抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗)

二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道 损伤的机制
本节要点：阿司匹林导致消化道损伤的机 制包括局部作用和全身作用，而ADP受体拮 抗剂可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。
三、抗血小板药物所致的消化道损 伤的临床表现及特点
（一）临床表现
阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上 消化道损伤更常见。近年发现，接受双联抗血小 板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化道出 血的发生率明显高于上消化道出血。
一、流行病学
本节要点：抗血栓药物广泛应用于心脑血 管疾病防治，即使小剂量阿司匹林也可能 增加消化道损伤危险，氯吡格雷可加重消 化道损伤，阿司匹林也可能增加消化道损 伤危险，氯吡格雷可加重消化道损伤，阿 司匹林与氯吡格雷联合应用时危险性更高。
二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道 损伤的机制
（一）阿司匹林
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗)
大量临床研究已证实抗血小板治疗对血栓栓塞性
疾病一级和二级预防的益处。目前小剂量阿司匹 林（75～150mg/d）广泛用于冠状动脉粥样硬化
性心脏病（冠心病）、脑血管疾病和外周动脉疾 病的治疗，尤其对急性冠状动脉综合征（ACS）和 植入药物洗脱支架（DES）的患者，双联抗血小板 治疗［阿司匹林联合二磷酸腺苷（ADP）受体拮 抗剂（如氯吡格雷）］更为重要。
一、流行病学
阿司匹林导致的消化道不良反应包括从轻 微消化不良到致命性消化性溃疡出血和穿 孔。研究表明，阿司匹林可使消化道损伤 危险增加2~4倍。14项安慰剂对照研究的荟 萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出 血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。 一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化 道出血的发生率增加1.37倍。
抗血小板药物是一柄“双刃剑”，阿司匹 林通过抑制环氧化酶，一方面抑制血小板 活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏 膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患 者死亡；其他抗血小板药物如氯吡格雷也 能加重消化道损伤，联合用药时损伤更为 严重。临床医生有必要综合评估长期抗血 小板治疗的获益和风险。
2009年发表了《抗血小板药物消化道损伤 的预防和治疗中国专家共识》
一、流行病学
一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷（75mg/d）与阿 司匹林（100mg/d）导致消化道出血的危险相似，相对危 险度分别为2.7和2.8。几项临床研究均证实，当阿司匹林 与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用 1种抗血小板药物，其风险增加2～3倍。在VALIANT研究中， 14703例双联抗血小板治疗患者［心肌梗死后、左心功能 不全和（或）心力衰竭］随访6个月时，上消化道出血发 生率为0.37%。新型ADP受体拮抗剂，如普拉格雷和替格瑞 洛与氯吡格雷比较的大规模研究提示可进一步降低心血管 事件风险，但同时带来出血风险增加。
1.常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹 泻、呕血、黑便等。
2.常见病变：消化道黏膜腐烂、溃疡、威胁生命 的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。
三、抗血小板药物所致的消化道损 伤的临床表现及特点
阿司匹林所致消化性溃疡的临床特点包括： 用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃 溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血 及穿孔。
三、抗血小板药物所致的消化道损 伤的临床表现及特点
3.与剂型的关系：从机制上看，阿司匹林肠溶片较非肠溶 片对胃黏膜的直接损伤作用小，但目前尚无泡腾片或肠溶 片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据。
4.与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的 高危人群，年龄越大，危险越大，低剂量阿司匹林相关的 上消化道出血风险随年龄增长而增加（年龄每增加1岁， 消化道出血发生率增加2.3%）。使用小剂量阿司匹林 （75mg/d）的患者消化性溃疡穿孔的发生率：年龄≤65岁 者为0.1%0；年龄>65岁者为1.07 %0。而抗血小板药物治疗 又以老年人居多，且疗效肯定，在使用时应权衡利弊。
二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道 损伤的机制
（二）ADP受体拮抗剂
该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗 血小板作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂 并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生 的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子， 从而障碍新生血管生长和影响溃疡愈合。ADP受 体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括 阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌（Hp）感染导 致的消化道损伤。
一、流行病学
一、流行病学 目前，美国约5000万患者服用阿司匹林，
每年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后接受 双联抗血小板治疗的患者120万；中国因PCI 而需要双联抗血小板治疗的患者，2005年 登记数量为10万，2008年约为16万，2011 年超过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0万。国内尚无小剂量阿司匹林使 用情况的大规模流行病学调查资料。
三、抗血小板药物所致的消化道损 伤的临床表现及特点
• （二）抗血小板药物与消化道损伤
• 1.发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多 发阶段，3个月时达高峰。
• 2.与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血 栓作用并不随剂量增加而增加，但消化道损伤风 险却随剂量加大而明显增加。荟萃分析显示，服 用阿司匹林剂量>200mg/d的患者与<100mg/d的患 者比较总出事件发生率增加了3倍。因此，建议长 期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量（75～ 100mg/d）。
鉴于近年来相关领域又发表了大量研究， 本共识组在深入讨论并吸收最新研究成果 基础上，对共识进行了更新（2012）。
本共识旨在告诫和敦促临床医生在抗血小 板治疗同时注意预防消化道损伤，通过心 脏科医生与消化科医生协作，防患于未然， 使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗 中获益。本共识主要针对治疗脑血管疾病 常规使用的抗血小板药物（如阿司匹林和 氯吡格雷），不包括其他非甾体消炎药 （NSAIDS）。
1.局部作用：阿司匹林对消化道黏膜有直接 刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层， 破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解 使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而 刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。
二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道 损伤的机制
2.全身作用：阿司匹林可使环氧化酶（COX） 活性中心的丝氨酸乙酰化、抑制胃黏膜的 COX-1和COX-2活性，导致前列腺素（PG） 生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜 的功能。PG生成减少是阿司匹林引起胃肠 道黏膜损伤的主要原因。