2010版欧洲心房颤动诊疗指南解读
欧洲心脏病学会2010心房颤动治疗指南:究竟更新了什么
欧洲心脏病学会2010心房颤动治疗指南：究竟更新了什么张海澄;孙玉杰
【期刊名称】《中国心脏起搏与心电生理杂志》
【年(卷),期】2011(25)1
【摘要】@@ 2010年10月,欧洲心脏病学会(ESC)正式发布了最新心房颤动(简称房颤)治疗指南[1].与2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南[2]相比,新指南在房颤的定义、分类以及治疗方式等很多方面做出了更新,对临床房颤诊治过程中所遇到的问题进行了更加明确而详细的说明.
【总页数】4页(P81-84)
【作者】张海澄;孙玉杰
【作者单位】北京大学人民医院心内科,北京,100044;北京大学人民医院心内科,北京,100044
【正文语种】中文
【中图分类】R541.7+5
【相关文献】
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3.2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南解读——急性心房颤动控制心室率和转复窦性心律 [J], 张新勇;马长生
4.2010欧洲心脏病协会年会心脏起搏和再同步治疗指南更新——2007欧洲心脏
病协会年会心脏再同步化治疗指南疗指南和2008欧洲心脏病协会年会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南的更新 [J], 周晗;刘鹏
5.2010年欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南更新 [J],
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2010房颤治疗指南
2010房颤治疗指南2010房颤治疗指南1、引言1.1 背景1.2 目的1.3 方法2、病因与发病机制2.1 电生理变化2.2 病因与危险因素2.3 心房颤动的分类3、诊断与评估3.1 症状与体征3.2 心电图检查3.3 附加检查3.4 病史与评估工具4、非药物治疗4.1 心房颤动的管理策略4.2 非药物治疗方法4.2.1 电复律4.2.2 射频消融4.2.3 冷冻消融4.2.4 高强度聚焦超声4.2.5 胸腔镜手术4.2.6 快速心房起搏器4.2.7 心房维复律起搏4.2.8其他非药物治疗方法5、药物治疗5.1 抗心律失常药物5.2 抗凝血治疗药物5.3 心脏负荷降低药物5.4 心率控制药物6、合并疾病与并发症的处理6.1 心力衰竭的管理6.2 心房颤动合并糖尿病的处理6.3 心房颤动合并高血压的处理6.4 心房颤动合并冠心病的处理6.5 心房颤动合并血栓栓塞的处理7、导管消融相关的特殊问题7.1 消融适应证与禁忌证7.2 消融并发症7.3 消融术后护理8、长期管理与随访8.1 心房颤动的长期管理目标8.2 长期抗心律失常药物治疗的管理8.3 心律失常复发与复诊时机附件:- 附件1、心房颤动治疗最新研究报告- 附件2、心房颤动患者用药清单法律名词及注释:1、电复律：一种通过施加电击来恢复正常心律的治疗方法。
2、射频消融：一种使用高频电流杀死异常的心脏组织以恢复正常心律的方法。
3、冷冻消融：一种使用低温杀死异常的心脏组织以恢复正常心律的方法。
4、高强度聚焦超声：一种使用高能量超声波来消融异常的心脏组织以恢复正常心律的方法。
5、心房起搏器：一种通过植入在心房内部的电极来维持心脏节律的设备。
2010房颤指南
前言心房颤动（atrial fibrillation，AF，房颤）是临床最常见的心律失常之一。
Framingham 的研究报告提示，人群发病率为0.5% 左右，且随年龄增长其发病率增高[1] 。
60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上[1]。
该病严重危害人类健康，轻者影响生活质量，重者可致残、致死。
因此，加强对房颤防治的研究，具有重要临床意义。
自2001 年中华医学会心电生理和起搏分会制订《心房颤动：目前的认识和治疗建议》以来的5年间，有关房颤的发病机制认识得到了空前的升华，尤其是对源于大静脉及心房内某些特殊组织的异位兴奋灶触发房颤的机制，得到了较为完整的证实。
在临床治疗学上，众多前瞻性随机对照的研究结果，已成为指导临床治疗的重要文献；尤其是经导管消融的研究进展，更是房颤治疗学的亮点，它刷新了治疗策略，变革了人们对房颤的治疗观，为房颤治疗学做出了里程碑式的贡献。
鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组在2001 年版的《心房颤动：目前的认识和治疗建议》的基础上，结合国内外近5年来的相关进展，制订了新的“认识与建议”，其内容涉及背景知识；房颤的临床表现及诊断与评价；房颤的治疗；急性房颤的治疗；围手术期房颤处理等方面。
心房颤动的定义和分类房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。
心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。
因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点[2]。
房颤的分类繁简不一，迄今尚无普遍满意的分类标准和方法，使各研究之间可比性差，在很大程度上影响了房颤研究的交流和发展。
鉴于此，欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）联合组织了一个研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为初发房颤（initial event）、阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）（表1）。
2010欧洲心房纤颤指南(解读)
