轮状病毒疫苗知情同意书

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冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。

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轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。

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轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。

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轮状病毒疫苗（第2剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。

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轮状病毒疫苗（第2剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：

冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。

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轮状病毒疫苗（第3剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。

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轮状病毒疫苗（第3剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：

“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□

儿童姓名：；性别：

出生日期：年月日；联系电话：

详细住址：

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家：；疫苗批号：；

接种日期：年月日；接种人员签名：