主动脉夹层的临床分型进展

ｃｍ、
１．１手术适应证急诊手术的指征是：有心包填塞症状及 体征者；新近出现主动脉瓣区舒张期杂音，有急性主动脉瓣 关闭不全、左心衰；心脏超声及影像学检查提示假腔明显大 于真腔，假腔血流量超过真腔；有急性脏器缺血表现，如心肌 缺血、脑缺血，尿少或无尿、腹膜炎、肢体缺血等；经积极内科 药物治疗血压控制不满意，疼痛逐渐加重或疼痛范围扩大， 由胸背部向腹部延伸。 １．２手术方法急性ＤｅＢａｋｅｙ Ｉ、Ⅱ型夹层手术治疗的方 法主要是用人工血管替换有病变的主动脉血管，手术方式依 据近心端、弓部和弓远端病变程度而定，夹层累及弓部则根 据夹层破口位置、累及范围和主动脉直径决定弓部手术的范 围。原发破口位于主动脉弓部或左锁骨下动脉以远逆行剥 离而形成的急性ＤｅＢａｋｅｙ Ｉ型夹层，是升主动脉及全弓置换 加“象鼻”手术的最佳适应证，原则上在手术条件允许的情 况下，自左锁骨下动脉以远横断主动脉，远端植入支架型人 工血管后再与４分叉人工血管吻合。但在左锁骨下动脉位 置过深、暴露较为困难时，采取左颈总动脉与左锁骨下动脉 之间横断主动脉，缝闭左锁骨下动脉近端。在弓部假腔较大 或者内膜破裂入口在弓部、弓部直径超过５ ＣＩＩｉ时一定要进 行全弓置换。部分弓置换时尽量增加远端的置换范围。对 主动脉瓣环无明显扩大的轻中度主动脉瓣反流者尽可能不 做瓣膜置换，而马凡氏综合征患者或夹层累及冠脉开口的主
瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。当夹层剥
阜外医院孙立忠教授根据我国病例的特点，从便于临床
诊断和手术适应证的选择考虑，在Ｓｔａｎｆｏｒｄ分型基础上对主 动脉夹层进行了细化分型。 ＠Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ａ型主动脉夹层：ａ．根据主动脉根部病变情 况，分为Ａ１、Ａ２、Ａ３型。Ａ１型：主动脉窦部正常型，窦管交 界和其近端正常或仅有一个主动脉瓣交界撕脱，元明显主动 脉瓣关闭不全；Ａ２型：主动脉窦部轻度受累型，主动脉窦部 直径＜３．５ ｃｍ。夹层累及右冠状动脉导致其开１２１处内膜部分
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夹层已经或接近破裂或有并发症，慢性期直径＞５ ｃｍ或加 强进行性扩大，内膜破裂口距左锁骨下动脉开口Ｉ．５ ｃｍ以 上者，是目前腔内隔绝术治疗的首选指征。 ２．２覆膜支架的选择根据ＣＴＡ和或ＭＲＩ结果，精确测量
数据并据此选择支架置人物的种类、规格和数量。一般原则
为置人物外径超出相应位置真腔内径的１５％一２５％，支架 的长度一般为８０～１４０ ｍｍ，长度应以完全封堵破裂口的最 短长度为原则，不必与病变主动脉等长，因夹层假腔内很快 会形成血栓，血栓机化使动脉壁得以加强，而且置入物过长 会封闭过多肋问动脉，影响脊髓血运，导致截瘫。 ２．３手术方法患者取平卧位，在局麻、全麻或连续硬膜外 麻醉下于腹股沟区作一纵切口（３—５ ｃｍ），显露股动脉，穿 刺置入导管至升主动脉。在监视屏上标记左锁骨下动脉开 口和夹层破裂口位置，确认经股动脉插入的导管位于主动脉 真腔。测量瘤颈长度、直径、夹层最大直径和长度，据此选择 适当口径和长度的置入物。全身肝素化后，经导入动脉穿刺 将超硬导丝导入真腔并直达升主动脉，再沿该超硬导丝导入 覆膜支架。当置入物到达预定位置定位后控制性降压至收 缩压６０一８０ ｍｍＨｇ，固定内芯，缓慢后撤外导管鞘，带膜支 架被缓慢推出释放，自动张开，直至所有支架弹出，恢复血
ＤｅＢａｋｅｙ分型：根据主动脉夹层累及部位，分为３型。
