轮状病毒疫苗知情同意书
门诊疫苗接种知情同意书
门诊疫苗接种知情同意书
本同意书由以下个人签署：
- 患者姓名：_____________________
- 患者生日：_____________________
- 与患者关系：___________________
在接种以下疫苗之前，请仔细阅读以下内容并确保你已充分了解疫苗的相关信息和可能的风险。
1. 接种疫苗的目的和效果
[请在此处描述接种疫苗的目的和预期效果，例如预防疾病或增强免疫力的作用。
]
2. 疫苗的成分和制造商信息
[请在此处提供疫苗的成分和制造商的信息，包括药物成分、制造商名称和联系方式。
]
3. 接种疫苗的禁忌症和注意事项
[请在此处列出接种疫苗的禁忌症和可能的副作用，以及接种前需要注意的事项。
]
4. 疫苗接种风险和副作用
[请在此处描述接种疫苗可能存在的风险和副作用，如常见的不适症状、疼痛或不良反应等。
]
5. 疫苗接种后的注意事项和追踪
[请在此处提供疫苗接种后的注意事项，包括哪些情况下需要及时就医或报告副作用，以及如何进行接种后的追踪和监测。
]
我已经仔细阅读并理解了上述内容，对接种该疫苗的目的、可能的风险和副作用有清楚的认识。
我同意按照医生或医疗机构的建议接受疫苗接种，并将遵守上述提供的注意事项和追踪要求。
我知道我有权利随时向医生或医疗机构提出疑问并获得进一步解释。
患者签名：_____________________
签名日期：______________________。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
疫苗接种知情同意书(风险与规避)
疫苗接种知情同意书(风险与规避)疫苗接种知情同意书（风险与规避）接种疫苗是一个重要的决定，我们需要确保您明确了解接种疫苗的风险和可能的规避措施。
请您仔细阅读以下内容，并确保在签署前理解并同意所述内容。
1.疫苗接种的风险疫苗接种可能会产生一些副作用或风险，尽管这些风险较小。
以下是可能出现的一些常见风险：- 轻微疼痛或红肿：在注射部位可能会出现短暂的轻微疼痛或红肿，这往往是正常的反应，通常会在几天内自行消退。
- 轻微发热或不适：接种疫苗后，您可能会出现轻微的发热或不适感。
这可能是身体对疫苗产生免疫反应的正常现象，通常会在几天内缓解。
- 罕见过敏反应：极少数人可能会对某些成分或药物产生过敏反应。
如果您具有过敏史，请务必告知医务人员，以便他们能够采取适当的措施确保您的安全。
2.规避措施尽管疫苗接种有一些风险，但合理的规避措施可以减少这些风险的发生。
以下是一些常见的规避措施：- 咨询医务人员：在接种疫苗之前，请咨询专业的医务人员，并向他们提出任何疑问或担忧。
他们将能够为您提供详细的解释和建议。
- 了解疫苗成分：在接种疫苗之前，请确保了解疫苗的成分和可能的副作用。
这样您可以更好地了解疫苗的风险并做出知情决定。
- 遵循接种指南：请确保按照医务人员或相关机构的接种指南进行疫苗接种。
这将有助于确保疫苗的有效性和安全性。
3.同意声明我已经阅读并理解了上述内容，并确保在签署本知情同意书之前向医务人员提出了所有我所关心的问题和疑虑。
我了解接种疫苗存在一些风险，但我也了解了规避这些风险的措施。
我自愿决定接种疫苗，并愿意承担由此产生的风险。
我知道我可以在接种前重新考虑我的决定或寻求进一步的咨询。
签名：________________日期：________________请在签署前仔细阅读以上内容，并与医务人员进行进一步讨论，以确保您明确理解并同意接种疫苗的风险与规避措施。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
轮状病毒疫苗接种知情同意书
轮状病毒疫苗接种知情同意书【疾病简介】A组人轮状病毒是引起婴儿重症腹泻的主要病因。
5岁以下儿童几乎都感染过。
人的一生可多次重复感染，但有症状感染主要集中在2岁以内的婴幼儿，全球估计每年造成45～65万5岁以下儿童死亡。
接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒腹泻的有效手段。
【可选产品】由兰州生物制品研究所生产的口服轮状病毒活疫苗。
产品剂量包装为3ml/支，经物价部门核定价格为148元/支。
本市统一产品编码21063011，统一产品简称〔轮病-兰生-3ml-减活-艺1〕。
【推荐受种者】2月龄～3岁人群。
【接种原则】为了预防轮状病毒腹泻，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于**市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】每年接种1剂。
【接种剂量】每剂接种3ml。
【接种部位和途径】用吸管吸出疫苗，直接喂服。
【不良反应】个别人可有轻微发热、呕吐、腹泻，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；每天腹泻≥3次的腹泻患者和发热者暂缓接种。
【其他注意事项】本品不能预防轮状病毒以外的病原体引起的腹泻；服用疫苗后半小时内勿热饮。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
发放本知情同意书的接种单位：__________________为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书
2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对我们疫苗接种工作的信任与支持。
为确保您和孩子对水痘/带状疱疹疫苗接种有充分的了解，特此提供以下知情同意书，请您仔细阅读并签署。
1. 疫苗介绍1.1 疫苗名称- 水痘疫苗（Varivax）- 带状疱疹疫苗（Shingrix）1.2 疫苗作用- 水痘疫苗：预防水痘及其严重并发症。
- 带状疱疹疫苗：预防带状疱疹及其严重并发症。
1.3 疫苗成分- 水痘疫苗：含水痘-带状疱疹病毒（Oka株）灭活病毒。
- 带状疱疹疫苗：含重组带状疱疹病毒糖蛋白E（gpE）和铝佐剂。
2. 疫苗接种对象和程序2.1 接种对象- 水痘疫苗：适用于12个月至18岁的儿童和成人。
- 带状疱疹疫苗：适用于50岁及以上的成人。
2.2 接种程序- 水痘疫苗：一般接种两剂，第一剂在12-15个月时，第二剂在4-6岁时。
- 带状疱疹疫苗：一般接种两剂，间隔2个月。
3. 疫苗接种的潜在风险和副作用3.1 常见副作用- 注射部位疼痛、红肿、硬结。
- 疲劳、头痛、发热、寒战。