欧洲ESC（2010）房颤管理指南解读2010年9月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南）[1] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。
新版指南较2006年AHA/ACC/ESC 联合公布的房颤指南（以下简称2006版指南）[2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下：第一部分流行病学1.1 降低再住院率-房颤管理的新目标指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。
与2006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。
指南提出：房颤占所有再住院原因的1/3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。
对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。
1.2 遗传因素-房颤发生发展的新机制指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。
文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。
第二部分房颤的分类及分级2.1房颤的分类目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于48小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过7天）、持久性房颤（持续超过1年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。
除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。
与2006版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。
2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的“NYAH分级”指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。
因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即：EHRA Ⅰ：无症状EHRA Ⅱ：症状轻微，日常活动不受限制EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动明显受限EHRA Ⅳ：不能从事任何活动该分级为临床评价房颤发作期患者的症状甚至评估房颤管理后的效果提供一个简单方便的工具，可能具有广阔的应用前景。
解读2010年ESC房颤治疗指南
不断更新与延展的房颤理念（上）——解读“2010年ESC房颤治疗指南”作者：郭继鸿北京大学人民医院2010-11-29“科学宛如一条直泻奔流的江河，不断的延伸与向前是其不变的属性”。
当我读着“2010年ESC房颤治疗指南”，并被其珍珠般耀眼的新理念吸引和攫获时，我深深感悟到居里夫人这句名言是何等的精辟。
房颤患病率：一匹脱缰的马房颤的患病率一直被认为是0.4%～1%，其中0.4%取自Framingham资料，1%取自美国房颤患者占总体人群的比例，我国成人房颤患病率的抽样调查结果为0.77%。
2010年欧洲心脏病协会（ESC）指南认为，当今房颤的发病率为1%～2%。
并指出，由于12导联心电图的房颤检出率偏低，房颤可因无症状长期漏诊，以及很多房颤患者从不住院，因此“真实”的患病率可能已接近2%。
年龄与房颤房颤的发病率随年龄的增加而升高（图1）。
40～50岁人群的房颤发生率<0.5%，80岁人群的发生率高达5%～15%。
近70%的房颤患者年龄为65～85岁，中位数年龄为75岁， 40岁以上人群的终生房颤风险为25%。
性别与房颤虽然房颤患病的绝对人数男女相近，但男性一直被认为是房颤的危险因素。
2010年ESC指南仍认为男性受房颤的影响更大，除发病率略高外，可能还与合并症的多寡和程度有关。
流行病学资料表明，60岁前男女房颤的患病率伴随而升，60岁后男性患病率明显升高，65~69岁的男女患病率分别为5.8%和2.8%。
而在70～79岁又不相上下，分别为5.9%和5.8%（图2）。
因女性预期寿命比男性长，使75岁以上房颤患者中60%为女性，所以从公众健康角度看，房颤同样影响着男女人群。
患病率持续增加现已明确，未来房颤的患病率还将持续增长，这一趋势用人口老龄化的单一因素无法完全解释。
上世纪70～90年代的20年期间，房颤的患病率增加了1倍，女性从2.8%升至4.7%，男性从3.2%上升至9.1%。
根据近年来房颤患病率增长的趋势，预计未来50年中房颤的患病率还将增加1倍。
2010ESC房颤指南指南
2010年《ESC心房颤动治疗指南》解读首都医科大学附属北京安贞医院马长生桑才华2010 年欧洲心脏病学会（ESC）会议上公布了《心房颤动治疗指南》（以下简称新指南），并于8月27日发表于《欧洲心脏杂志》上。
新指南实际上是2006年《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》的延续，根据临床实践及相关的循证医学证据，新指南在其基础上进行了较为全面的更新。
分型：房颤“五型论”新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤、永久性房颤。
新指南指出，永久性房颤将不再考虑节律控制策略。
长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性”，新指南定义长程持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。
