-B27阳性，具有家族聚集倾向等特点。
由于本病病因不明，起病隐匿，呈慢性、进行性、侵蚀性，预后差异较大，重者可致关节破坏、残疾，严重影响患儿身体功能及生活质量，因此本病的早期诊断和治疗尤为重要。
本文将近年来国内外对ERA的诊治及预后相关文献进行综述。
诊断目前国内外均沿用国际风湿病联盟 ( ILAR) 2001年提出并于2004年修订的JIA定义及分型标准。
JIA系指16岁以下儿童持续6周以上的原因不明的关节炎。
其分型标准中，ERA 是指关节炎合并附着点炎症，或关节炎或附着点炎症，伴以下情况中至少 2 项：(1) 骶髂关节压痛和（或）炎症性腰骶部疼痛或既往有上述疾病；(2) HLA-B27 阳性；(3) 6 岁以上发病的男性患儿；(4) 急性（症状性）前葡萄膜炎；(5) 家族史中一级亲属有强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎或骶髂关节炎、伴有炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎病史，尚需除外下列情况：①银屑病、患儿或一级亲属有银屑病病史；②至少 2 次类风湿因子 IgM 阳性，2 次间隔至少 3 个月；③有全身型 JIA 表现。
非药物治疗目前ERA的治疗方案很大程度上是基于成人强直性脊柱炎(AS) 和放射学阴性中轴型脊柱关节炎的治疗方案。
现行ERA最理想的治疗方案为非药物干预联合药物治疗。
物理疗法(PT) 和作业疗法(OT)2012年关于AS患者物理治疗和康复的专家意见及建议中提出：(1) PT和康复，作为非药物干预，应在诊断AS后尽早开始（推荐强度C）。
(2) PT应根据患者的临床状态、需求和期望进行安排，并应适时监测评估（推荐强度D）。
(3) PT应作为住院或门诊程序，应在疾病的所有阶段进行，并遵守一般规则和禁忌证（推荐强度C）。
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·专论·应重视放射学阴性中轴型脊柱关节炎的存在徐胜前黄烽SpA是一组相互关联的炎症性疾病，脊柱（尤其是骶髂关节）、外周关节、肌腱附着点和指/趾炎为主要疾病特征，２００9年，国际脊柱关节炎协会（ASAS）发布了中轴型SpA（axSpA）分类标准[1]，次年发布了外周型SpA的分类标准，从而使得SpA的概念合理化、疾病谱更明确，其中外周型SpA包括PsA、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎等。
axSpA的分类标准包括２种情况，一种是那些符合AS1984年修订的纽约标准[２]关于中轴型炎症特征的患者，另一种是不符合修订的纽约标准，但具备SpA特征同时具有影像学证据———MRI下活动性骶髂关节炎表现或HLA-B２7阳性的患者[3]，后者被称为放射学阴性的axSpA（non-radiographic axSpA，nr-axSpA）。
近年来，有关nr-axSpA是否存在以及与AS间关系的争论是国内外学术界的热点，目前存在２种主要观点[4-5]，一种观点认为nr-axSpA与AS是同一种疾病，nr-axSpA 只不过是AS的轻型或早期形式；而另一种观点认为nr-axSpA与AS是２种不同的疾病，nr-axSpA与AS间具有明显不同的疾病特征，但都认为两者有关且应对此高度关注，以减少患者的疾病负担，最终减少疾病对社会的负担。
本文将从以下4个方面进行阐述，以提请广大同行的关注。
1nr-axSpA和AS的临床特征相似，nr-axSpA可能是早期或轻型的AS从nr-axSpA和AS的诊断途径不难看出，两者具有很多相似之处，这也是导致众多学者争论的主要原因，并由此引发众多学者进行两者之间的比较研究，最早进行nr-axSpA和AS比较的是２００9年德国的一项队列研究[６]，该研究共纳入２２６例nr-axSpA 患者和２3６例AS患者，结果显示，两者在疾病的一般特征（发病年龄和HLA-B２7阳性率）、疾病的主要特征（既往或现在炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、BASDAI水平、患者总体评价和疼痛程度）、疾病的关节外表现（银屑病、葡萄膜炎等的发生率）均无明显差别。