3.2 罕见副作用- 水痘疫苗：皮疹、关节痛、过敏反应。
- 带状疱疹疫苗：皮疹、关节痛、神经系统疾病。
3.3 严重副作用- 虽然罕见，但可能出现过敏反应。
4. 疫苗接种的注意事项和禁忌4.1 注意事项- 接种前咨询医生，了解孩子/自身的健康状况。
- 接种后保持注射部位清洁，避免剧烈运动。
4.2 禁忌- 过敏体质者、急性发热者、慢性疾病活动期患者。
5. 知情同意请您认真阅读以上内容，确认了解水痘/带状疱疹疫苗接种的相关信息，并同意为孩子/自己接种。
家长/监护人签名：_______________________日期：_______________________注：本知情同意书仅供参考，具体内容以医生解释为准。
在签署前，请您务必与医生充分沟通，了解疫苗接种的相关信息。
2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书
2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的知情同意书本知情同意书旨在向您提供关于2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的必要信息，帮助您做出知情决策。
在签署此同意书之前，请仔细阅读以下内容：1. 疫苗介绍2023年水痘/带状疱疹疫苗是一种用于预防水痘和带状疱疹的疫苗。
水痘是一种由水痘病毒引起的传染性疾病，主要表现为发热、皮疹和水疱。
带状疱疹是同一种病毒引起的，其特点是在身体某个部位出现疼痛、瘙痒和皮疹。
2. 疫苗接种适应症2023年水痘/带状疱疹疫苗适用于年满12个月及以上的人群。
对于尚未感染过水痘或未接种过水痘疫苗的人群，接种疫苗可以提供免疫保护。
3. 疫苗接种程序疫苗接种程序包括以下步骤：- 首先，医务人员将询问您的个人健康状况和病史，以确保您适合接种疫苗。
- 接着，医务人员将为您注射2023年水痘/带状疱疹疫苗。
通常，疫苗会注射到上臂肌肉中。
- 您可能会在接种后出现一些常见的反应，如注射部位疼痛、发红或肿胀，以及轻度发热。
这些反应通常会在接种后数天内自行缓解。
4. 疫苗接种风险与副作用尽管2023年水痘/带状疱疹疫苗被广泛认为是安全有效的，但接种任何疫苗都存在一定的风险与副作用。
可能的风险与副作用包括但不限于：- 注射部位疼痛、发红、肿胀或硬结- 轻度发热- 头痛、疲劳、肌肉或关节疼痛- 食欲不振、恶心、呕吐或腹泻请注意，上述并不是所有可能的风险与副作用，更详细的信息可以在接种前与医务人员进行咨询。
5. 接种后的注意事项接种后，您需要注意以下事项：- 注射部位应保持清洁和干燥，避免过度摩擦。
- 如出现持续的高热、严重过敏反应或其他不寻常症状，请及时就医。
6. 疫苗接种的自愿性疫苗接种是自愿的，您有权选择是否接种2023年水痘/带状疱疹疫苗。
在做出决策之前，请充分了解疫苗的相关信息，并与医务人员进行充分沟通。
7. 同意书签署我已经阅读并理解了上述关于2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的信息，并已与医务人员进行了沟通。
疫苗接种知情同意书(未成年人适用)
疫苗接种知情同意书(未成年人适用)疫苗接种知情同意书 (未成年人适用)[您的姓名](__Name__)，[您的联系方式](__Contact__)，代表我作为[未成年人姓名](__Minor's Name__)的法定监护人，就[未成年人姓名]接种疫苗的事宜，与医疗机构达成以下协议和了解。
1. 接种疫苗的目的我了解并同意，疫苗接种是为了预防传染病并增强免疫力，以提高健康水平、减少疾病风险，并为未成年人提供保护。
2. 疫苗接种的安全性和效力我了解并同意，疫苗接种可能造成一些常见的和少见的不良反应。
虽然这些不良反应的风险较低，但部分疫苗可能会引起短暂的疼痛、轻微的发热、注射部位红肿或其他轻微不适。
同时，疫苗接种并不能保证100%的免疫力，但它可以极大地降低患病的风险。
3. 疫苗接种的知情权我了解并同意，作为未成年人的法定监护人，我有权获得有关疫苗接种的相关信息，并在充分了解和考虑后做出决策。
医疗机构有责任向我提供接种疫苗所需的安全性、效力和副作用等方面的信息，以帮助我做出明智的决策。
4. 同意接种疫苗在知情的基础上，我表示同意[未成年人姓名]接受医疗机构推荐的疫苗接种，并愿意配合接种过程和后续的管理措施。
我将遵循医疗机构提供的指导，确保接种计划的顺利进行。
5. 接种疫苗的取消与拒绝我了解并同意，我有权随时取消或拒绝[未成年人姓名]的疫苗接种，但我也意识到这可能会导致未成年人的健康风险。
我同意在取消或拒绝接种时承担由此产生的风险和责任。
6. 不承担连带责任的免责申明我同意，医疗机构提供的疫苗接种服务的安全性和效力与我有关，并且我不会因此追究医疗机构及其相关人员的任何连带责任。
在了解并同意上述内容之后，我自愿签署本知情同意书，以确认我已被充分告知并同意[未成年人姓名]接受疫苗接种。
__未成年人法定监护人姓名：________________签名：________________________________日期：________________________________证件类型和号码：______________________。
轮状病毒疫苗接种知情同意书
轮状病毒疫苗接种知情同意书
轮状病毒是引起5岁以下宝宝腹泻的最常见原因。
中国每年轮状病毒感染的患儿约1700万，死亡近4万例，占5岁以下腹泻住院孩子的31.6%～52.9%。
由于注意个人及环境卫生并不能有效地抵抗轮状病毒带来的疾病，所以，接种疫苗是最好的预防方法。
一、接种对象：2月龄～3岁人群。
二、接种原则：根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，请家长根据自己家庭的经济情况，自主选择是否接种疫苗。
国家物价全国统一价格：148元/支。
三、不良反应：个别人可有轻微发热、呕吐、腹泻，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
四、禁忌症：患急性或慢性严重疾病者；每天腹泻≥3次的腹泻患者和发热者暂缓接种。
请家长自主选择是否接种疫苗，并在相应空格处划勾签字。
本人对上述信息已经了解
①接种轮状病毒疫苗疫苗。
②不接种轮状病毒疫苗疫苗。
儿童姓名：家长/监护人（签名）：
年月日。
活疫苗接种知情同意书