新指南指出对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为重要，包括：症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则；房颤发作是否存在诱发因素，如运动、情绪激动或饮酒；症状严重程度；发作是否频繁，每次发作持续时间；是否合并其他疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；是否嗜酒；是否存在房颤家族史。
呼吁出台症状评估标准，抗凝更加细化，随访注重变化新指南首次提出了根据欧洲心律学会（EHRA）房颤相关症状积分进行分级。
EHRAⅠ：无任何症状；EHRAⅡ：症状轻微，日常活动不受影响；EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动受到影响；EHRAⅣ：致残性症状，无法从事日常活动。
需要注意的是，EHRA积分相关的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状将消失或减轻。
房颤相关症状的EHRA分级是治疗策略的选择重要依据，推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（Ⅰ，B）。
危险分层在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASc积分(表1)，其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）三个危险因素。
2010版欧洲心房颤动诊疗指南解读
2010版欧洲心房颤动诊疗指南解读张倩辉;高丽君;李树仁【摘要】欧洲心脏病学会( ESC)去年正式颁布了2010版心房颤动(房颤)指南.该指南以现有临床研究证据为证据,对房颤的管理做出了全面而详细的推荐建议,在抗凝、心室率控制等方面作出了新的推荐建议.新指南有以下8个方面值得关注:1 心房颤动的分类及分级1.1心房颤动的分类国际上房颤的分类很多,新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类:首发房颤(首次发生的房颤)、阵发性房颤(持续时间＜48 h,可以自行终止)、持续性房颤(持续时间＞7d)、持久性房颤(持续时间＞1年)、慢性房颤(房颤持续存在且患者已处于适应状态).【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2011(032)005【总页数】3页(P630-632)【作者】张倩辉;高丽君;李树仁【作者单位】河北省人民医院心脏中心,河北石家庄050051;河北省人民医院心脏中心,河北石家庄050051;河北省人民医院心脏中心,河北石家庄050051【正文语种】中文【中图分类】R541.7欧洲心脏病学会(ESC)去年正式颁布了2010版心房颤动(房颤)指南。
该指南以现有临床研究证据为证据，对房颤的管理做出了全面而详细的推荐建议，在抗凝、心室率控制等方面作出了新的推荐建议。
新指南有以下8个方面值得关注:1 心房颤动的分类及分级1.1 心房颤动的分类国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类:首发房颤(首次发生的房颤)、阵发性房颤(持续时间＜48 h，可以自行终止)、持续性房颤(持续时间＞7 d)、持久性房颤(持续时间＞1年)、慢性房颤(房颤持续存在且患者已处于适应状态)。
除此之外，因血栓栓塞并发症或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为隐匿性房颤。
与2006版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。
1.2 心房颤动的临床症状分级——EHRA评分新版指南中建议应用简单的评分系统(EHRA评分)对患者相关症状进行分级。
2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南概要
节律控制策略主要是为了缓解房颤相关的症状，相反， 对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患 者），通常不需要接受抗心律失常药物治疗。服用抗心律失 常药物维持窦性心律应注意：（１）治疗的目的在于减轻房颤 相关症状；（２）抗心律失常药物维持窦性心律的效果有限； （３）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是 消除房颤；（４）一种抗心律失常药物无效时可换用其他抗心 律失常药物；（５）药物的促心律失常效应和心外不良反应常 见；（６）与疗效相比，更应重视抗心律失常药物应用的安 全性。
与２００６年指南相比，新指南中房颤定义没有做较大修 改，但房颤定义描述更加简洁、易懂。房颤心电图体表特征 为：ＲＲ间期绝对不等；Ｐ波消失；心房激动周期一般＜ ２００ ｍｓ（＞３００次／ｍｉｎ）。房颤与周期不规整的心房扑动（房 扑）和房性心动过速（房速）的鉴别诊断，主要在于心房激动 周期，新指南认为房扑与房速的激动周期一般≥２００ ｍｓ；房 颤对抗心律失常药物比房扑与房速敏感。 心房颤动分类
欧洲心脏学会(ESC)心房颤动处理指南(要点)
欧洲心脏学会（ESC）心房颤动处理指南（要点）1 对心房颤动患者临床症状的评估首先，根据房颤发生情况和持续的时间，房颤被分为：初发性、阵发性、持续性、长期持续性（＞1年）和永久性五种类型。
为了便于对房颤患者的随访，指南认为应该对房颤相关临床症状的严重程度进行定量评估。
因此，此次指南首次提出了依据EHRA评分表对患者的临床症状进行评估。
房颤是患者常见的临床表现，易导致严重的后果，影响房颤患者的主要后果见下表。
因此，指南强调房颤的预防是房颤治疗的主要目的之一。
2 抗血栓治疗房颤是中风和血栓形成的主要原因。
房颤患者发生中风后，致死、致残和再次中风的风险明显高于其他原因导致的中风。
但是，房颤患者中风的风险并不一致，因此对房颤患者的处理包括对中风风险的评估以及采用相应的抗血栓治疗方法。
为此，在以往的指南中采用CHADS2评分。
但是，在此次新的指南中，由于此评估方法较差的预测价值，“低危”、“中危”和“高危”的应用被放弃。
