各类心脏瓣膜病的诊断与治疗

二尖瓣狭窄
【并发症】 三、急性肺水肿 四、右心衰竭 晚期、肺水肿大咯血减少 五、感染性心内膜炎 较少 六、肺部感染
二尖瓣狭窄
【治疗】 一、 一般治疗 ①预防风湿热复发。 ②预防感染性心内膜炎 ③无症状者避免剧烈体力活动；6-12月
复查 ④呼吸困难者应避免急性肺水肿的诱因。
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不全
二、体征 （一）慢性 1.心尖搏动 2．心音 ① 风心病时瓣叶缩短，重度关闭不全时，第
一心音减弱 ② 二尖瓣脱垂和冠心病时第一心音多正常 ③ A2提前，且第二心音分裂增宽。 ④ 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。
二尖瓣关闭不全
1. 心脏杂音 ① 瓣叶挛缩所致者（如风心病），有自第一
断裂； ④ 创伤损害二尖瓣结构； ⑤ 人工瓣膜损坏。
二尖瓣关闭不全
【病理生理】 一、急性 LA LV容量负荷骤增 LV舒末压LA压升 心搏量减少 二、慢性 LVED容量增，LV肥大,代偿期心搏增，
LV舒末压LA压不升
二尖瓣关闭不全
【临床表现】 一、症状 （一）急性 （二）慢性 轻者无症状 严重反流者CO减少，先无力，肺淤血晚
【并发症 一、心房颤动
相对早期 呼吸困难的诱因 急性肺水肿时控制心室率或转为窦律
二尖瓣狭窄
【并发症】 二、 血栓栓塞 1. 20%的患者可发生体循环栓塞 2. 心房颤动、大左心房（直径＞55mm）、栓
塞史或心排血量明显降低为体循环栓寒的危险 因素。 3. 2/3的体循环栓塞为脑动脉栓塞，其余依次 为外周动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓 塞。 4. 偶尔血栓可突然阻塞二尖瓣口，导致猝死。 5. 心房颤动和右心衰竭时，可在右心房形成附 壁血栓，可致肺栓塞。
二尖瓣关闭不全
二、慢性（一）内科治疗 1. 风心病需预防风湿热 2预防感染性心内膜炎；。 3. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应
定期随访。 4. 心房颤动的处理同二尖瓣狭窄，但维持窦性
心律不如在二尖瓣狭窄时重要。多数只需满意 控制心室率。 5. 心力衰竭者，应限制钠盐摄入，使用血管紧 张素转换酶抑制剂、利尿剂和洋地黄。
二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室。
二尖瓣狭窄
【临床表现】 一、症状(小于1.5) （一）呼吸困难 （二）咯血 ① 支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，
当肺静脉压突然升高时， 支气管静脉破裂出血； ② 血性痰或带血丝痰； ③ 急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰； ④ 肺梗死伴咯血。 （三）咳嗽 （四）声嘶
二尖瓣关闭不全
【实验室和其他检查】 一、 X线检查 ① 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺
淤血，甚至肺水肿征。 ② 慢性重度反流常见左心房、左心室增大，左
心衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。 ③ 二尖瓣环钙化为致密而粗的C形阴影，在左
侧位或右前斜位可见。
二尖瓣关闭不全
二、心电图 三、超声心动图 论断二尖瓣关闭不全的
二尖瓣关闭不全
适应症 重度伴3-4级NYHA 2级NYHA伴心脏增大 重度伴EF减低左室收缩舒张末内径增大
无症状
主动脉瓣疾病
主动脉瓣狭窄
【病因和病理】 一、风心病 大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。 二、先天性畸形 （一）先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄 （二）先天性主动脉瓣狭窄 ① 先天性单叶瓣 ②二叶瓣和三叶瓣 有交界处融合者 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 四、其他少见原因 赘生物阻塞瓣口，如真菌
二尖瓣关闭不全
诊断和鉴别诊断】 一、三尖瓣关闭不全 杂音在吸气时增强，
伴有颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动。 二、室间隔缺损 三、胸骨左缘收缩期喷射性杂音 ① 可见于健康人 ② 左或右室流出道梗阻等
二尖瓣关闭不全
【并发症】
① 心房颤动可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭 不全患者
② 感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常见
二尖瓣关闭不全
（五）二尖瓣环和环下部钙化 （六）感染性心内膜炎 （七）左心室显著扩大 （八）先天性畸形（二尖瓣前叶裂、左
