抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。
关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。
好发部位多见于胃窦、胃体部。
在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。
近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。
（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。
一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。
因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。
2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。
在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。
一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。
同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。
3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。
抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。
抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。
抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。
应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。
（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。
（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。
（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。
（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。
健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。
②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。
③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。
④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。
⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。
重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。
胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。
阿斯匹林和氯吡格雷所致消化道损伤的防治
阿斯匹林和氯吡格雷所致消化道损伤的防治刘延玲;黑雁【摘要】@@ 近年来,随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快,心脑血管病也逐年上升,我们虽居小县城,由于条件所限不能开展心脑血管病的介入治疗,但在上一级医院行介入治疗也不胜其数,加之心脑血管并发症的增加以及人们对其预防和治疗的重视,阿斯匹林和氯吡格雷已广泛应用于临床,大量循证医学证据已显示了其益处.但患者受益的同时,也带来了一些不良反应,特别是消化道的损伤,现将其发生机制,临床表现及防治综述如下.【期刊名称】《内蒙古中医药》【年(卷),期】2011(030)017【总页数】2页(P79-80)【关键词】阿斯匹林;氯吡格雷;消化道损伤;防治对策【作者】刘延玲;黑雁【作者单位】延安市宜川县人民医院,716200;延安市宜川县人民医院,716200【正文语种】中文【中图分类】R5732011年7月20日收稿近年来,随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快,心脑血管病也逐年上升,我们虽居小县城,由于条件所限不能开展心脑血管病的介入治疗,但在上一级医院行介入治疗也不胜其数,加之心脑血管并发症的增加以及人们对其预防和治疗的重视,阿斯匹林和氯吡格雷已广泛应用于临床,大量循证医学证据已显示了其益处。
但患者受益的同时,也带来了一些不良反应,特别是消化道的损伤,现将其发生机制,临床表现及防治综述如下。
阿斯匹林可以通过局部对消化道粘膜的直接刺激作用。
可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障，在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜及肠道粘膜。
