胃癌根治术的护理查房

全胃切除术
单空肠间置代胃术 双空肠间置代胃术
毕罗Ⅰ式

在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠 残端吻合
毕Ⅰ优点

胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切 除较多 手术操作比较复杂胃空肠吻合后解剖生理的改变较 多，并发症发生率高
缺点
胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术
优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生
1.手术治疗——根治性手术、姑息性切 除术
2.化学治疗——最主要的辅助治疗方法
3.其他治疗——包括放射治疗、热疗、 免疫治疗、中医中药治疗等。
什么是胃癌根治术？
手术 治疗
一、根治性手术
原则为整块切除包括癌肿和可能受 侵润胃壁在内的胃的全部或大部， 以及大、小网膜和局域淋巴结并重 建消化道。又称胃癌治愈性切除术
胃的血供： （同名动静脉伴行） 6种 1.胃左动脉、胃右动 脉 2.胃网膜左动脉、胃 网膜右动脉 3.食管支动脉 4.胃短动脉
胃韧带： 5种 1.肝胃韧带 2.胃脾韧带 3.胃膈韧带 4.胃结肠韧带 5.胃胰韧带
胃的疾病现状
胃癌是我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在 肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之 后) 发病率：男性——37.1/10万， 女性—— 17.4/10万 每年新发胃癌患者达40万人，死亡人数达30 万人
疾病概述
辅助检查
1.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法 2.X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病 变 3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结 转移的情况
4.螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期
5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实 验等
疾病概述
治疗 原则
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淋巴转移
• 是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿
增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根 据转移的先后顺序分为3站或3组。
• 第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋
巴结的深组淋巴结，第三组(站)包括腹腔动脉旁、 腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋 巴结；也可发生远处淋巴结转移，一般而言，发生 第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。
单位
g/L g/L g/L μmol/L
病例导入
• 【辅助检查】
• 胸部正位X线【2016-08-27】 ：两肺未见活动性病
变。 • 肝脾及门脉；胆（含胆总管）；腹腔积液；肾＋输 尿管；胰超声【2016-08-26】 ：上腹部低回声区考虑肿大淋巴结；肝囊肿，胆囊息肉
病例导入
• 【治疗原则：术前】
毕罗Ⅱ式手术步骤与配合
• 8、封闭远端十二指肠断端 • 9、切断结扎胃左动脉、静脉
保留胃右动脉
递闭合器闭合，小圆 针1号丝线缝合。 递胸止、组织剪，带 号线结扎
4
• • 10、在贲门下4㎝处离断胃
递闭合器闭合胃小弯 侧，递大弯钳近端 夹胃大弯侧
• 11、移除胃标本，胃大弯处
松开肠钳，放入吻合器身
治疗 原则
二、姑息性切除术
• 胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合
等改道手术 治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提高患者 生存质量，并减少胃癌后期出现的梗阻、穿 孔、出血等并发症，并不是彻底清除肿瘤。
二、姑息性手术适应症
• • • •
胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移； 癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除； 胃癌患者同时合并穿孔、初学、梗阻等情况 患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可切 除。 • 如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行非 切除姑息术。
姑息性手术禁忌证
• 合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的； • 血液系统或神经功能异常的患者； • 经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝脏
、肺、肾、脑等
手术方式
毕Ⅰ式胃大部切除术
胃大部切除术
毕Ⅱ式胃大部切除术 胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术
空肠食管-Roux-en-Y吻合术
食管空肠袢吻合术