一个新的更详细的中风危险的分析方法被采用，新的指南推荐根据新的评估方法，确定中风危险因素存在的情况，并决定是否进行抗血栓治疗。
在新的指南中，对于非瓣膜病变的房颤患者，中风和血栓形成的危险因素分为：“主要”危险因素和“临床有关的非主要”危险因素。
前者指：中风史、TIA或高龄（≥75岁）；后者包括：心力衰竭或中、重度左心室收缩功能不全（即LVEF≤40％）、高血压、糖尿病、女性、年龄65～74岁和血管病变（心肌梗死史、周围动脉病变和主动脉斑块）。
根据以往的CHADS2评分方法，最大的分值是6分，而新的评分方法是CHA2DS2-VASc，最大分值是9分。
CHA2DS2-VASc的具体评分方法见下。
CHA2DS2-VASc的评分方法根据CHA2DS2-VASc的评分方法，新的指南建议预防血栓药物的选择如下。
房颤患者预防血栓的药物选择注：QAC：口服抗凝药物，如维生素K拮抗剂（VKA），INR 控制在2～3。
2010年欧洲新指南带来心房颤动防治新概念
施仲伟2010年欧洲新指南带来心房颤动防治新概念心房颤动(房颤)是最常Ⅲ的持续性心律失常，在普通^群中患扁率高达1*～2％。
过去10年间随着临床研究的深^进展和防治策略的不断调整，房颤的重要指南已经三度全面修订‘州。
最近，2010年版的歇洲心房颤动指南(咀下简称新指南)正式发表…．叉一次带来许多新的防治概念．实用的心房蛔动新定义目前国内外昔遗采用的2006年版欧美联合房颤指南“，将房颤定义为一种以心房审活动不协调并导致。
房机槭功能异常为特征的室上性快速型。
律失常。
遣一定义糟确但比较抽象．新指南特别注重实用性，强璃房颤的诊断需要通过心电圈来证实，并将房颤定义为具有以下特征的一种心律失常：①体寰心电田显示R f R间期绝对邛j瓤№国0电田投有明确的P波，但部分导联(尤其是vl 导联)可见大致规则的，曲电活动渡(f 渡)；@显示f被者，心房周期长度通常<200m S(心房率>300次，丹)。
此并．无癌状黼谓“安静型”房颤相j常Ⅲ。
简单的b房颤动症状定量评价表为了随访摘情变化和评估治疗效果．新指南推荐采用一种由欧洲心脏节律协会提出的房嘲相关症状记分表(B H R A s cor e)：无症状患者记1分，轻度症状者(正常的B常活动不受影响)记2分，严重症状者(Ⅲ常的日常活动受髟响)记3分-致残性症状者(正常柏日常活动B经停止)记4分。
对于无症状或症状轻微(EllRA…or81)的老年房颤患者．首先考虑控制心室率的策略；心室辜适当控制后仍有症状(EH R As cor e≥2)的房颤患者应尝试转复井推持窦性心律。
最新的暗卒中危险分屉计分量裹抗栓治疗是预防缺m性脑卒中的关键措施，房颤患者是否需要抗挂治疗以厦使用匍种抗挂药物，取决于其发生脑卒中风险的大小．新指南认为．房蝈患者的胖中茹患程度差别较大，不宜简单地区分为低危、中危和高危，而应采用计分系统秉定量评估．多年来牺床上最常使用的是C H A D S2计分系统．根据患者有无，恸衰竭、高血压、辖尿病、脑率中(包括短暂脑缺血茇怍)病史以及年龄>75岁等5项危险目素打分，其中有脑卒中病史记2分．其他危险困囊各记l m使用这一系统时．无危险园素的患者得分最低，为0分t有全部5项危险田囊者得分最高，为6升．分数越高则日后发生脯事中的风险越太。
2010_ESC房颤治疗指南
谢谢！
达比加群：口服直接凝血酶抑制剂
2010 ESC指南重要更新
房颤转律抗凝流程
主要变化：
•紧急转复，无论 房颤发生多长时 间，都要抗凝 （肝素或LMWH）
•TOE再次升为I类 推荐
2010 ESC指南重要更新 节律控制的现状和建议
1、主要目的是减轻房颤相关症状 2、抗心律失常药物维持窦的效果不高 3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少
AF患者血栓预防的方法
关于INR
• 强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0 • 若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可 能完全抵消服用华法林的获益。 • 从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险 升高两倍，故不建议INR＜2.0。 • 由于种族差异，这一标准并不一定完全适 合中国者。
抗血栓治疗出血风险评估
• • • • • •
ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 他汀类 皮质类固醇 omega-3多聚不饱和脂肪酸
• 联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤。
导管消融地位的提升
• 确切作用获得肯定，但仍未成为一线治疗。 • 应考虑：房颤类型、左房、房颤病史；心血管疾 病，替代治疗（AAD）及患者意愿。 • 经合理药物治疗仍有明显症状，建议行导管消融。 • 初发的阵发性房颤，若无或仅有轻微器质性心脏 病，可直接采用导管消融作为房颤初始治疗措施。
无症状房颤
孤立性房颤
新定义的房颤类别
2010 ESC指南重要更新
房颤症状评估—— EHRA分级
2010 ESC指南重要更新
房颤症状评估—— EHRA分级
解释 无症状； 轻微症状，日常活动不受影响； 较重症状，日常活动受影响； 严重症状，日常活动不能进行。
欧洲心脏病学会2010 心房颤动治疗指南_ 究竟更新了什么_概要
.指南解读.欧洲心脏病学会2010心房颤动治疗指南:究竟更新了什么张海澄孙玉杰中图分类号 R541.7+5 文献标识码 A 文章编号1007−2659(201101−0081−04DOI :网络出版时间:网络出版地址:作者单位:北京大学人民医院心内科﹙北京100044﹚作者简介:张海澄﹙1966−﹚,男﹙汉族﹚,河北正定人,主任医师,医学博士,专业方向为心律失常。
2010年10月,欧洲心脏病学会﹙ESC ﹚正式发布了最新心房颤动﹙简称房颤﹚治疗指南[1]。
与2006年ACC/AHA/ESC 房颤治疗指南[2]相比,新指南在房颤的定义、分类以及治疗方式等很多方面做出了更新,对临床房颤诊治过程中所遇到的问题进行了更加明确而详细的说明。