还可抑制COX导致前列腺素（PG）生成减少。
PG可以增加胃黏膜血流量，并刺激粘液和碳酸氢盐的合成和分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃黏膜起保护作用。
氯吡格雷可通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。
阿司匹林对胃肠道的损伤,要重视!
阿司匹林对胃肠道的损伤，要重视！但要注意阿司匹林的不良反应，包括：尿酸增高、药物性皮炎、过敏性哮喘、抑制凝血功能、性功能减退等。
最大的不良反应是胃肠道损伤和出血，尤其是消化道大出血不容忽视，应采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。
下面主要讲讲阿司匹林对胃、十二指肠的损伤及预防。
阿司匹林对胃粘膜损伤机制阿司匹林，服药3、4天后胃粘膜即可发生损伤，3个月时达高峰。
服药12个月内为消化道损伤的多发阶段，12个月后消化道损伤发生率降低，但仍明显高于普通人群。
阿司匹林长期使用的最佳剂量为75～100 mg/d，但小剂量阿司匹林仍可导致消化道损伤。
阿司匹林可直接刺激、损伤胃粘膜，但更主要的是阿司匹林口服吸收后可抑制环氧合酶的活性，使内源性前列腺素合成减少，从而导致胃粘膜血流量、粘液、碳酸氢盐合成分泌减少，胃粘膜保护作用削弱。
服用阿司匹林肠溶片，虽然减少了其对胃粘膜的直接刺激，但它吸收入血后经过全身作用依然会导致胃粘膜保护屏障受损，因此服用阿司匹林肠溶片一样会对胃粘膜造成伤害。
阿司匹林对胃粘膜损伤的表现服用阿司匹林后，胃粘膜可发生充血水肿、糜烂、溃疡，甚至出血、穿孔。
患者或多或少有反酸烧心、恶心、食欲差、腹胀、腹痛等症状，严重时可发生上消化道出血（呕血、黑便）。
阿司匹林所致溃疡，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。
据研究，不同剂型阿司匹林引起的消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。
阿司匹林引起消化道出血的高危人群：■年龄≥65岁■有消化道溃疡或出血病史■合并幽门螺杆菌感染■联合抗血小板治疗（如氯吡格雷）■联合抗凝治疗（如华法林）■联合使用其它非甾体类抗炎药■联合糖皮质激素类药物治疗阿司匹林所致消化道损伤的初期症状易被忽视，故一旦出血危险较高，对于有用药史的患者，不应忽视任何症状及体征变化。
阿司匹林导致的消化道损伤风险随患者年龄和药物剂量增加而明显增加，合并幽门螺杆菌感染和联合用药也增加其危险性。
抗血小板药物联合PPI预防用药
(二)ADP受体拮抗剂：
ADP 受体拮抗剂不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生 长因子及血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成 、影响溃疡愈合。
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及 特点
• （一）临床表现 • 1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑
便等。
PPI联合应用治疗严重的急性上消化道出血。 • 3.建议使用抗生素： • 在活动性出血时，建议静脉使用抗生素，降低细菌感染的风险，促进溃疡的
愈合。对于活动性出血停止的患者建议检测并根除HP。推荐PPI、克拉霉素、 阿莫西林联合铋剂的四联疗法根除HP，疗程10-14d。 • 4.内镜下止血。
• 叶璐.吕菁君.魏捷急性冠状动脉综合征合并消化道出血的急诊诊治策略 临 床急诊杂志,2016,17,8:654-658
蔡军，武强，孙静，龙梅，刘长福.不同质子泵抑制剂对 PCI术后 氯吡格雷抗血小板临床效果的影响.解放军医学杂志.2012,12 （12）：1481-1484
氯吡格雷和PPI的相互作用：
1、5种 PPI 均可竞争性抑制 CYP2C19，抑制效力从强到弱依次为兰 索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑。 2、在 PPI 与氯吡格雷相互作用的研究中发现，PPI 之间并不具有类 效应，奥美拉唑对氯吡格雷影响显著，兰索拉唑亦有影响，泮托拉 唑和埃索美拉唑并不影响氯吡格雷的作用，雷贝拉唑理论上不影响 氯吡格雷，但临床结果与之相反。
杜 瑜 王 淼 潘金水，冠心病 PCI 手术患者抑酸药物的选用分析， Chinese Journal of New Drugs 2013,22(8)：975-982
结论：
• 老年患者PCI术后加用PPI可有效防治消化道不良反应 , 减少上消化 道出血并发症发生。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗
抗血小板治疗患者的内镜检查和治疗 • 高危患者,应推迟内镜下检查或治疗 • 心脑血管病低危，但出血风险较高者
内镜检查前停用抗血小板药5d • 高危患者可不停药，
应在内镜治疗后确认没有出血的情况下 结束内镜检查
PPT文档演模板
抗血小板药物消化道损伤的预防和治 疗
抗血小板药物消化道损伤的处理
PPT文档演模板
• Lai KC，Lam SK，Chu KM，et al．Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications
