住院病历书写规范规范ppt课件
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病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用,如智能问诊、疾病预测等,提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展,病历信息化将成为未来发展趋势,实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量,病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性,病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史, 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等,以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况, 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况,包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告,包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ,对死亡病例进行讨论,总结经验教 训,提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者,详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案,并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展,病历信息化将成为未来发展趋势,实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量,病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性,病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史, 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等,以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况, 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况,包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告,包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ,对死亡病例进行讨论,总结经验教 训,提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者,详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案,并签署相关知情同意书
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
(一)首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
(二)日常病程记录由医师书写,也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期,另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序,分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时,应当注明日期, 修改人员签名,并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者,未能及时书 写病历的,有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记,并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的,应当将有关 情况通知相关人员,按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书,并及时记录。
17
门(急诊)病历书写 要求及内容
18
▪ 门(急)诊病历内容包括门 诊病历首页(门诊手册封 面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历,仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省,对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房,其首次病程录和术后
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▪ 病程记录的要求及内容
(一)首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
(二)日常病程记录由医师书写,也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期,另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序,分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时,应当注明日期, 修改人员签名,并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者,未能及时书 写病历的,有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记,并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的,应当将有关 情况通知相关人员,按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书,并及时记录。
17
门(急诊)病历书写 要求及内容
18
▪ 门(急)诊病历内容包括门 诊病历首页(门诊手册封 面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历,仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省,对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房,其首次病程录和术后
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病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划,包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据,包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一,包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方,便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名,签名应清晰 、易辨认,并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情,避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息, 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息,如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通,完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范,如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当,如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范,确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录,避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字,避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ,避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范, 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息,确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录,反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时, 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上, 于提高医疗质量,保障 保留原记录清楚、可辨, 医疗安全,维护医患双 并注明修改时间,修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读,可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议,如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改,确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动,提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法,如 PDCA循环、六西格玛等,优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写基本规范pptppt课件
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当 于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
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19
入院记录(一般情况)
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。
系统回顾:
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25
入院记录(个人史)
个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史, 有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史 和生长发育史。
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33
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时 内入出院记录(代入院记录、出院记录)。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱, 医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期(天)
末次月经时间(或绝经年龄)
月经周期(天)
可编辑课件PPT
27
入院记录(家族史)
父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似 疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如:高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡,应当记录已故直系亲属的死亡原因。
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28
入院记录(体格检查)
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、 粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部, 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、 脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢, 神经系统等。 目前采用表格式填写
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19
入院记录(一般情况)
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。
系统回顾:
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25
入院记录(个人史)
个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史, 有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史 和生长发育史。
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33