因此,2010版房颤治疗指南对心血管医师具有更强的临床指导意义。
笔者将结合新旧两个版本的房颤治疗指南,具体阐述ESC 公布的最新指南究竟在哪些方面做出了更新。
1 关于房颤的产生机制2010最新指南认为,房颤之所以能够产生并长期存在,主要原因是心脏结构重塑所造成的肌束的结构和电信号传导的不匹配。
在这个过程中有两个至关重要的步骤,即成纤维母细胞的异常增殖及分化成为成肌纤维母细胞,以促进结缔组织的沉积和纤维化;以及解剖上附加旁路的存在使房颤维持稳定,并一直持续下去。
相比于2006版房颤指南,2010年版指南在细胞和离子水平上对于房颤所导致的病理生理的改变进行了更加详细的阐述。
有研究显示,在房颤发生后的最初几天内,心房肌细胞的有效不应期会缩短,这种变化一直持续到窦性心律的恢复。
在分子层面上,L 型钙离子内流的降低以及钾离子内流的增加是造成心房肌细胞不应期缩短的关键因素。
数天之后,由于钙离子内流的降低、细胞内钙离子的异常释放以及肌纤维的力学改变,心房的收缩功能将会受到影响。
另外,在新版指南中提到,关于孤立性房颤的形成机制,除了2006版指南中所述及的炎症反应之外,纤维化可能也起到一定作用。
2010年欧洲心房颤动处理指南
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ｃａｔｄｏｖａｍ／ａｒｏｕｔｏ，Ｔ瞧
非连续性ＥｃＯ监测工具 目莉有非连续的心电监护方法包括计划的监护或症状驱动的标准ＥＣＧ，Ｈｏｌｔｅｒ（２４＋时，７天）监护 和电话传输的记录仪，病人捌自动澈活装置．和外部循环记录仪：如粜房鲠在记录时出现， １２导联心电
鉴别诊断 一些室上性的心律失常，大部分是房性心律失常和房扑，但也有极少类型的快速房性异位节律或房 室结双径路传导表现为不规贝，ｌＪＲ．Ｒ间期而与房颤相似。大部分房性心律失常和扑动的心房周期＞＿２００ｍｓ。在 房颤期给予抗心律失常药物，会减慢心房周期。 心电图对鉴别是房颤或其他伴有不规贝，ｌＪＲ—Ｒ间期的室上性心律失常有帮助。任何一个房颤患者都要做 有效持续时间的高质量的１２导联心电图用来评估心房电活动。当存在快速心室率或应用Ｖａｌｓａｌｖａ动作，颈 动脉按摩或静脉注射腺苷３０都会提示房颤的存在。 １．２房颤的检测 不规则的脉搏都会使人想到房颤，心电图会明确这一诊断。任何的心律失常具有房颤的特点和足够 长的１２导联心电图记录，或者至少记录至１Ｊ３０秒的节律等都要首先考虑是房颤。一个房颤的心率可以从１２ 导联心电图中计算出来，１０个心跳周期的ＲＲ间期的个数乘以６（记录纸走速为２５ｒａｍ／ｓ）。房颤相关并发 症的风险在短暂房颤和持续性之间没有区别。检测出阵发性房颤对预防相关并发症（如脑卒中）有重要 意义。短时高心房率的事件，如起搏器的程控，除颤，其他植入物，这些事件和血栓事件没有联系，除 非这些事件持续长时间（见１．４）。 房颤最初证明是和缺血性卒中或ＴＩＡ伴随的，这就有理由相信大部分病人的无症状经历，往往是房颤 自己终止的，在房颤前心律失常是首次诊断的。在第一年的房颤的复发率是１０％，以后每年增加５％。死 亡率和年龄显著增加房颤的发展和并发症的发生。 １．３自然病程时间 房颤进程是从短期发作、很少发作，到长时间或频繁起病。超过几年的病程，很多病人会发展为持 续的房颤（图１）。２－３％没有房颤促进因素的病人会长时间维持在阵发性房颤阶段。阵发性房颤病人的复 发是不少见的，房颤产生的负担从几个月到几年不等。无症状的房颤在有症状的患者中也是常见的，不 管其原发是持续性或阵发性的。这是一个重要的提示对中断或继续治疗，以预防房颤的并发症。
2010年欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南更新
Ｃ Ａ Ｄ２ Ａ Ｃ Ｈ ２ ＳＶ Ｓ 积分 ，其在 Ｃ Ａ Ｓ Ｈ Ｄ ２积分 的基 型 、左心房大小 、房颤病史 、合并心血管疾病 能 Ｉ～Ⅱ级 的房颤患者。
（ 收稿 日期 ：２ １ ０ ０ ） ０ ０— ９— １
在技术层面，根据居 民需求，要不断完善健康档案技术规 范和
信息标 准，增强健康档案管理的科学性和有效性。在健康档案
使用过程中，电子信息系统的建立是提高健康档案使用效率的 关键环节，传统的纸质档案很难 满足信息共享的需要，也不便 于管理，各地在健康档 案之初 即要考虑 到 电子 化和信 息化 问
・
３７ ・ ４６
建立健康档 案应该在服务过程 中随时建立 ，必须与医疗机
构 日常工作 有机结合 ，主要方 式包 括：门诊服务 、入 户服 务 （ 调查） 、疾病筛查、健 康体检 等。一些地 方动 员医务人 员到 居民家庭 “ 网式”建档 效果不好 ，一是 医疗机 构为 “ 撒 建档 而建档” ，容易走形式，编造档案 ；二是居 民不 了解 情况、没 有需求，不愿意配合建档 工作 ；三是入 户建档收集 的信息也受 限制 ，必要的检查项 目难 以完成。健康档案信息涉及很多个人 隐私 问题，必须坚持居民 自愿的原则 ，在建立过程 中应做好 宣
人员的培训，使基 层 医疗 卫生机构 全体人 员掌握健康档 案建
立、使用、管理 的基本技能和要求。卫生行政部门也要加强对 医疗机构建立健康档案工作 的督导检查 ，保证健康档案质量。 总之 ，健康档案是卫生改革的一项基础性工作 ，在建立健 康档案过程 中，应及时总结经验，实事求是，不断完善。要充 分利用信息化手 段，真 正发挥健 康档案在 规 范管理、提 高效 率 、促进健康水平改善等方面的重要作用。
欧美心房颤动指南解读2011
欧美心房颤动指南解读2011发表时间：2011-05-15 发表者：宋达琳 (访问人次：563)欧美心房颤动指南解读2011北京安贞医院作者：马长生 2011-4-1五年来，心房颤动（房颤）的临床与基础研究领域积累了大量的循证医学证据，极大地促使了房颤指南的更新。
2010年欧洲心脏病学会（ESC）发布了欧洲房颤诊疗指南，随后美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南。
深层次解读最新欧美房颤指南的建议是规范我国房颤诊疗的迫切需要。