from long-term low-dose aspirin use．N Engl J Med，2002，346：2033-抗20血38小．板药物消化道损伤的预防和治 疗
增加剂量：不增加抗血栓作用， 增加消化道损伤风险。
总出血事件发生率： <100 mg/d 3.7％ 100-200mg/d 11.3％ >200 mg/d 9.8％
建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75-100
mg/d
• Garcia Rodrfguez LA，Barrcales Tolosa L．Risk of upper gastrointestin抗al c血om小pl板ica药tio物ns消am化on道g u损se伤rs o的f t预rad防iti和ona治l NSAIDs and
抗血小板药物消化道损伤的处理
消化道损伤的治疗： • PPI:首选(预防/治疗) • H2RA • 黏膜保护剂
PPT文档演模板
抗血小板药物消化道损伤的预防和治 疗
抗血小板药物消化道损伤的处理
抗凝治疗与消化道损伤
抗凝治疗与消化道损伤随着抗血小板治疗和房颤抗凝治疗的日益广泛，消化道损伤（消化道黏膜糜烂、溃疡、出血）成为临床医师关注的焦点。
消化道出血是消化道损伤最严重表现，也是抗栓治疗后严重出血的最常见类型。
1.抗栓时间延长显著著增加出血风险一组4 184例非介入的稳定性冠心病患者随访研究显示，尽管双联抗血小板治疗仅占20.8%，口服华法林仅占11.1%，但严重出血的年发生率达0.6％，其中54．9％为消化道出血。
一项PCI出院后冠心病长期抗血小板治疗回顾性研究发现，因出血需要住院患者年发生率为2.14%，其中消化道出血占比高达77%。
研究表明，与12个月双联抗血小板治疗比，30个月的长疗程双联抗血小板治疗GUSTO分级中/重度出血发生率由1.57%升高至2.57%。
近期，一项来自西班牙急性冠脉综合征（ACS）患者长期预后研究显示，BARC 3b型出血患者死亡风险与心肌梗死相当，3c型出血死亡风险超过心肌梗死。
这些研究说明，即便是低强度长期抗血小板治疗也有一定的严重出血发生率；双联抗血小板，尤其合用华法林，发生消化道大出血风险急剧增加；延长双联抗血小板疗程显著增加出血风险，严重出血对患者预后影响甚至超过心肌梗死。
2.抗血小板药物致消化道损伤的影响因素抗血小板药物致消化道损伤受以下因素影响：（1）发生时间：多发生于12个月内，3个月达高峰；（2）与剂量相关：阿司匹林消化道出血风险随剂量增加；（3）剂量相关：阿司匹林肠溶片较平片降低消化道损伤；（4）年龄相关：年龄越大，消化道损伤风险越大；（5）与HP感染相关：HP感染加重阿司匹林的消化道损伤；（6）联合用药：联合使用抗凝药可使上消化道出血风险增加2~7倍。
阿司匹林主要是通过抑制胃黏膜环氧合酶从而导致胃肠道血流及黏膜屏障功能减弱，也可直接破坏胃黏膜的疏水保护屏障。
氯吡格雷可抑制血小板衍生生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成及影响溃疡愈合，加重已存在的胃肠道黏膜损伤。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版
编写原则与流程
01
本共识遵循科学性、实用性和规范性原则，结合国内外最新研究进展和临床实 践经验进行撰写。
02
共识编写组由来自心内科、消化科、急诊科等多个领域的专家组成，通过文献 检索、临床调研、专家讨论等方式，梳理现有研究证据，形成本共识。
03
本共识共分为四部分：抗血小板药物消化道损伤的预防、抗血小板药物消化道 损伤的诊断与评估、消化道损伤患者的治疗措施及临床实践建议。
为规范和指导临床医生合理应用抗血小板药物，降低消化道 损伤风险，提高患者依从性和安全用药意识，本共识着重介 绍了抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗措施。
共识的定位与受众
本共识主要适用于临床医生、药师、护士及相关专业人员 ，为其在实践中提供参考和指导。
对于抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗，本共识提供 了全面、权威、实用的策略和建议，具有一定的参考价值 和实践指导意义。
选择适宜的抗血小板药物
根据患者的具体病情和消化道损伤风险，选择 适宜的抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷 等。
调整抗血小板治疗方案
对于高风险患者，可采用较低剂量的抗血小板 药物或缩短用药时间，或使用其他抗血小板药 物等。
联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂
联合用药可有效预防消化道损伤
在抗血小板药物治疗过程中，可联合使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑 等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁等），以降低消化道损伤的发生风险。
参考文献
参考文献
中国医师协会心血管内科医师分会. (2020). "抗血小板治疗消化道损伤的 预防和治疗中国专家共识." 中国循环 杂志, 35(11): 1056-1067.