口服轮状病毒活疫苗接种知情同意书尊敬的家长：轮状病毒是婴幼儿腹泻的最主要原因，是婴幼儿急诊和死亡的第二大病因，全世界每年因感染轮状病毒而死亡的婴幼儿达45.2万人，主要感染5岁以下儿童，传染性极强，在我国每年因感染轮状病毒而发病的婴幼儿达1300万人，我国每年因感染轮状病毒而死亡婴幼儿感染轮状病毒后除了引起肠道内感染，导致腹泻、脱水、电解质素乱等，还可的婴幼儿达3.8万人。
婴幼儿感染轮状病毒后除了引起肠道内感染，导致腹泻、脱水、电解质紊乱等，还可引起病毒血症，导致更为严重的并发症:1.心肌炎2.脑炎及无热惊厥3.感染性休克4.肺炎及支气管炎5.肝炎及开脓肿6.急性胰腺炎等口服轮状病毒活疫苗安全有效，对重症腹泻保护率达90％以上，降低住院率80％以上，降低病死率80％以上。
【接种对象和方法】1.本次接种对象:2个月-3周岁的健康儿童。
2.接种方法:一年一次，每次每人口服1支(3ml)，可直接口服(服用前请家长在手中握3-5分钟，以免引起刺激性腹泻)，亦可掺入5-10ml牛奶中(牛奶温度不应太高)，饭前饭后服用均可。
注意应一次服完，全程三剂免疫，有效保护宝宝健康。
口服轮状病毒活疫苗为二类疫苗，属于群众自愿自费接种疫苗，国家物价部门规定：206元/份。
【禁忌症】1.身体不适、发热、腋温37.5℃以上者。
2.急性传染病或其它严重疾病者。
3.免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。
4.有急、慢性过敏史者。
【其他注意事项】临床观察结果表明极个别的小儿可能出现轻微的低烧和一过性腹泻，在服用该疫苗48小时之后，一般不需处理，反应重者请遵医瞩。
疫苗服用后在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
特别提示:口服轮状病毒活疫苗(罗特威)包装盒上带有国家药品食品监督管理局统一规定的电子监管条形码。
为了您的孩子健康，减少疾病痛苦请您于月日到接种门诊服务口服轮状病毒活疫苗，联系电话:预防接种门诊口服轮状病毒活疫苗接种同意登录表（接种单位留底备查）儿童姓名：住址：年龄：联系电话：接种日期：。
口服轮状病毒疫苗知情同意书
口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗（Vero细胞）接种知情同意书（2019年版）【疾病简介】轮状病毒是婴幼儿严重脱水性腹泻的主要原因。
世界卫生组织统计2013年全球5岁以下儿童中约22万儿童死于轮状病毒感染，占所有腹泻致死原因的37%。
儿童多见于5岁以下可多次重复感染，但有症状感染主要集中在2岁以内的婴幼儿。
接种五价轮状病毒活疫苗是预防轮状病毒腹泻的有效手段。
【预防疾病】预防血清型G1、G2、G3、G4、G9导致的婴幼儿轮状病毒胃肠炎。
【接种费用】自愿自费。
【接种对象】6周-32周龄婴儿。
【接种程序】本品仅限口服，不能用于注射。
本品全程免疫共3剂次：6-12周龄服用第1剂（建议尽早完成第1剂），每剂接种间隔4-10周，第3剂接种不应晚于32周龄。
【接种禁忌】对疫苗中任何成分出现过敏反应者，详见疫苗产品说明书；有肠套叠既往史者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；患急性或慢性严重疾病者；腹泻和发热者暂缓接种。
【不良反应】可能出现发热、腹泻、呕吐、鼻咽炎等，一般不需特殊处理，可自行缓解。
必要时应及时与接种单位联系。
【注意事项】1.因疫苗特性或受种者个本差异等因素，疫苗保护率并非100%。
2.使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。
3.本疫苗不能预防轮状病毒以外因素引起的腹泻。
4.接种后请在现场留观至少30分钟。
5.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
6.未尽事宜详见相应疫苗说明书。
预防接种门诊咨询电话： .湖北省疾病预防控制中心制发口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗（Vero细胞）（第剂）接种知情同意书（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别： .出生日期：年月日；联系电话： .详细住址： .本人已知晓本次接种疫苗的相关信息和接种知情同意书内容，接种医生询问了儿童的健康状况，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人同意（签名：）接种该疫苗。
口服轮状病毒活疫苗知情同意书
口服轮状病毒活疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到(单位)接种口服轮状病毒活疫苗。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】接种后可刺激机体产生对A群轮状病毒的免疫力，用于预防婴幼儿A群轮状病毒引起的腹泻。
【不良反应】常见不良反应：1.一过性轻度呕吐、腹泻，多数情况下于2-3天内自动消失。
2.在接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。
其中大多数的发热反应为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防治继发感染；对于中度反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。
3.少数接种者可发生散在皮疹或水痘样疱疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗，大多发生在接种疫苗后2周内。
罕见不良反应：1.重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。
2.持续呕吐、腹泻超过3天及腹泻次数超过5次/天以上。
极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内可能出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
2.过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。
应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。
3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
