等级医院评审院感标准解读

三级综合医院评审实施细则
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条目 重点★ （重点★） 4 5 4 27 2 6 48
卫
医管

评审结果表达方式 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

a 优秀 达标率≥ 达标率≥90% 有持续改进 措施落实 PDCA
b 良好 达标率≥ 达标率≥80%
c 合格
d 不合格
达标率≥ 达标率≤ 达标率≥60% 达标率≤60% 有制度、规 章、流程
有监管有结果 能有效执行
PDC
PD
仅P或全无
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医院评审标准
其中： 项目 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% ≥20% ≥10% 100% 100% ≥70% ≥60% ≥20% ≥10%
卫
医管

医院感染十项内容（ 医院感染十项内容（2012版）
建立医院感染管理组织体系 建立健全医院感染管理各项制度 全员感控知识培训与教育 医院感染监测与管理 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR MDR）的感染控制 MDR 工作人员的手卫生与评估 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 医院感染暴发与处置 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行

4.20.1.1建立组织负责院感工作
C
设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。相关人员知晓本部 门、本岗位职责并履行。 B，符合 ，并 符合C， 有院科两级监督检查，定期开会分析、反馈与改进； 对上级检查中发现的问题，及时整改，并调整计划与内容。 A，符合 ，并 符合B， 院科两级机构健全，人员配置满足临床需要； 无重大医院感染责任事故。

安徽省评审要点
【Ｃ】 1．有医院感染管理部门, 独立设置且为一级科室。按照200~250张 实际使用床位至少配备1名专兼职人员，必须配备临床医疗、护 理、微生物检验人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及 以上专业技术职称，专兼职人员须经省质控中心培训，考试合格 方可上岗。。 2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记 录或会议简报。 3．临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量 控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医 院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和 20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计 划并落实。 6．各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

4.20.1.2有相应的规章制度并落实
C
依据法规，不断修订与完善制度； 有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实； 院感管理人员熟知制度、流程及所辖部门的院感特点； 全体员工熟知本部门、本岗位有关院感制度与要求，并执行。
B，符合C，并 符合C 符合
主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导，保障落实； 院科两级组织对制度落实有督查、有反馈及持续质量改进。
A，符合B，并 符合B 符合
持续改进有成效，2年内无重大院感暴发责任事件。

有培训计划、大纲和教材， 有培训计划、大纲和教材，实施全员培训
C
有针对各类人员的培训计划、大纲和内容； 有培训责任部门，有培训及考核； 相关人员掌握相关知识与技能。
B，符合C，并
落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理， 相关资料完整。
A，符合B，并
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后院感防 控知识与技能达到岗位要求。

开展目标和全院综合性监测
C
有监测计划，有目标、全院监测，监测范围符合《监测 规范》要求； 开展现患调查； 科室开展相应的监测，并有记录； 监测覆盖全部院感监测项目，并有记录。
B，符合C，并
有监测记录及分析报告，有失控原因、处理方法及影响 因素分析； 主管部门对数据来源、真实性及可靠性进行追踪分析、 直接与反馈，对问题进行整改。
A，符合B，并
医院信息系统能对院感危险因素监测分析，结果用于支 持防控决策，并取得效果。

感染高危因素有具体防控措施并实施(★) C
有重点环节、人群与高危因素监测并落实； 有对感染高风险科室的评估，并制定针对性的措施； 对ICU的CRBSI、VAP、UTI的监测（工作量、率、追踪）； 有对下呼吸道、手术部位、尿管、血管、皮肤软组织等主要 感染部位的相关制度与防控措施并实施。
B，符合C，并
科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改 进措施； 定期指导、对存在问题及时反馈并整改。
A，符合B，并
SSI按手术风险分类，年手术量、SSI数据来源追踪； 对重点环节、人群、主要部位的特殊感染控制有效； 信息系统定期对重点环节、人群与高危因素监测分析，满足 临床需要，支持医院决策并取得实效。