THANKS
谢谢您的观看
当抗凝药遇上消化道出血会怎样
当抗凝药遇上消化道出血会怎样发布时间：2021-09-03T07:18:16.080Z 来源：《学习与科普》2021年9期作者：崔亚玲[导读] 而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。
鹤峰县中心医院湖北省恩施州 445800抗凝药是一类常用的抗凝血药物，其能够通过对凝血过程中某些因子的作用，对凝血过程加以阻止。
一般临床上在中风或其它血栓性疾病预防，血栓形成或血管内栓塞疾病的防治中应用。
其中，阿司匹林等抗血小板凝集药物，华法林等香豆素抗凝血剂药物，肝素等非肠道用药抗凝血剂药物等，在临床上都有着较高的使用频率。
消化道指的是从食管到肛门之间的管道，包括了直肠、结肠、盲肠、回肠、空场、十二指肠、胃、食道等部分。
消化道出血是比较常见的症状，其发生原因比较多，例如药物因素、肿瘤因素、血管病变、机械性损伤、消化道本身炎症等。
此外，很多全身性疾病或邻近器官病变累及消化道也会引起消化道出血。
而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。
一、常用的抗凝药物根据不同的作用机制、使用方法，常用抗凝药物可分为集中不提供的类型，例如抗血小板凝集药物、香豆素抗凝血剂、非肠道用药抗凝血剂等。
肝素是最常见的抗凝药之一，在体内和体外的抗凝作用都很明显。
此类药物可通过抗凝血酶Ⅲ发挥作用，能够抑制凝血过程多个环节，起效速度快。
肝素采取静脉给药的途径，使用皮下注射的便捷方法，在需要快速抗凝治疗或口服抗凝血剂前的用药中都比较常用。
如果用量过多而发生出血，可以使用等量鱼精蛋白进行中和。
不过，如果肝素长期应用，容易增加出血风险，引起较大的副作用，如使用过量会造成自发性出血。
发生这种情况后，将肝素停用，同时使用带有阳电荷的鱼精蛋白注射，每1mg鱼精蛋白能够中和100U的肝素。
香豆素类抗凝血药主要有新抗凝、华法林、双香豆素等，此类药物能对维生素K进行拮抗，减少肝脏合成凝血酶因子和因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，进而发挥抗凝作用。
口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识PPT课件
健康教育
利用远程医疗平台，对患者进行健康教育 ，提高患者的自我管理能力。
06 总结与展望
当前存在问题和挑战
药物使用不规范
01
部分患者自行调整剂量或更改用药方式，增加消化道损伤风险
。
监测手段不足
02
缺乏有效、便捷的监测手段来评估消化道损伤程度和抗栓效果
。
多学科协作不够
03
抗栓治疗涉及多个学科，但当前各学科间协作不够紧密，影响
05
并发症处理与多学科协作模式 构建
消化道出血等并发症处理流程
识别与评估 紧急处理 后续治疗
监测与随访
对患者进行全面评估，包括出血的严重程度、可能的出血原因 以及患者的整体状况。
对于严重出血患者，应立即采取止血措施，如使用止血药、内 镜下止血等。
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗 、内镜下治疗或手术治疗等。
用于深静脉血栓形成、肺栓塞等疾病的抗凝治 疗。
房颤患者卒中预防
用于房颤患者减少卒中发生的风险。
潜在消化道损伤风险
01
胃肠道出血
抗栓药物可能导致胃肠道黏膜损伤 ，引发出血。
消化不良症状
部分患者可能出现胃痛、胃胀、恶 心等消化不良症状。
03
02
溃疡形成
长期使用抗栓药物可能增加消化道 溃疡的风险。
药物相互作用
诊断标准与流程
病史采集
详细询问患者用药史、相关症状及既往消化道疾病史。
体格检查
全面评估患者生命体征，注意腹部体征变化。
实验室检查
包括血常规、便常规、凝血功能等相关指标检测。
内镜检查
对于疑似消化道损伤患者，可进行胃镜检查或肠镜检查以明确诊断。
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗[关键词] 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;药物涂层支架;消化道出血;阿司匹林;氯吡格雷;文献综述阿司匹林联合噻吩吡啶类(氯吡格雷、噻氯匹啶)的双重抗血小板治疗是经皮冠状动脉置入支架术后的标准治疗,以预防支架内血栓形成和减少缺血事件。
目前治疗指南建议,置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少4周,而药物涂层支架(drug-eluting stent,DES)术后至少12个月[1]。
随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和DES临床应用的逐渐增多,人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的患者已增加425%[2],与此相关的上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage,UGH)发生率也明显增加。
UGH有较高病死率,尤其是缺血性心脏病和左室功能不全的患者,而抗血小板治疗是预防PCI术后支架内血栓的基础,后者病死率高达80%[3]。
作者对PCI术后双重抗血小板治疗的UGH风险、预防措施和合理治疗策略作一综述。
1 抗血小板治疗的上消化道出血风险1.1 阿司匹林阿司匹林抑制黏膜前列腺素合成,可直接引起黏膜糜烂,出现消化不良症状,甚至出血或穿孔。
阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30 mg以上),服用较高剂量阿司匹林的UGH风险增加4～6倍[4];而前列腺素E2对胃肠道黏膜的保护功能同样呈剂量依赖[4]。