病因
胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因 素有关
a.地域环境及饮食生活因素
a.幽门螺杆菌感染
a.癌前疾病和癌前病变 a.遗传因素
疾病概述
好发部位：
依次为 胃窦 （50%以上）， 胃小弯， 贲门， 胃大弯和前壁
疾病概述
临床表现
症状：早期胃癌多无明显症状， 部分病人可有上腹 隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道 症状，无特异性。 随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、 消瘦等症状。 不同部位的胃癌有其特殊表现： 贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感； 幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现； 肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。
胃的分部： 1.贲门部：胃贲门 周围 2.胃底部：贲门切 迹以上的部分 3.胃体：角切迹— 胃底之间 4.幽门部：角切迹-幽门
胃的构造: 胃壁分4层： （1）粘膜层：空虚 时有很多皱襞，幽门处 粘膜形成环状称幽门瓣。 （2）粘膜下层：疏 松结缔组织组成，内有 丰富的血管。 （3）肌层：较厚。 分外纵、中环、内斜 分别构成贲门括约肌和 幽门括约肌。 （4）外膜层：浆膜
病例导入
【病理报告】
巨检：(远端胃)溃疡型腺癌，分化II～III级，Lauren 分型混合型，癌组织浸润胃壁浆膜层，脉管内可见 癌栓，神经束见癌侵犯，肿瘤组织内见较多中性粒 细胞浸润。两切缘未见癌累及。
淋巴转移：检出大弯侧淋巴结7枚，其中2枚见癌转移 (2/7)，另见6枚癌结节；检出小弯侧淋巴结13枚， 其中11枚见癌转移(11/13)，另见2枚癌结节
• 【辅助检查】
病例导入
【阳性化验指标】 项目 结果
• • • • •
白蛋白 53 ↓ 总蛋白 19 ↓ 球蛋白 15 ↓ 尿酸 134 ↓ 二氧化碳 22 ↓ mmol/L • 无机磷 1.38 ↑ mmol/L
参考值
40 -- 55 65 -- 85 20 -- 40 208 -- 428 23 -- 29 0.9 -- 1.34
巡回配合
• 5.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时 • • • • • •
添加术中用物并登记。 6.核对手术所需用的高值用品并做好登记。 7.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器 械等数目并登记。 8.填写手术护理记录单、手术收费单。 9.填写标本信息并签名上锁。 10.护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患者信 息。 11.整理手术间，与洗手护士共同打包器械送消 毒。
• 患者伴有主要脏器功能衰竭； • 患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除术 • 外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋
巴转移； • PET或CT检查课件纵膈淋巴转移，或肺部 、肝部等其他部位合并癌转移灶； • 远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左 锁骨上淋巴结转移； • 腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面均 有散在转移癌结节
• ②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘
液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥 漫浸润型。
疾病概述
病理
腺癌 腺鳞癌 上皮型肿瘤
鳞状细胞癌
未分化癌
组织学分型
类癌
不能分类的癌
疾病概述
病理
病理分期：TNM
T-原发肿瘤
直接浸润
转移途径
N-区域淋巴结
M-肿瘤远处转移
血行转移 淋巴转移
种植转移
完善相关检查:胃镜，彩超，胸片等
肠道准备：半流质-流质-口服和爽 于9月3日手术: 远端胃MT切除术
病例导入
• 【治疗原则：术后】
抗菌护胃：静滴安可欣
营养支持：静滴葡萄糖及安甲维
化痰：兰苏雾化吸入 抗凝：皮下注射速碧林
病例导入
• 【手术经过】
• 手术时间：2016-9-3 • 术中诊断：胃癌 • 麻醉方式:全麻 • 手术方式：胃癌根治术，毕2式吻合
• 【既往史】无特殊
病例导入
• 【疾病诊断】 • 诊断：胃恶性肿瘤
• 【病理诊断】 • (远端胃)溃疡型腺癌，分化II～III级，
Lauren分型混合型。
病例导入
• 【体格检查】
无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结 （-）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹 壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、 肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝 脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛 门指检无明显异常 本院，（2016.08.26）胃镜 示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化 中等，Lauren分型肠型。
巾。
毕罗Ⅱ式手术步骤与配合
• 1、上腹正中切
口
递手术刀和 电刀、吸引器连 接
毕罗Ⅱ式手术步骤与配合
• 2、探查腹腔 • 3、分离大网膜
递水术者湿手，S钩暴 露手术野 递胸止分离、钳夹， 组织剪剪断，4号丝线结扎 递胸止分离钳夹， 组织剪断，4号线结扎或中 圆针4号线缝扎
• 4、切断左、右胃
网膜血管
切除范围：胃壁的切线应距癌肿边 缘5cm以上，食管或十二指肠侧切 缘应距离贲门或幽门3-4cm。
胃癌根治术适应症
• 原发性胃癌的Ｉ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期（除 • • • •
M）； 胃窦部癌 胃体远端癌 伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶 性淋巴瘤； 患者身体状况良好可耐受手术。
胃癌根治术禁忌证
疾病概述
• 什么是胃癌？
起源于胃壁表层黏膜上皮细 胞的恶性肿瘤。
胃的解剖