1 房颤的分类、病史与随访1.1 分类ESC 2010指南根据房颤发作的时间和特点将房颤分为初诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤和长期持续性房颤五类。
阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间<48小时；持续性房颤常指持续7天以上，需要药物或电复律才能转复为窦性心律者；永久性房颤常指不再考虑节律控制策略的患者。
长期持续性房颤（long-standing persistent atrial fibrillation）是在导管消融时代出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能。
新指南定义长期持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。
1.2 病史ESC 2010指南建议对疑诊或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为重要：（1）发作时节律规整性；（2）运动、情绪、饮酒等诱因；（3）根据欧洲心律协会（EHRA）评分评估症状；（4）发作的频率和持续时间；（5）伴随疾病；（6）酗酒史；（7）房颤家族史。
ESC 2010指南新引入EHRA评分（表1），可简单、方便地评估患者房颤症状的严重程度，有利于治疗策略的选择和治疗效果的评价。
详尽地了解房颤发作的特点及其伴随疾病，避免诱因，治疗伴随疾病，有助于房颤的综合防控。
1.3 随访ESC 2010新指南强调要有计划地进行临床随访。
随访内容包括：（1）卒中危险因素是否发生了变化（如新发糖尿病、高血压等），尤其应注意是否已具备抗凝指征。
2010ESC最新房颤指南解读
一般室率控制 N=311
严格室率控制 N=303
HR＜110bpm 12 导联ECG
HR＜80bpm 12 导联ECG 或HR＜110bpm 活动时
NEJM,2010, 362:1363
RACE II 主要终点
一般室率控制不劣于严格室率控制
主要终点： 心血管死亡
因心衰住院
不抗凝---1年卒中率（％）
CHADS 2 计分
Gage. JAMA 2001: 2864
Hylek. Circulation 2007:2689
CHA2DS2VASC积分
非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素
主要危险因素（2分） 临床相关的非主要危险因素 （1分） •HF /中重度LV功能障碍 （EF≤0.4） •高血压 •糖尿病 •女性 •年龄 65-74岁 •血管疾病
2010ESC最新房颤指南精要
医学是矛盾的统一体
• 房颤容易出现血栓栓塞并发症---需要抗栓治
疗！
• 抗栓治疗易出现出血并发症---不可以抗栓治
疗！ ？选择
• 医疗行为的目的：最佳的 获益/风险 比值
2010ESC房颤治疗指南 主要更新内容
房颤的分型
房颤的临床评估
房颤的抗栓治疗
•卒中/TIA/全身栓塞史 •年龄≥75岁
CHA2DS2VASC积分
危险因素
CHF/LV功能障碍(C) 高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D）
积分
1 1 2 1
卒中/TIA/栓塞史（S）
血管疾病（V） 年龄65-74（A） 性别（女性）（Sc） 总积分
2
1 1 1 9
AF 抗栓治疗原则
2010欧洲心房纤颤指南(解读)-推荐下载
欧洲ESC （2010）房颤管理指南解读2010年9月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南）[1] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与AHA/ACC 联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。
新版指南较2006年AHA/ACC/ESC 联合公布的房颤指南（以下简称2006版指南）[2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下： 第一部分 流行病学1.1 降低再住院率-房颤管理的新目标指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。
与2006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。
指南提出：房颤占所有再住院原因的1/3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。
对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。
1.2 遗传因素-房颤发生发展的新机制指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。
文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP 、PITX2、SCN5A 等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。
第二部分 房颤的分类及分级 2.1房颤的分类目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于48小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过7天）、持久性房颤（持续超过1年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。
除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。
与2006版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。