消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori,Hp)治疗后口服阿司匹林,其1年内再出血发生率仍高达15%[5]。
1.2 氯吡格雷氯吡格雷是噻吩吡啶类抗血小板药物,临床中已基本代替噻氯匹啶。
CAPRIE 研究[6]证实,氯吡格雷引起UGH显著低于阿司匹林(0.52% vs 0.72%,P＜0.05)。
随机对照研究表明,急性冠脉综合征(acute coronary syndrone,ACS)患者在阿司匹林基础上加用氯吡格雷,所有的出血事件增加50%[7]。
消化内镜操作期间抗血小板药物的管理策略
术或无内镜下括约肌切开（EST）乳头气 囊扩张术 • 氩离子凝固术（APC）等。
2020/3/2
低风险内镜操作APA的管理
• 服用阿司匹林并未延长胃出血时间；结 肠黏膜出血时间虽有延长，但并无临床 意义。
• 多数文献认为服用阿司匹林并不增加出 血的风险，可以不必停用。
2020/3/2
鬼子的观念
• 即使是低风险的内镜下操作也有出血的 风险。
• Komatsu等认为日本男性服用阿司匹林 （100 mg/d）需要停药3d，而服用噻氯 匹定（300 mg/d）需停药5d，同时服用 这2种药物需要停药7d。凝血和血小板功 能才恢复正常。外科手术前7d停用阿司 匹林，噻氯匹定需要停用10~14 d。
• 另有4项报道130例患者行EUS引导下胰腺囊肿 穿刺术，严重出血发生率达1.5％，其中1例出 现致死性出血。
• 应停用阿司匹林和氯吡格雷。
2020/3/2
ESGE Guideline: Endoscopy and antiplatelet agents. Endoscopy 2011; 43: 445
• 东方的内镜医师：行息肉电切至少需要 停用阿司匹林7 d，术后1-3 d恢复使用较 安全
• 西方的内镜医师：息肉电切无需停用阿 司匹林。
2020/3/2
Gastrointes Endosc, 2008,67:1076
大陆研究现状
• 2009 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗 中国专家共识
• 2009 中国医师协会心血管内科医师分会和循 证医学专业委员会，急性冠脉综合征非血运重 建患者抗血小板治疗中国专家共识
术前5 d停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24 h （次日晨）并保证止血充分后重新用药。对于 心脏事件危险较高的患者，拟行非心脏外科手 术，建议不停用阿司匹林，氯吡格雷至少停用 5 d。但是对于置入裸金属支架术后6周内或置 入药物涂层支架（DES）后12个月内的患者， 如需行外科手术，建议围术期继续阿司匹林和 氯吡格雷，最好能推迟手术。
重视抗血小板药物消化道并发症的防治
重视抗血小板药物消化道并发症的防治——中国专家共识讨论会报道大量循证医学证据显示，抗血小板治疗对于血栓栓塞性疾病的一级预防和二级预防有益，阿司匹林（75~325 mg）已广泛用于冠心病、脑血管病和外周动脉病患者。
尤其对于急性冠脉综合征（ACS）和置入药物洗脱支架（DES）的患者，更强调双重抗血小板治疗的重要性。
但是，抗血小板药物是一把“双刃剑”。
阿司匹林通过抑制前列腺素的生成发挥作用，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面则损伤胃肠道黏膜，导致溃疡形成和出血。
其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重胃肠道出血。
临床医生掌握长期抗血小板治疗的益处和风险至关重要。
为此，中国医师学会心血管内科医师分会、中华医学会消化病学分会和《中华内科杂志》共同组织制订一项专家共识，关注心血管疾病治疗中抗血小板药物消化道并发症的预防和治疗，希望以此更好地敦促心血管内科医生在处方抗血小板药物的同时，兼顾预防胃肠道副作用，并与消化科医生协作，减少胃肠道并发症，使小剂量阿司匹林为心血管疾病患者带来更大益处。
2009年3月4日，来自心血管内科和消化内科领域的20余位专家共聚一堂，在胡大一、林三仁教授的主持下，与会专家肯定了小剂量阿司匹林预防和治疗血栓栓塞性疾病的基石作用，并就如何预防和治疗消化道并发症进行了深入、全面地讨论，包括制订完善的评估、预防和治疗方案，使心血管医生在临床工作中更好地控制血栓事件的同时，降低消化道出血风险。
平衡获益与风险，更好地使用抗栓“利刃”胡大一教授提出，小剂量阿司匹林用于心脑血管事件一级预防和二级预防的益处肯定。
面对我国约2亿心脑血管事件高危人群，阿司匹林的使用日益普及，同时，为预防置入DES后支架内血栓形成，联合使用阿司匹林和氯吡格雷的情况也越来越多。
在接受抗血小板药物治疗患者群不断扩大的背景下，抗血小板药物的消化道并发症问题也引起了广泛关注。
众所周知，血栓栓塞性事件可以导致死亡，消化道出血也同样可以导致死亡。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
1. 停用抗血小板药物：
仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物 而给予抑酸药
氯吡格雷须经CYP2C19代谢为活性产物
氯吡格雷为一前体药物，须经CYP2C19代谢成为有活性的产物才能抑制血小板的聚集
氯吡格雷
肠道
酯酶
吸收
85%
CYP3A4 CYP3A5 CYP2C19 CYP2C9 CYP2B6
15%
P-糖蛋白 (ABCB1)
多步转换
活性巯基代谢物
无活性的 羧酸代谢物
P2Y12 受体