21广东省预防轮状病毒疫苗接种知情同意书(2019版)
口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗（Vero 细胞)
预防血清型 G1、G2、G3、G4、G9 导致的婴幼儿轮 状病毒胃肠炎。
1.对该疫苗所含任何成分出现过敏者。接种 1 剂本品 后出现疑似过敏症状的婴儿，不应继续接种剩余剂 次。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受 2.严重联合免疫缺陷疾病患者。
免疫抑制剂治疗者。
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病 者、过敏体质者慎用。
2.急慢性胃肠道疾病患者应暂缓接种。
1.存在胃肠道功能紊乱史的婴儿，包括活动性急性胃 肠道疾病、慢性腹泻和生长发育迟缓，以及先天性
腹部异常和腹部手术史的婴儿，需谨慎接种。
2.免疫缺陷婴儿谨慎接种。 3.尚无关于暴露于自然感染轮状病毒后接种本品的 临床数据。
3.具有肠套叠既往史者。
1.常见不良反应：一过性轻度呕吐和腹
泻，一过性发热。
2.罕见不良反应：重度发热，持续呕吐、 腹泻超过 3 天或腹泻超过 5 次/天。 3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏
1.常见不良反应：发热、腹泻、呕吐等。 2.偶见：过敏反应、肠胃炎、肠炎、荨麻疹、血管性 水肿。
性休克、过敏性紫癜。
2状病毒引起的一种急性腹泻，其特征为呕吐、发
热、水样腹泻，严重可导致脱水，甚至死亡。
名称 疫苗 作用
接种 禁忌
不良 反应
注意 事项
口服轮状病毒活疫苗
可刺激机体产生对 A群轮状病毒的免疫 力，用于预防婴幼儿 A 群轮状病毒引起 的腹泻。 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾 病的急性发作期和发热者。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医
生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。
最新版疫苗接种知情同意书
最新版疫苗接种知情同意书本知情同意书旨在向受疫苗接种服务的个人提供必要的信息，并确保其理解并同意接种疫苗的风险与益处。
在签署此同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 接种疫苗的目的疫苗接种旨在预防特定疾病和保护个人的健康。
通过接种疫苗，个人可以获得免疫力，进而降低感染某些疾病的风险。
2. 疫苗接种的风险和副作用所有疫苗都会存在一定的风险和副作用，尽管这些风险通常较小。
可能的副作用包括但不限于注射部位的红肿、发热、肌肉疼痛等。
极少数情况下，可能出现严重的过敏反应。
如果您在疫苗接种后出现任何不适症状，请立即告知医务人员。
3. 个人健康信息的提供为了确保疫苗接种的安全性，我们需要您提供真实、准确的个人健康信息。
请按实填写接种登记表，以便医务人员对您的健康状况进行评估。
4. 接种后的注意事项疫苗接种后，您可能需要采取一些额外的注意事项。
请按照医务人员的建议，注意观察接种部位，并在接种后一段时间内避免剧烈运动或其他可能引起疼痛或不适的行为。
5. 取消接种及拒绝接种的权利您有权选择是否接种疫苗，以及在接种过程中取消接种。
我们将尊重您的决定，并鼓励您提前告知医务人员。
6. 合规要求本知情同意书的制定遵循相关法律法规及伦理要求。
我们承诺保护您的个人隐私，并妥善处理您的个人健康信息。
请您在阅读并理解以上内容后，在下方签署您的姓名和日期。
_______________________________接种者姓名：____________________日期：_________________________。
疫苗接种知情同意书
疫苗接种知情同意书
我，_______（姓名），身份证号码________，系_______（与被接种者关系），对我_______ （被接种者姓名），身份证号码
________的疫苗接种事项已充分了解并同意如下：
1. 了解疫苗接种的目的和重要性，明白它可以保护被接种者免受特定疾病的侵害，提高抵抗力。
2. 符合疫苗接种的适应人群，并已详细了解疫苗接种的禁忌症和不良反应风险。
3. 在接种疫苗前，有权获得详细的、易于理解的医学解释和指导，包括接种时间、途径、剂量和可能的副作用。
4. 同意被接种者接受相关的疫苗接种，并按照医生或医疗机构的建议完成接种计划。
5. 接受接种后的观察和监测，并及时向医生或医疗机构报告任何异常反应或不良事件。
6. 理解疫苗接种的风险与效益，并愿意承担可能的不良反应或并发症。
7. 同意疫苗接种后，仍需要采取适当的预防措施，如遵守个人防护措施、保持良好的卫生惯等。
8. 同意疫苗接种后，可能需要根据公共卫生要求提供接种证明或相关信息。
9. 保证提供的个人信息和证件是真实、准确、有效的。
10. 在签署本同意书前，经医生或医疗机构充分解答我对疫苗接种的疑问和咨询。
本同意书系出于我自愿签署，并且我在签署之前已经全面了解相关信息并认真考虑过。
对本同意书的内容我已经完全理解，并同意按照其中所述的内容行事。
签字：_________ 日期：_____________。
疫苗知情同意书
疫苗知情同意书尊敬的_____：您好！当您考虑接种疫苗时，了解相关的信息和风险是非常重要的。
这份疫苗知情同意书旨在为您提供关于疫苗接种的详细信息，帮助您做出明智的决策。
一、疫苗的基本信息（一）疫苗名称本次您所考虑接种的疫苗名称为：＿____。
（二）疫苗的作用该疫苗的主要作用是预防特定的疾病，如：＿____。
通过刺激您的免疫系统产生抗体，以在未来接触到相关病原体时提供保护。
（三）疫苗的成分疫苗通常包含以下成分：＿____。
这些成分在经过严格的安全性评估和审批后才被用于疫苗生产。
二、接种疫苗的程序（一）接种的剂次您需要接种_____剂次，每次接种的间隔时间为_____。
（二）接种的途径疫苗将通过_____（如肌肉注射、皮下注射等）的方式进行接种。
（三）接种的时间建议您在_____（具体时间范围）内完成疫苗接种，以获得最佳的保护效果。
三、疫苗的有效性和局限性（一）有效性根据临床试验和实际应用的数据，该疫苗在预防相关疾病方面具有一定的有效性。
但需要注意的是，疫苗的保护效果并非 100%，个体之间可能存在差异。
（二）局限性疫苗可能无法对所有人群提供完全的保护，也不能预防所有的变异株或新出现的病原体。