Ｉ型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层累及升主 动脉、主动脉弓部、胸主动脉、腹主动脉大部或全部，少数可 累及髂总动脉。Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升 主动脉，少数可累及部分主动脉弓。Ⅲ型：原发破口位于左 锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为ｍｆｔ．，Ⅲｂ。 Ⅲａ型：夹层累及胸主动脉。Ⅲｂ型：夹层累及胸主动脉、腹 主动脉大部或全部。少数Ⅲ型夹层可达髂动脉。 Ｓｔａｎｆｏｒｄ分型：分为２型。Ａ型：夹层累及升主动脉，无
使渗血直接引入右房。
２
ＤｅＢｅｋａｙｌｌｌ型夹层的手术治疗 常采用腔内覆膜支架隔绝术。传统手术治疗方法是开
全时，使用人工瓣膜置换主动脉瓣。ＤｅＢａｋｅｙⅢ型的病例，
内科治疗未能控制疼痛，主动脉壁剥离病变持续扩大，主动 脉头臂分支出现杂音和搏动减弱或主动脉瓣杂音，或出现昏 迷、卒中、肢体疼痛发冷、尿量减少或无尿提示主动脉主要分 支受压或梗阻等，即应施行手术治疗。
离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期或收缩期杂
音。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌 梗死，夹层剥离破人心包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。 当出现周围动脉阻塞可出现颈动脉或肢体动脉搏动弱等，严 重者可发生肢体缺血坏死。夹层累及主动脉弓部头臂动脉， 可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层 累及肋间动脉可影响脊髓供血弓Ｉ起截瘫。累及腹腔脏器分 支则可引起肝供血不足，肝功受损，类急腹症表现或消化道 出血、肾功损害和。肾性高血压等。 目前已有多种无创性检查用于临床。超声心动图是目前 临床上常用的无创性检查，能够显示出主动脉夹层的部位、范 围及是否累及主动脉瓣膜，但对升主动脉远端及降主动脉夹 层的检出率降低。经食道超声心动图检查，可以快速区别升 主动脉瘤与夹层，但有可能导致血压增高、夹层扩展。核磁共 振检查更有利于主动脉疾病的动态显示，特别是主动脉内膜 撕裂口及其假腔的观察。快速ＣＴ进行二维、三维重建可以显 示夹层与弓部血管的关系、真腔和假腔以及病变范围等；其主 要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判 断。ＣＴ造影（ＣＴＡ）技术可以通过显影剂浓度的差别区别主 动脉真假腔内血流显示，特别是主动脉内膜撕裂口及其假腔
万方数据
１ ＤｅＢａｋｅｙ Ｉ、ＩＩ型主动脉夹层外科手术治疗
胸主动脉人工血管置换术，手术创伤大，且患者多为年龄较 大、伴有原发性高血压、动脉硬化等多种疾病，患者在围手术 期病死率及并发症的发生率较高。而覆膜支架腔内隔绝术 因其创伤小、手术时间短，术后恢复较快，术中及术后病死率 较低、并发症较少。目前已是ＤｅＢｅｋａｙ ＩＩＩ型夹层的首选治 疗方法。 ２．１手术适应证ＤｅＢｅｋａｙ ｎｌ型夹层急性期，直径＞４
剥离或全部撕脱，有１个或２个主动脉瓣交界撕脱导致轻一
中度主动脉瓣关闭不全；３．３型：主动脉窦部重度受累型，窦 部直径＞５．０ ｅｍ，或３．５－５．０ ｅｍ，但窦管交界结构因内膜撕 裂而破坏，有严重主动脉瓣关闭不全。ｂ．根据主动脉弓部病 变情况，分为Ｃ型、ｓ型。Ｃ型：复杂型，符合下列任意一项
者：原发内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动
１１ ｌ
可以得到清晰显现，因而现阶段是诊断主动脉夹层的金标准。
万方数据
正常；Ｂ２型：全胸降主动脉型，整个胸降主动脉均扩张，腹 主动脉直径接近正常；Ｂ３型：全胸降主动脉、腹主动脉型， 胸降主动脉和腹主动脉均扩张。ｂ．根据主动脉弓部有无内 膜撕裂累及，分为Ｃ型、ｓ型。ｃ型：复杂型，内膜撕裂累及 左锁骨下动脉及远端主动脉弓部；Ｓ型：单纯型，远端主动脉 弓部未受累，夹层位于锁骨下动脉开Ｉ：１远端。Ｃ．根据实际情 况排列组合。
主动脉夹层的治疗
毕研文