危险，氯吡格雷可加重消化道损伤，阿司匹林 与氯吡格雷联合应用时危险性更高
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
2. 关于替代治疗： 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格 雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治 疗
Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.2005;22 中国经皮冠状动脉介入治疗登记调查研究协作组. 中华心脑血管病杂志,2006，34 抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识，中华内科杂志，2013；3：
抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治 即使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤
PPI可能通过竞争性抑制减少氯吡格雷活性代谢产物
氯吡格雷
细胞色素P450 (CYP 2Байду номын сангаас19)
PPI 奥美拉唑
兰索拉唑 埃索美拉唑
Lettino M. Eur J Intern Med. 2010 Dec;21(6)484-9.
氯吡格雷活性代谢产物降低 降低血小板聚集抑制率
心血管事件发生率可能上升
（一）阿司匹林 1、局部作用：对消化道粘膜的直接刺激作用
白三烯等细胞毒性物质释放增多 2、全身作用：前列腺素（PG）生成减少
（二） ADP受体拮抗剂
抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的 血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生
成和影响溃疡愈合 。
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
•选择中高危患者给予阿司匹林 •不建议使用阿司匹林作为一级 预防用药：既无心血管病，也 无肾功能不全或心血管病高危 因素的高血压患者；不伴动脉 粥样硬化性疾病的糖尿病患者。
(一) 临床表现
1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、 腹泻、呕血、黑便等。
2．常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁 生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠 狭窄等。
临床特点包括：用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡 较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。
(二)抗血小板药物与消化道损伤
抗血小板治疗现状
美国
✓ 服用阿司匹林的患者约为5000万 ✓ 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后接受双重抗血小板治疗的患
者为120万 ✓ 60岁以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占60%
中国：因PCI接受双重抗血小板治疗的患者
✓ 2005年登记数量为10万 ✓ 2008年为16万 ✓ 2011年为30万
发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出 血情况稳定。
阿司匹林导致的消化道出血经治疗后，至少观察 24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板 治疗，但需与PPI联合用药。
✓ ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内，尽量避免 完全停用抗血小板药物
✓ 联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减 少药物种类和剂量。当严重消化道出血威胁生命时，需要停用所 有相关药物3～5 d，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或 氯吡格雷
1．发生时间：服药后12个月内为多发阶段，3个月达高峰。 2．与剂量的关系：消化道损伤风险随剂量加大而明显增加。 3．与剂型的关系：阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的
直接损伤作用小。 4．与年龄的关系：年龄越大，危险越大。 5．与Hp感染的关系：Hp感染可加重消化道损伤。 6．联合用药：上消化道出血的风险增加。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗 ppt课件(9)
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
药理学上，不同PPI与氯吡格雷的相互作用存 在差异，其中奥美拉唑的抑制血小板的作用最 强，泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低
氯吡格雷联合PPI可显著减少消化道不良反应， 临床研究并未发现心血管病事件上的显著差异， 但实验室研究表明某些PPI可影响氯吡格雷的 抗血小板作用
在抗血小板药物治疗的同时如需联合PPI，应 尽量避免使用奥关拉唑或埃索美拉唑