侧房宏观世界瓣反流伴纠正型大血管错 位）、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、 梗阻性肥厚型心肌病、心内膜心肌纤维 化和左房粘液瘤等。
二尖瓣关闭不全
急性 ① 腱索断裂； ② 感染性心内膜炎损伤瓣叶或致腱索裂； ③ 急性心肌梗死致乳头性缺血、坏死或
心音后立即开始、与第二心音同时终止的全收 缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。 杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。 ② 后叶异常时，如后叶脱垂、后内乳头肌功 能异常、后叶腱索断裂，杂音则向胸骨左缘和 心底部传导。
二尖瓣关闭不全
③ 在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音之 后的收缩晚期杂音。
④ 冠心病乳头肌功能失常时可有收缩 早期、中期、晚期或全收缩期杂音。腱 索断裂时杂音可似海鸥鸣或音乐性。
二尖瓣关闭不全
（二）外科治疗 为恢复瓣膜关闭完整性 的根本措施。应在发生不可逆的左心室 功能不全之前施行，否则术后预后不佳。 手术方法有两种：
1．人工瓣膜置换术 2. 二尖瓣修复术
二尖瓣关闭不全
1．人工瓣膜置换术 ① 对于无症状（LVEF）＞0.65 应密切随访。 ② 有症状者左心室收缩末容量指数（LVESVI）
同时累及心内膜、心肌、和心包称为全 心炎
体征心动过速、心脏轻中度扩大、S1低 钝、S3S4、心尖收缩期吹风样杂音、舒 张中期杂音
游走性关节炎 舞蹈病 皮肤病变
风湿热的诊断
主要表现 心脏炎、多发游走性关节炎、Sydenham
舞蹈症、环形红斑、皮下结节 次要表现 临床表现、CRP、血沉、P-R延长
链球菌咽炎 人体与链球菌抗原的交叉免疫反应 链球菌作为抗原人体产生抗体 作用于自身
心肌、瓣膜、结缔组织
病理 累及心脏、关节 渗出 增殖 硬化
临床表现 发病前1-3周咽峡炎扁桃体炎等上呼吸道
链球菌感染史
1-3周无症状期 风湿热症状：起病急、发热多汗疲乏
风湿性心脏炎 轻重不一
型高调叹气样舒早期杂音（Graham Steell杂音）。
二尖瓣狭窄
X线检查 1. 左心房增大，后前位见左心缘变直， 2. 右心缘有双心房影，左前斜位可见左心房使
左主支气管上抬 3. 右前斜增大的左房压迫食管下段后移。 其他X线征象包括右心室增大、主动脉结缩小、
肺动脉干和次级肺动脉扩张、肺淤血、间质性 肺水肿（如Kerly B线）和含铁血黄素沉着等 征象。
主要累及二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣、 三尖瓣的
二尖瓣最常受累70%，其次为二尖瓣并主 动脉瓣20-30%。
风湿热
结缔组织胶原血管病 胶原纤维、结缔组织基质受损的炎症反
应 侵犯心脏、关节、中枢神经系统 反复发作引起心脏瓣膜的纤维化
风湿热
发病率降低 风湿热0.1% 初发年龄6-15岁
＞ 50ml/m2 、 LVEF ＜ 0.5 和 平 均 肺 动 脉 压 ＞ 20mmHg之前或当左心室收缩末内径（LVESD） =45mm、LVESVI=50ml/m2时手术治疗。 ③ 严重左心室功能不全（LVEF≤0.30～0.35） 或左心室重度扩张[左心室舒张末内径 （ LVEDD ） ≥80mm ， 左 心 室 舒 张 末 容 量 指 数 （LVEDVI≥300ml/m2]，已不宜换瓣。
心脏瓣膜病
XX医院
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病（valvular heart disease） 瓣膜及其附属结构（包括瓣叶、瓣环、 腱索、乳头肌）由于炎症、缺血性坏死、 粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、 创伤等原因造成的以瓣膜增厚、粘连、 纤维化、缩短为主要病理改变，以单个 或多个瓣膜狭窄和（或）关闭不全为主 要表现
二尖瓣狭窄
心导管检查
二尖瓣狭窄
【诊断和鉴别诊断】 ① 经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流、大量左
至右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管 未闭）和高动力循环（如甲状腺动能亢进症、贫血） 时，心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，常紧随 于增强的第三心音后。 ② Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全（参 见本章第二节）。 ③ 左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变 的舒张期杂音，其前有肿瘤扑落音。瘤体常致二尖瓣 关闭不全。其他临床表现有发热、关节痛、贫血、血 沉增快和体循环栓塞。
粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日益增
多。
二尖瓣疾病
二尖瓣狭窄