是导致患者死亡的主要原因。预防措施：ａ．体外循环复温一 定要彻底，鼻咽温要达到３７℃，舡温要达到３５℃以上。体 温恢复正常后争取尽早停机，应用鱼精蛋白中和肝焘，输新 鲜血、血小板及凝血因子，有利于凝血功能的恢复；ｂ．各吻合 口要充分显露清楚，以利于手术操作；ｃ．选用人工血管口径 尽量与主动脉匹配，缝合的针距和边距要均匀一致，避免吻
动脉近心端和降主动脉起始部。
突发剧烈的胸背疼痛为主动脉夹层发病时最常见的症 状，持续性胸背疼痛呈撕裂或刀割样，患者表现为烦躁不安，
论远端范围如何。Ｂ型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的
降主动脉。另外还有Ｋｉｒｋｌｌｎ分型、Ｃｒａｗｆｏｒｄ分型，临床已较 少采用。
焦虑、恐惧和濒死感觉。当夹层剥离累及主动脉大的分支或
・专题笔谈
主动脉夹层的诊断与治疗
主动脉夹层的临床表现及诊断
孙文字，毕研文
主动脉夹层的临床分型进展
宋光民
（山东大学齐鲁医院，济南２５００１２）
（山东大学齐鲁医院，济南２５００１２）
主动脉内膜及中层破裂，血流进入主动脉壁，将主动脉 壁剥离成为内、外两层，称为主动脉夹层，其原因主要有高血
主动脉夹层有以下几种分型方法。
压、动脉硬化、动脉中层囊性坏死、主动脉缩窄、大动脉炎、外 伤及梅毒等。国内病例青壮年多为先天性中层发育不良等， 但近年来发病者动脉硬化、高血压的比例逐渐增高。其病理
基础都是主动脉中层和平滑肌存在病变，导致动脉内膜撕 裂、动脉管壁剥离及血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层。内 膜一旦撕裂，由于血流的顺向和逆向冲击，剥离范围会逐渐 增大，管壁撕裂可深达中层。动脉内膜的撕裂最常见于升主
脉或近端主动脉弓部；弓部或其远端有动脉瘤形成（直径＞
５．０
ｃｌｎ）；头臂动脉有夹层剥离；病因为马凡综合征。ｓ型：
单纯型，原发内膜破口在升主动脉，不合并Ｃ型的任何病变。 ｃ．根据实际情况排列组合，如ＡＩＣ型。弓部无内膜剥离的 病例，即ＤｅＢａｋｅｙ ＩＩ型夹层为ｓ型；弓部有内膜剥离的按上 述方法分型。 ②Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ｂ型主动脉夹层：ａ．根据主动脉扩张（≥４．０ ｃｍ）部位，将其分成Ｂｌ、Ｂ２、Ｂ３型。Ｂｌ型：降主动脉近端型， 主动脉无扩张或仅有降主动ｎｔａｌｌ手术。ＤｅＢａｋｅｙ Ｉ型患者 同时病变累及主动脉弓和降主动脉、胸主动脉全程扩张时， 行真腔内植入支架型人工血管。处理夹层时尽量扩大真腔、 消灭假腔，使假腔尽早闭合或形成血栓，可明显降低再次手 术的几率。手术时采用深低温停循环（ＤＨＣＡ）＋选择性脑 灌注（ＡＳＣＰ）。该技术在主动脉弓重建术中的应用，为防止 神经系统并发症的发生起到了非常重要的作用。 １．３术中常见并发症及预防措施术中难以控制的大出血
采取有效干预措施，使生命指征稳定。主要治疗措施包括镇
痛、镇静和降压。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破 裂的先兆或剥离损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手 术治疗。ＤｅＢａｋｅｙ Ｉ型和Ⅱ型病例应施行外科手术治疗，手 术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉，修复两端的剥离内 膜，用人工血管移植接通主动脉管道，合并主动脉瓣关闭不
（山东大学齐鲁医院，济南２５００１２）
对于急性主动脉夹层，一经诊断，应立即进行监护治疗，
合口漏的发生；ｄ．主动脉壁病变较重、组织脆弱或形成夹层 者，可加毡片或人工血管条采用“三明治”和“钮扣”法缝合。 针眼渗血，用生物胶涂抹或止血纱布覆盖后纱布填塞压迫； ｅ．应用残存瘤壁包裹人工血管，如瘤壁包裹不全也可用自体 心包片，并将包裹人工血管的瘤壁与右心耳吻合行内引流，