此外，接种疫苗后仍需遵循其他预防措施，如保持良好的个人卫生习惯。
四、接种疫苗的风险和不良反应（一）常见的不良反应接种疫苗后，您可能会出现一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、乏力、头痛等。
这些不良反应通常在接种后的 1-3 天内自行缓解，无需特殊处理。
（二）罕见的不良反应极少数情况下，可能会出现罕见的不良反应，如过敏反应、神经系统症状等。
如果您在接种后出现严重的不适或异常症状，请立即就医并告知医生您的接种情况。
五、特殊人群的考虑（一）孕妇和哺乳期妇女如果您是孕妇或哺乳期妇女，在接种前请咨询医生，医生会根据您的具体情况评估接种的风险和益处。
（二）老年人和儿童老年人和儿童的免疫系统可能与成年人有所不同，医生会根据他们的健康状况和年龄特点来决定是否适合接种以及接种的剂量和时间。
2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书英文版
2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书英文版Dear Parents/Guardians,We are pleased to inform you about the importance of the varicella vaccine for your child's health. Varicella, commonly known as chickenpox, and herpes zoster, also known as shingles, are both caused by the varicella-zoster virus. The varicella vaccine is a safe and effective way to prevent these illnesses.By getting your child vaccinated, you are not only protecting them from the discomfort and complications of chickenpox but also reducing their risk of developing shingles later in life. The vaccine works by stimulating the immune system to produce antibodies that fight off the virus, providing long-lasting protection.It is important to note that the varicella vaccine is recommended for all children and adults who have not had chickenpox or been vaccinatedbefore. The vaccine is typically administered in two doses, with the second dose given a few months after the first.Before getting the vaccine, it is essential to inform the healthcare provider about any allergies or medical conditions your child may have. It is also important to report any previous adverse reactions to vaccines or medications. The most common side effects of the varicella vaccine include redness, soreness, or swelling at the injection site, as well as mild fever or rash.By signing this consent form, you are acknowledging that you understand the benefits and risks of the varicella vaccine and agree to have your child vaccinated. If you have any questions or concerns, please do not hesitate to ask the healthcare provider for more information.Thank you for taking the necessary steps to protect your child's health and well-being.Sincerely,[Your Healthcare Provider]。
【2017年整理】所有疫苗接种知情同意书
【2017年整理】所有疫苗接种知情同意书流感疫苗接种知情同意书流行性感冒,以下简称“流感”,由流感病毒引起～通过呼吸道传播。
其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。
流感病毒分甲、乙、丙三型～甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【可选产品】:由公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。
产品剂量包装 ml/支,儿童剂型,、 ml/支,成人剂型,。
【推荐受种者】?6月龄人群～特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。
【接种原则】为了预防流感～向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗～由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】6，35月龄人群接种2剂～间隔2，4周,?36月龄人群接种1剂。
由于流感病毒每年发生变异～当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效～故流感疫苗需要每年接种。