两者之间不同的是：AS患者组中男性所占比例（６4.０%）明显高于nr-axSpA组（4２.9%），且AS 较nr-axSpA患者具有更高CRP水平和mSASSS积分（一种评估AS脊柱放射学进展的评分系统）水平，提示nr-axSpA患者的炎症水平更轻、脊柱的影像学进展更轻微。
２０1２年Kiltz等[7]的研究结果显示：众多的疾病主要特征包括HLA-B２7的阳性率、总体疼痛、背痛程度、医生总体评价、患者总体评价、BASDAI、疾病主要功能指标：Bath AS功能指数、AS生活质量问卷评分、健康调查评分等在nr-axSpA 和AS患者间均无差别；但AS患者的血清学炎症指标（外周血CRP平均水平）明显高于nr-axSpA 患者，AS疾病活动性积分（AS disease activity score，AS-DAScrp）≥２的患者比例（78.６%）也明显高于nr-axSpA组（54.5%）；和BASDAI相比，由于ASDAScrp 的计算公式中纳入了血清学炎症指标CRP，因此，在更多的文献中均观察到ASDAScrp在AS和nr-axSpA 间不同的原因可能仍然归结于血清中CRP水平的差别。
此外，２０11年的DESIR队列研究[8]、２０13年SPACE队列研究[9]、２０15年GESPIC队列研究[1０]均有类似的研究结果。
虽然众多的研究显示nr-axSpA 患者疾病炎症表现尤其是血清学炎症指标轻于AS 患者，但２０13年Althoff等[11]的报道显示：9２%的AS 患者和94%的nr-axSpA患者均具有骶髂关节活动性炎症（MRI检查）改变，53%的AS患者和39%的nr-axSpA患者具有脊柱活动性炎症（MRI检查）改变，可见，虽然两者在临床炎症表现（ASDAScrp积分）和血清学炎症指标（CRP水平）有一些程度上的差别，但两者的影像学炎症表现仍然是非常相近的。
不难看出，虽然AS患者中病程更长、男性更多，但nr-axSpA和AS的遗传背景相似，主要临床疾病特征相同，两者在疾病活动性、身体机能、健康状况等方面均无明显差别，和AS患者相比，nr-axSpADOI：1０.37６０/cma.j.issn.1００7-748０.２０1６.０２.００1基金项目：国家自然科学基金（8157157２）；国家科技部“十二五”支撑计划（２０14BAI０7B０5）作者单位：２3００２２合肥，安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科（徐胜前）；解放军总医院风湿科（黄烽）通信作者：黄烽，Email:fhuang@3０患者的病程更短、炎症更轻、功能更好；可见，nr-axSpA 可能是AS的早期或轻型表现形式[1２]。
2nr-axSpA和AS对药物的治疗反应相近其实nr-axSpA作为一个疾病新概念的提出，其主要目的是为了将axSpA提前筛选出来，以更好地随访虽未出现放射学骶髂关节炎但具有潜在进展的患者；而另一个更重要的目的则是治疗，如果在这个阶段进行干预治疗，有可能改善患者的预后和生活质量。
不过两者对NSAIDs和TNF-α拮抗剂两大类主要药物的治疗反应有无差别也有文献报道。
２０15年Poddubnyy等[1０]在GESPIC中，对纳入研究的158例AS和145例nr-axSpA患者在单纯NSAIDs治疗下随访２年，分别在基线和此后每６个月进行治疗记录和临床评价。
结果显示：AS和nr-axSpA患者在２年的随访中CRP均呈现出逐渐降低的趋势，但AS患者的CRP水平在每个随访点均明显高于nr-axSpA 患者；AS患者在随访的第６、1２个月时的ASDAScrp 平均水平明显高于nr-axSpA患者；BASDAI平均水平在AS和nr-axSpA患者NSAIDs治疗２年中的每个随访点均无差别；如果将BASDAI<4同时CRP恢复正常水平作为治疗达标的判断标准，结果则显示至少２个随访点（1０%与２5%）或第２4月（２3%与44%）达标的AS患者比例明显低于nr-axSpA患者，提示nr-axSpA患者比AS有更好的针对NSAIDs的治疗应答；但在２年随访中，AS患者和nr-axSpA患者的NSAIDs使用积分无差别。
由此可见，nr-axSpA 和AS对NSAIDs治疗２年内的疾病进程相似，AS 患者的高CRP水平和较差的脊柱活动度提示炎症程度更高和更严重的结构破坏，如果纳入CRP作为疗效评估指标，则nr-axSpA患者对NSAIDs治疗有更高的达标率，这显然与前述的nr-axSpA的炎症程度更轻是相吻合的，相信正是nr-axSpA较轻的炎症程度决定了其对NSAIDs治疗有更高的治疗反应，这也提示可能更多的nr-axSpA患者仅仅需要NSAIDs的治疗就足够了。