【病因和病理】 1. 最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。 首次风湿热2年以上；或反复链球菌咽炎 2. 先天性畸形、累及瓣环下和瓣叶的老年人
二尖瓣环钙化、类风湿关节炎、系统性红斑狼 疮等。
风湿热导致四种形式的二尖瓣结构粘连融 合，可致二尖瓣狭窄：①瓣膜交界处；②瓣叶 游离缘；③腱索；④以上部位的结合。
二尖瓣狭窄
【病理生理】 一、二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响 正
常成人的二尖瓣口面积为4～6cm2, 瓣口缩小至大约 2cm2时 平均左心房压约为25mmHg，方可保持静息状 态的正常心排血量。小于1失代偿 二、左心房压升高对肺循环的影响 ① 升高的左心房压的被动后向传递； ② 左心房和肺静脉高压触发小动脉收缩 ③ 长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器质性 闭塞改变。 三、肺动脉高压对右心室的影响
③ 体循环栓塞见于左心房扩大、慢性心房颤动 的患者，较二尖瓣狭窄少见
④ 心力衰竭在急性者早期出现，慢性者晚期发 生
⑤ 二尖瓣脱垂的并发症包括感染性心内膜炎、 脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二 尖瓣关闭不全和心力衰竭。
二尖瓣关闭不全
【治疗】 一、急性 治疗目的是降低肺静脉压，增
加心排血量和纠正病因。术前过渡 硝普钠静滴
二尖瓣狭窄
二、体征 （一）二尖瓣狭窄的心脏体征 ① 第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度
好；
②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及 舒张期震颤。严重狭窄 哑型
（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 1第二心音的肺动脉瓣成分亢进。 2在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减
（四）预防栓塞 （五）右心衰竭
二尖瓣狭窄
三、介入和手术治疗 中度以上狭窄伴症状 （一）经皮球囊二尖瓣成形术 单纯二窄首
选
（二）闭式分离术 （三）直视分离术 （四）人工瓣膜置换术 严重病变；并关闭
不全
源自文库
二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全
【病因和病理】 慢性 （一）风心病 为我国最常见病因 （二）二尖瓣脱垂 （三）冠心病 （四）腱索断裂
敏感性几乎达100% ① 轻度反流左心房内最大射流面积＜
4cm2 ② 中度反流4～8cm2 ③ 重度反流＞8cm2
二尖瓣关闭不全
四、放射性核素心室造影 左心室与右心 室心搏量之比 ＞2.5提示严重反流。
五、左心室造影 注射造影剂人左心室造 影，观察收缩期造影剂反流入左心房的 量，为半定量反流程度的“金标准”。
二、并发症的处理 （一）大量咯血 镇静剂 、利尿剂 （二）急性肺水肿
注意：①避免使用以扩张小动脉为主、减轻 心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉 系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物； ② 仅在心房颤动伴快速心室率时可静注毛花甙 丙，以减慢心室率。
（三）心房颤动 治疗目的为满意控制心室率， 争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。 急性发作伴快速室率 1、血流动力稳定 静脉用药 2、血流动力不稳定 立即电复律 慢性房颤 复律或控制心室率
有链球菌感染依据 又有2项主要标准；或1项主要+2项次要
风湿热的治疗
控制链球菌感染 抗风湿 对症
心脏瓣膜病
【病因】
1.炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸 形、缺血性坏死、创伤等原因。
2.心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相 应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。
风心病仍是我国常见的心脏病之一。瓣膜
二尖瓣狭窄
心电图 1. 二尖瓣型P波 2. QTS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。
二尖瓣狭窄
超声心动图 是明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。 1. M型示EF斜率降低，A峰消失，后叶前向移动和瓣
叶增厚 2. 二维超声心动图可显 典型者为舒张期前叶呈圆拱状，
后叶活动度减少，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口 面积缩小 3. 连续多普勒 4. 经食管超声有利于左心房附壁血栓的检出。 超声心动图还可对房室大小、室壁厚度和运动、心室 功能、肺动脉压、其他瓣膜异常和先天性畸形等方面 提供信息。