2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的“NYAH 分级”指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。
因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即： EHRA Ⅰ：无症状EHRA Ⅱ：症状轻微，日常活动不受限制 EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动明显受限 EHRA Ⅳ：不能从事任何活动该分级为临床评价房颤发作期患者的症状甚至评估房颤管理后的效果提供一个简单方便的工具，可能具有广阔的应用前景。
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剂量。
（56）若确需联用3种降压药物治疗，首选ACEI （或ARB）+CCB+噻嗪样利尿剂。
（57）联合应用最大耐受剂量的ACEI（或ARB）+ CCB+利尿剂治疗后诊室血压仍持续＞140/90mm Hg 者被视为顽固性（或称难治性）高血压，此时应考虑联用第4种降压药物和/或进一步咨询高血压专家意见。
（58）因顽固性高血压而需应用第4种降压药物治疗时：①若血钾≤4．5mmol/L，可给予小剂量螺内酯（25mg，1次/d）治疗。
对于估算的肾小球滤过率降低者需警惕高血钾的风险；②若血钾＞4．5mmol/L，可给予大剂量噻嗪样利尿剂治疗。
（59）若因顽固性高血压而需强化利尿剂治疗时，最初的1个月内需密切监测血钠、血钾和肾功能，之后视情况定期复诊。
（60）若患者不能耐受强化利尿剂治疗，或存在利尿剂治疗的禁忌证，或用药后疗效不佳时，可考虑将α-或β-受体阻滞剂作为第4种药物。
（61）若应用4种药物治疗、且已达到最佳剂量或最大耐受剂量而血压仍未能达标时，应进一步咨询高血压专家意见。
（62）向患者介绍所需降压药物的优点及可能发生的不良反应，以便协助患者做出选择。
（63）不同患者对待自身疾病的态度以及治疗经验均有所不用，应为其提供相互讨论、交流的机会。
（64）每年度对患者血压监测记录进行总结评估，了解患者的生活方式状况、症状及用药情况并为其提供必要的指导帮助。
（65）现有证据尚不足以确定改善治疗依从性的最佳措施，应根据患者具体情况制定个体化的改善依从性的方案。
其主要内容包括：①建议患者记录其日常用药情况；②鼓励患者监测自身病情；③简化治疗方案；④改换药品包装（如使用便携式药盒）；⑤应用多室药盒。
收稿日期：2011-08-162010版欧洲心房颤动诊疗指南解读张倩辉高丽君李树仁综述郭艺芳审校（河北省人民医院心脏中心，河北石家庄050051）Comprehension for2010Guidelines for the Management of Atrial FibrillationZHANG Qian-hui，GAO Li-jun，LI Shu-ren，GUO Yi-fang（Heart Center，Hebei Provincial People’s Hospital，Shijiazhuang050051，Hebei，China）文章编号：1004-3934（2011）05-0630-03中图分类号：R541．7文献标识码：ADOI：10．3969/j．issn．1004-3934．2011．05．006欧洲心脏病学会（ESC）去年正式颁布了2010版心房颤动（房颤）指南。
该指南以现有临床研究证据为证据，对房颤的管理做出了全面而详细的推荐建议，在抗凝、心室率控制等方面作出了新的推荐建议。
新指南有以下8个方面值得关注：1心房颤动的分类及分级1．1心房颤动的分类国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤（首次发生的房颤）、阵发性房颤（持续时间＜48h，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间＞7d）、持久性房颤（持续时间＞1年）、慢性房颤（房颤持续存在且患者已处于适应状态）。
除此之外，因血栓栓塞并发症或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为隐匿性房颤。
与2006版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。
1．2心房颤动的临床症状分级———EHRA评分新版指南中建议应用简单的评分系统（EHRA评分）对患者相关症状进行分级。
主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为4个等级，即EHRAⅠ：无症状；EHRAⅡ：症状轻微，日常活动不受限制；EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动明显受限；EHRAⅣ：不能从事任何活动。
该分级为临床评价房颤发作期患者的症状甚至评估房颤管理后的效果提供了一个简单方便的工具，可能具有广阔的应用前景。
但是该分级方法中提到的“症状”仅仅指由于房颤引起的症状以及通过节律或心室率控制获得改善的症状。
2抗栓治疗建议抗栓治疗的选择应基于脑卒中/血栓栓塞和出血的绝对风险和相对风险以及获益。
新版指南建议CHADS2评分系统作为评估非瓣膜病房颤患者脑卒中风险的简单初始方法。
该评分系统将危险因素分为主要危险因素和非主要危险因素两类。
主要危险因素是指有血栓栓塞史（脑卒中、短暂性缺血发作、或全身性栓塞）、年龄≥75岁、风湿性二尖瓣狭窄，每项计2分。
只要患者存在1个主要危险因素即为脑卒中的高危患者。
非主要危险因素包括高血压、心力衰竭或中度至重度左室功能不全（射血分数≤40%）、糖尿病、女性、年龄65 74岁和血管疾病（心肌梗死、主动脉复合斑块、颈动脉疾病、外周动脉疾病），每项计1分。
除非存在禁忌证，建议CHADS2分数≥2的患者应用华法林长期口服抗凝药物（OAC）治疗并将INR 维持在2．0 3．0。
CHADS2分数为0 1（即仅有一项非主要危险因素或无危险因素）的房颤患者应考虑主要和非主要脑卒中风险因素，进行更具体全面的脑卒中风险评估。