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时 内入出院记录(代入院记录、出院记录)。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱, 医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期(天)
末次月经时间(或绝经年龄)
月经周期(天)
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27
入院记录(家族史)
父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似 疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如:高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡,应当记录已故直系亲属的死亡原因。
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28
入院记录(体格检查)
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、 粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部, 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、 脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢, 神经系统等。 目前采用表格式填写
住院病历书写规范ppt课件
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水,以 确保字迹清晰、易读。其他颜色的墨水可能 导致字迹不清,从而影响病历的阅读和使用 。
病历书写应当使用高质量的墨水,避 免使用劣质墨水导致字迹模糊或变色 。
病历书写应当使用黑色或深色的墨水。使 用这种颜色的墨水可以确保字迹的清晰度 和可读性,方便其他人阅读和理解。
患者知情同意
在收集患者隐私信息时,医生应当取得患者的知情同意,确保患 者了解信息的收集和使用情况。
信息安全
医生应当遵守信息安全规定,不得在未经授权的情况下泄露患者 的隐私信息。
病历错误或遗漏的修正和补充要求
原记录的尊重和维护
在修改病历时,医生应当尊重和维护 原始记录的内容,不得随意删除、涂 改或添加内容。
病历格式和内容的完整性和规范性要求
首页应当包括患者的基 本信息、入院诊断、病 情状况、护理级别等内
容。
01
病程记录应当记录患者 的病情变化、治疗措施 、护理措施、病情评估
等内容。
03
出院记录应当记录患者 的出院诊断、出院医嘱
等内容。
05
入院记录应当详细记录 患者的病史、体格检查
、诊断依据等内容。
02
修正内容的说明
如果需要对病历进行修正或补充,医 生应当在修改处进行说明并签名。
05
总结
规范病历书写对提高医疗质量的意义
病历作为医疗活动的记录,为医生提供 了患者信息的完整视图。通过规范的病 历书写,医生能够更好地了解患者的病 情和病史,为正确的诊断和治疗决策提
供重要依据。
病历书写有助于医生进行自我评估和改 进。通过对患者病情的详细记录,医生 可以回顾诊疗过程的问题,及时发现不
保障患者权益
规范的病历书写可以保护患者的隐私权和其他合法权益, 避免因病历内容不准确或涂改而引起的医疗纠纷或法律责 任。
病历书写规范培训ppt课件
04
病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一,这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题,医生应该提高自身的语言表达能力,加强与患者的沟通,确保准确理解 病情,并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果,从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题,医生应该加强学习病历书写规范,提高对病历 书写重要性的认识,确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等,以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等,以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史:指患者的个人情况,包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ,以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人:可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等,确保信息的准确 性和完整性。
病历规范书写PPT课件
• 血液:红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液:色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便:色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查:根据病情需要,进行X线及其他有关检查(如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时,应主次分明,主前次后 • 待诊病例:应列出可能性较大的诊断,同时在诊断名称后
出初步诊断;诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日,应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断: 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断(分型与分期):风湿性心脏病
• 定义:患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间(起
病到就诊时间)
• 目的:通过主诉指向患病的系统
病程的长短:急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍:吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常:颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨
隆等
• 其他:消瘦、食欲不振 • 患者如无症状,可用:体检发现右上肺肿块3天;体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确,条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准(国际疾病分类)(ICD-10,ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时,应主次分明,主前次后 • 待诊病例:应列出可能性较大的诊断,同时在诊断名称后
出初步诊断;诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日,应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断: 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断(分型与分期):风湿性心脏病
• 定义:患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间(起
病到就诊时间)
• 目的:通过主诉指向患病的系统
病程的长短:急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍:吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常:颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨
隆等
• 其他:消瘦、食欲不振 • 患者如无症状,可用:体检发现右上肺肿块3天;体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确,条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准(国际疾病分类)(ICD-10,ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励,对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识, 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况,及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费, 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前,评估患者 的耐受性和风险,确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验,能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析,形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果,为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的,如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求,制定针对性的健康教育内容,如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育,如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ,是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳 素墨水,需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益, 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
病历书写基本规范和要求PPT课件
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加强对医护人员的保密 教育,提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管,防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
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病历是记录患者诊疗过程的重 要文件,具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中,病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性,以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时,将依法对病历
进行审查、认定。
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包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果,诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
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各项记录是否及时
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病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致,避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写,确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程, 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
住院病历及门诊病历的书写要求ppt课件
关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
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住院病历基本要求(六)
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在 患者本人签字的同时,要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替(右手拇指,缺 右拇指用左拇指)。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应 当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同 意书,并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书,并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
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24小时内入院死亡记录说明(一) (另页)
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种,是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志,同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志,不必书写此 记录,但应书写死亡记录。