有关TNF-α拮抗剂治疗AS有效的研究很多，相对而言，有关TNF-α拮抗剂治疗nr-axSpA的研究则不多，更少见在同一个研究中进行直接比较TNF-α拮抗剂治疗AS和nr-axSpA疗效的研究。
２０13年Sieper等[13]在ABILITY-1研究中纳入了185例nr-axSpA患者，其中91例接受阿达木单抗（一种全人源TNF-α单克隆抗体）治疗，94例接受安慰剂对照研究，结果显示阿达木单抗治疗组患者在第1２周的ASAS２０和ASAS4０治疗反应率均优于安慰剂对照组，证实了TNF-α拮抗剂治疗nr-axSpA患者也是有效的并因此获得欧洲医学会批准该药用于nr-axSpA的治疗，此外，欧盟还批准了依那西普和另一种全人源TNF-α单克隆抗体塞妥珠单抗用于nr-axSpA的治疗。
２０13年，Song等[14]对ESTHER 研究进行事后因果分析发现AS患者和nr-axSpA 患者在经过1年的依那西普治疗后具有相似的反应率，且２组间经依那西普治疗后的BASDAI降低程度和ASDAS降低程度是相近的。
２０14年RAPID 研究中，Landewe等[15]报道了塞妥珠单抗治疗AS 患者和nr-axSpA患者与安慰剂对照组的疗效，其中塞妥珠单抗分为每２周２００mg和4００mg２个剂量组，结果显示：无论1２周或２4周时，AS患者和nr-axSpA患者的塞妥珠单抗治疗（高剂量和低剂量）组ASAS4０反应率均明显高于安慰剂对照组，但２4周时，AS患者的塞妥珠单抗治疗高剂量组ASAS4０反应率（58.9%）高于nr-axSpA患者（45.1%）。
可见，短疗程（1２周）时，不同剂量塞妥珠单抗治疗AS 和nr-axSpA患者的疗效相近，而更长的疗程（２4周）时，高剂量塞妥珠单抗治疗AS的疗效优于nr-axSpA，提示AS患者更适合于更高剂量更长疗程的TNF-α拮抗剂治疗，而1２周疗程和低剂量的TNF-α拮抗剂治疗即可对nr-axSpA患者发挥较好的疗效，这显然也是与nr-axSpA患者的炎症程度更轻有关。
这对于国内医疗政策情况下，有选择性地给予AS 或nr-axSpA患者不同疗程的TNF-α拮抗剂治疗是有指导意义的。
3部分nr-axSpA可能会进展为AS既然nr-axSpA定义为放射学前阶段的axSpA，那么，nr-axSpA是否会随病程的迁延发展为放射学阳性的AS呢？早在1988年的一项针对88例有可能为AS、但放射学显示骶髂关节正常或可疑改变的患者（当时尚无nr-axSpA的概念）进行随访1０年的研究显示[1６]，共有54例患者完成1０年的随访，其中3２例患者（占完成随访患者的59.3%和所有88例患者的3６%）在最后的随访时确诊为AS，有1２例患者（占完成随访患者的２２.２%）最终被除外AS，其余1０例患者（占完成随访患者的18.5%）仍维持nr-axSpA 的诊断。
２０11年，一项对纳入的２1０例早期中轴型SpA患者（nr-axSpA患者95例、AS患者115例）随访２年的GESPIC研究[17]显示，２年后nr-axSpA患者发展为AS的概率为11.６%，血清CRP>６mg/L的患者发生放射学进展的OR值及95%CI为4.11（1.13，14.95），提示升高的CRP水平是放射学进展强烈的预测因子。
在２０1２年另一项针对纳入的２9例axSpA （具有炎性下腰痛和MRI下骶髂关节炎症改变）平均随访8年的研究中[18]，基线时有２1例nr-axSpA，8例AS，在最后一次随访时，仅3例患者（占２1例nr-axSpA患者的14.3%）发展为放射学阳性的骶髂关节炎符合1984年AS的修订的纽约标准。
从文献资料看，随访２~1０年间，从nr-axSpA进展到放射学阳性的AS的平均概率为1０%~59%，且时间越长，nr-axSpA进展为AS的比例越高；基线MRI显示骶髂关节有活动性炎症和（或）CRP水平升高为预测因子，这再次证明nr-axSpA可能为AS的早期形式，有一定比例的nr-axSpA患者会进展为AS，广大临床医生尤其要重视那些通过影像学（MRI下骨髓水肿）诊断的nr-axSpA患者和CRP高的nr-axSpA患者，需要对这些患者进行密切的、足够长疗程的随访，但同时我们也注意到近1/5的患者最终并不进展为AS[5]，在疾病早期将患者归为nr-axSpA的目的和意义是为了更好的有针对性地进行随访，同时对有疾病进展的高危患者及早干预以改善预后。