【接种剂量】6，35月龄人群每剂接种0.25ml,?36月龄人群每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌～皮下或肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热～一般不需特殊处理～可自行缓解～必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者,发热或急性感染期暂缓接种。
【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒～对普通感冒无明显效果,孕妇避免接种。
到目前为止～任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力～或者仍然发病～与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息～请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的～以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次～一般仅在首次接种时签署知情同意书～以后默认受种者已知情并同意接种。
为了保障受种方的知情同意权～特向受种方告知上述内容～如不理解～可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
轮状病毒疫苗知情同意书
冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。
接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。
【接种对象】2月龄～3周岁儿童。
【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。
【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。
【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。
【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。
–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。
接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。
【接种对象】2月龄～3周岁儿童。
【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。
【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。
【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。
【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。
–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
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冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。
接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。
【接种对象】2月龄～3周岁儿童。
【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。
【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。
【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。
【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。
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轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：
“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□
儿童姓名：；性别：
出生日期：年月日；联系电话：
详细住址：
本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；
儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：
疫苗厂家：；疫苗批号：；
接种日期：年月日；接种人员签名：冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。
接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。
【接种对象】2月龄～3周岁儿童。
【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。
【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。
【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。
【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。
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轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：
“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□
儿童姓名：；性别：
出生日期：年月日；联系电话：
详细住址：
本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；
儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：
疫苗厂家：；疫苗批号：；