胃是消化管最膨大 的部分。 上接食管，下续十 二指肠。 成人容量约为 1500ml，除容纳食 物外，还有分泌胃 酸、初步消化食物 和内分泌功能。 大部分位于左季肋 区，小部分位于腹 上区。
胃的解剖
胃的形态： 1.上下二口： 上口---贲门 下口--- 幽门 2.大小二弯： 胃小弯 胃大弯 3.前后二壁: 前壁：贴腹前壁 后壁 ：贴胰、肾
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病例导入
• 【基本资料】
病区：肿瘤外科 姓名：王先明 性别：男 入院时间：2016-08-25 床号：30床 年龄：52
病例导入
• 【主诉】
上腹部胀痛不适2年余
• 【现病史】患者2年余前无明显诱因下出现上腹部
饱胀不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕 血黑便，无明显腹痛、腹泻等不适。我院胃镜提示 ：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中 等，Lauren分型肠型。现患者为求进一步诊治，拟 诊“胃恶性肿瘤”收住入院。患者自患病以来，精 神可，纳差，夜眠可，二便无殊。体重明显减轻。
护理查房——胃癌
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查房目的
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• 目前，胃癌根治术已是手术室的常规手术，通过本次护
理查房学习，希望大家回顾一下胃的基础知识，熟练掌 握整个手术的洗手及巡回的配合，
主要内容
1 2 3 4 5
病例导入
疾病概述
手术配合 相关护理 健康教育
• 5、分离清除肝十二指肠韧带
递胸止分离、钳夹， 组织剪剪断，内肝动脉侧 的淋巴组织 4号丝线结扎或缝扎 • 6、分离全部小网膜，暴露 递胸止游离、钳夹， 组织剪剪断，4腹腔动脉 号丝线结扎或缝扎 • 7、游离切断十二指肠 递两把肠钳钳夹肠管， 电刀切断，递碘伏棉球消毒远 端 肠管断端，近端用纱布包裹
洗手配合
• 用物准备 • 一般用物：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ料一套、23#刀片、丝线、手术粘巾、
切口保护器、长短电刀、温生理盐水、碘伏棉球
• 器械：剖腹包、食道包、自动拉勾、S拉钩、血管镊 • 特殊：23#或26#吻合器、直线闭合器、荷包线、超声
刀
洗手配合
建立无菌器械台
• 提前20分钟洗手，整理器械台， • 准备手术所需用物，检查器械的完整性 • 与巡回护士清点物品，配合手术医生进行铺
毕罗II 式
十二指肠残 端闭合，残 胃、空肠上 段吻合
• 如何高质量的完成手术配合工作？
巡回配合
• 1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手
术用物并检查其功能，准备温蒸馏水备用。 • 2.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、 住院号、手术安全核查表、手术风险评估表、手 术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。 • 3.建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后，贴 好电刀负极板，避免病人皮肤与手术床直接接触 ，妥善固定病人。 • 4.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣， 与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好电刀、吸 引器。
疾病概述
• 体征：
早期无明显体征， 可仅有上腹部深压 不适或疼痛。 晚期，可扪及上腹 部肿块。 若出现远处转移时 ，可有肝大、腹水 、锁骨上淋巴结肿 大等。
疾病概述
病理
病 理 分 型
早期胃癌
进展期胃癌
疾病概述
病理
Lauren分型
• ①肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较
好，巨体形态多为蕈伞型;