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24小时内入院死亡记录说明(二) (另页)
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过(记录到小时分钟)和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
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各种知情同意书的说明(二)
常规谈话方式:如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人,可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情,说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下,由患方 选定检查、治疗方案,并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果,应如实解答患者的疑问, 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险,医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项(或转入诊疗计划)
病历书写规范ppt课件
病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进,病历书写规范也将不断改进和完善。未来,病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时,随着人工智能等技术的应用,病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
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总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具,也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时,病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写,医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程,提高医疗质量和安全性。同时,病历还可以帮 助医生更好地总结经验,提高医疗水平。
实际案例三:病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用, 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ,而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写,医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程,掌握临床技能和方 法。同时,病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材,帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
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04
病历书写不规范,字迹潦草, 内容混乱。
记录不全面,遗漏重要信息, 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语,导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名,影 响法律效力。
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病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息, 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点,以及初步 诊断和诊断时间。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进,病历书写规范也将不断改进和完善。未来,病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时,随着人工智能等技术的应用,病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
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总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具,也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时,病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写,医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程,提高医疗质量和安全性。同时,病历还可以帮 助医生更好地总结经验,提高医疗水平。
实际案例三:病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用, 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ,而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写,医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程,掌握临床技能和方 法。同时,病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材,帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范,字迹潦草, 内容混乱。
记录不全面,遗漏重要信息, 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语,导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名,影 响法律效力。
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病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息, 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点,以及初步 诊断和诊断时间。
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病历质量问题
(4)病历书写不一致,实习医生与住院医生有矛 盾、医生与护士记录生命体征有出入、同一医生前 后有矛盾; (5)病历描述不准确,出现错别字、漏字、笔误、 标点符号不规范等; (6)病历书写人签名不规范,漏签、代签、补签 等现象。
病历书写总体要求要诀
一个中心:留下证据 两个基本点: 法律意识 自我保护意识 四项基本原则: 真实、客观、完整、准确
入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。
病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人,如 非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度 是指叙述病史的可信度,分为可靠、不可靠。
相关法规及规范性文件
国务院《医疗事故处理条例》(国务院第351号令)
卫生部《医疗机构病历管理规定》
(卫医发[2002]193号)
卫生部《住院病案首页》
(卫医发[2001]286号)
省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》
(鄂卫发[2008]55号)
省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范(2008版)》
病历质量问题
1、病历失实 (1)前后矛盾,出入很大,主要表现为将其他
人员的病程记录直接粘贴过来,导致相关信息冲突; (2)任意修改, 涂改仍存在,电子打印完后随意划
线更正; (3)事故发生后补记或加记;
病历质量问题
2、病历记录不完整 (1)填写项目不全,缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱, 无相应抢救记录; (2)诊断填写不准确,不严密或遗漏; (3)病历资料收集不实,未将有关检查报告、知情同意书 等收入;
TAIHE 1965 HOSPITAL
入院记录(住院志) (八部分组成)
一般项目 病史 体格检查 专科检查 辅助检查 病史小结 初步诊断 医师签名
TAIHE 1965 HOSPITAL
【一般项目】
书写注意事项:
各项目填写应准确,姓名与患者身份证一致。年龄 在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个 月零几天,10岁以内者记录至岁或几岁零几个月, 10岁以上者记录为岁。
TAIHE 1965 HOSPITAL
患者签名要求
❖ 患者 由近亲属签字(患者因病无法签字) 患者关系人签字(患者因病无法签字,又没有近亲 属的) 医院负责人或被授权人签字(为抢救患者)
TAIHE 1965 HOSPITAL
病历管理要求
修 ➢ 添加:保持原记录清晰可辨认,在空白处书写 改 ➢ 要签名、注明修改时间、修改次数
➢ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹
写好病历的基本要求
细则
签
➢实习医务人员书写的病历,应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、
名 修改并手加签名
╱
写好病历的基本要求
细则
2011-02-21 10:00
医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15 年;住院病历的保存期不得少于30年。(由于 重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完 整保存的情况除外。)
医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关 规定,不如实提供病历及相关材料或不配合相 关调查,导致医疗事故技术鉴定不能进行的, 应当承担医疗事故的责任。
TAIHE 1965 HOSPITAL
不能复印或者复制的病历资料,包括组织穿刺活 检涂片、手术病理切片、X光片等,确因疾病诊断需 要借阅的,由患者或其代理人办理借出手续后方可 借阅,并在规定时间内归还。
TAIHE 1965 HOSPITAL
住院病历内容
住院病历
入院记录(住院志) 病程记录 特殊记录 知情同意书 辅助检查申请单和报告单 医嘱单 体温单和护理记录等部分构成(略)
TAIHE 1965 HOSPITAL
写好病历的基本要求
细则
English
中文
➢ 病历书写应当使用中文和医学术语
语 ➢ 通用的外文缩写和无正式译名的症
言
状、体征、疾病名称等可以使用外
文
写好病历的基本要求
细则
墨
➢ 取消医嘱:红墨水
水
➢ 其它:蓝黑墨水
写好病历的基本要求
细则
➢ 错字:应当用双线划在错字上,在空白处加以 改正
住院病历 书写规范
病历的档案作用
1、医务人员诊疗活动的工作记 录
2、患者疾病转归的档案 3、直接反映医院的医疗质量、 学术及管理水平 4、为医院管理提供宝贵信息 5、为医教研提供基础资料
病历的证据作用
1、病情发展的原始记录; 2、医疗事故技术鉴定的重要证据; 3、医疗人身伤害民事诉讼的原始证 据; 4、医疗费用支付及赔偿的重要依据; 5、提出疾病诊断书和病情证明的重 要依据;
➢入院记录:24小时内完成
➢首次病程记录:8小时内完成
时 ➢上级医师首次查房记录:48小时内完成
效 ➢主治医师查房记录:每周至少2次
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➢副主任医师查房记录:每周至少1次 ➢转出记录:出科室前完成
➢转入记录:24小时内完成
写好病历的基本要求
细则
➢病危:随时记录或至少每天1次
时 ➢病重:至少每2天1次 效 ➢抢救记录:在抢救结束后6小时内完成 (2)
➢病情稳定:至少每3天1次
写好病历的基本要求
细则
➢术前小结和术前讨论:术前完成
时 效 ➢术前:前一天应有病程记录 (3)
➢术后:连续3天,每天至少一次病程记录 术后3天内应有手术者查看患者的记录
写好病历的基本要求
细则
➢出院前病程记录:前一天和当天均应有
时 ➢病案首页:出院(或死亡)后24小时内完 效成 (4)➢出院(死亡)时记内录完:成出院后(死亡) 24小
➢死亡病例讨论记录:死亡一周内完成
病历书写人员资格要求
1、病历书写应当由相应医务人员签名
❖ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
❖ 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工 作的实际情况认定后书写病历
2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以 上专业技术任职资格的医师主持
(鄂卫函[2008]249号)
卫生部《病历书写基本规范》
(卫医政发〔2010〕11号 )
w,
写好病历的基本要求
原则
内容
➢ 客观 ➢ 真实 ➢ 准确 ➢ 及时 ➢ 完整
书写
➢ 文字工整 ➢ 字迹清晰 ➢ 表达准确 ➢ 语言通俗 ➢ 标点正确
总体评价
病历书写质量总体评价
诊断准确完整 辅助检查恰当 治疗及时合理 病情告知及时 处方书写规范 费用合适