接种日期：年月日；接种人员签名：
冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。
接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。
【接种对象】2月龄～3周岁儿童。
【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。
【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。
【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。
【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。
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轮状病毒疫苗（第2剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：
“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□
儿童姓名：；性别：
出生日期：年月日；联系电话：
详细住址：
本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；
儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：
疫苗厂家：；疫苗批号：；
接种日期：年月日；接种人员签名：冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。
接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。
【接种对象】2月龄～3周岁儿童。
【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。
【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。
【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。
【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。
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轮状病毒疫苗（第2剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：
“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□
儿童姓名：；性别：
出生日期：年月日；联系电话：
详细住址：
本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；
儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：
疫苗厂家：；疫苗批号：；
接种日期：年月日；接种人员签名：
冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。
接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。
【接种对象】2月龄～3周岁儿童。
【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。
【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。
【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。
【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。
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轮状病毒疫苗（第3剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：
“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□
儿童姓名：；性别：
出生日期：年月日；联系电话：
详细住址：
本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；
儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：
疫苗厂家：；疫苗批号：；
接种日期：年月日；接种人员签名：冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。
接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。
【接种对象】2月龄～3周岁儿童。
【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。
【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。
【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。
【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。
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轮状病毒疫苗（第3剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：
“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□
儿童姓名：；性别：
出生日期：年月日；联系电话：
详细住址：
本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；
儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：
疫苗厂家：；疫苗批号：；
接种日期：年月日；接种人员签名：。