具有1种主要或≥2种非主要风险因素的患者为高风险人群，除存在禁忌证，建议进行OAC 治疗（例如应用华法林，剂量调整使INR维持在2．0 3．0）。
具有1种非主要风险因素的患者为中等风险人群，建议进行抗凝治疗，可口服调整剂量的华法林或阿司匹林（75 325mg）每日一次；无危险因素的患者为低风险人群（年龄＜65岁的孤立性房颤，无其他血栓风险因素），可服用阿司匹林75 325mg/d或不进行抗血栓治疗。
拒绝OAC治疗或有明确禁忌证（如不能定期监测抗凝强度）的患者，如出血风险较低，可应用阿司匹林75 100mg联合氯吡格雷75mg预防脑卒中。
指南强调如选用华法林治疗，一定要达到有效剂量（INR2 3，目标值2．5），如INR值在1．8 2．5，血栓发生风险仍高达2倍，而INR＜1．5则视为无效抗凝。
指南同时指出心房扑动的抗凝治疗同房颤。
抗凝的同时应当评估其出血的风险，2006版指南中仅对出血风险做了低危、中危、高危的定性分析。
在2010版指南将HAS-BLED评分（高血压、肾/肝功能异常、脑卒中、出血史或易出血状态、INR不稳定、年龄＞65岁、吸毒或酗酒）作为评估出血风险的更准确的方法，以便临床医师更好地掌握出血风险。
分数≥3表示出血风险较高，抗栓治疗时（不论使用华法林还是阿司匹林）需谨慎用药且密切随访观察。
新版指南认为除房颤低风险患者（孤立房颤，年龄＜65岁或具有禁忌证）外，所有房颤患者均应进行预防血栓栓塞的抗血栓治疗，对抗栓治疗提出了更高、更严的要求，但在临床实践中应个体化对待。
获益是否大于患者所承担的风险，甚至其血栓风险是否真正达到需要华法林抗凝的程度都应在开始抗凝治疗前的考虑范围之内。
3伴心房颤动的急性冠状动脉综合征/经皮冠状动脉介入治疗的治疗建议指南建议患有房颤的稳定型冠心病的患者行择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时使用裸金属支架，尽量避免使用药物洗脱支架，除非患者存在特殊类型的冠状动脉病变（如长病变、小血管病变或糖尿病患者的冠状动脉病变），且应用药物洗脱支架获益大于裸金属支架。
房颤患者PCI术后短期应联合应用华法林、阿司匹林及氯吡格雷治疗，此后使用华法林联合氯吡格雷75mg/d［或阿司匹林75 100mg/d，加质子泵抑制剂、H2拮抗剂或抗酸药］治疗（最多1年）。
急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者无论是否行PCI治疗，应短期内（3 6个月）行三联治疗（华法林、阿司匹林、氯吡格雷），低出血风险可治疗更长时间，此后长期应用华法林联合氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75 100mg/d，联合质子泵抑制剂或H2拮抗剂、抗酸药）。
当华法林联合氯吡格雷或低剂量的阿司匹林治疗时，应谨慎调节华法林剂量使INR范围为2．0 2．5。
伴ACS的房颤患者首选静脉应用胺碘酮或β受体阻滞剂减慢快速心室反应，如无心力衰竭的临床体征，也可考虑静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米）；如出现心力衰竭，可静脉应用洋地黄。
不推荐氟卡尼或普罗帕酮用于伴ACS的房颤患者。
4心脏复律期间抗凝治疗的建议本指南建议无论采用何种转复方式（电击或口服、静脉用药），房颤持续≥48h或持续时间不详的患者在心脏复律前3周和复律后4周应进行OAC治疗（INR2．0 3．0）；而对血流动力学不稳定需要紧急心脏复律的房颤患者，可使用肝素（普通肝素先推注随之滴注，或根据体重调节治疗剂量的低分子肝素）情况下紧急心脏复律，再行OAC治疗至少4周。
心房扑动患者心脏复律后的抗凝治疗与房颤患者相同。
经食管内超声（TOE）检查可用于排除左心房或左心耳的血栓形成，指导优先抗凝或是心脏复律。
如TOE排除左心房或左心耳的血栓，肝素抗凝后可立即行心脏复律，肝素应用到OAC治疗起效才可停止，且OAC治疗至少持续心脏复律后4周。
如TOE确认血栓存在，则严格口服抗凝药（INR2．0 3．0）至少3周后再行TOE评估，若血栓消失则进行转复；若左心房血栓仍存在，则选择心室率控制。
虽然指南仍强调心脏复律的前3周和后4周进行抗凝治疗，但如果TOE 提示没有血栓则可在低分子肝素替代抗凝情况下复律，不必严格OAC达标3周。
5直流心脏电复律的建议体外同步直流电复律（DCC）是安全有效的方法。
出现以下情况应立即进行DCC：房颤患者的心室率较快，出现心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭，且药物治疗不能及时控制快速心室率；伴房颤的预激综合征患者出现快速心动过速或血流动力学不稳定时。
洋地黄中毒的患者应用DCC可能出现高危险的心律失常，如室性心动过速或心室颤动，因此洋地黄中毒为DCC禁忌证。
为增强DCC的成功率并预防房颤复发，可在DCC前根据患者情况个体化应用胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特或索他洛尔进行预处理。
指南对电复律成功的标志作出明确规定，即至少出现2个或2个以上的P波，才视为复律成功。
6心室率控制策略的建议心室率控制分为紧急心室率控制和长期心室率控制。
阵发性房颤发作心室率过快时，患者常出现心悸、心绞痛等不适症状，有时甚至出现血流动力学障碍，此时及时采用药物控制心室率可使患者的病情得到改善。
指南建议急诊处理无预激综合征的房颤患者时，静脉给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂；低血压或心力衰竭患者用药需慎重，可静脉给予洋地黄或胺碘酮以控制心率。
血流动力学不稳定的急性心力衰竭患者，可将胺碘酮作为初始治疗。
伴预激综合征的房颤患者，首选药物为Ⅰ类抗心律失常药物或胺碘酮，禁用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、地高辛和腺苷。
长期心率控制可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、洋地黄或联合用药。
存在房颤或既往有房颤病史的预激综合征患者首选普罗帕酮或胺碘酮控制心率。